中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師-專業(yè)知識(shí)、專業(yè)實(shí)踐能力-肺系疾病

PAGEPAGE1頁(yè)第一單元肺系疾病第一單元肺系疾病專業(yè)知識(shí)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)特點(diǎn)單獨(dú)一科，分值較多中西并重，中醫(yī)為主專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)特點(diǎn)模擬臨床環(huán)境，考察考生在臨床工作應(yīng)具備的知識(shí)、技能、思維方式和應(yīng)用能力的考核。第一單元肺系疾病細(xì)目一感冒惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。要點(diǎn)一概述在一個(gè)時(shí)期內(nèi)廣泛流行、病情類似者，稱為時(shí)行感冒。漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇論述太陽病時(shí)，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治表實(shí)證，提示感冒風(fēng)寒有輕重的不同，為感冒的辨證治療奠定了基礎(chǔ)。感冒病名出自北宋《仁齋直指方·諸風(fēng)》篇。元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出：“傷風(fēng)屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之?！泵鞔_本病病位在肺，治療應(yīng)分辛溫、辛涼兩大法則。林佩琴在《類證治裁·傷風(fēng)》中明確提出了“時(shí)行感冒”之名。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·傷風(fēng)難治論》說：“凡人偶感風(fēng)寒，頭痛發(fā)熱，咳嗽涕出，俗謂之傷風(fēng)……乃時(shí)行之雜感也?！敝赋龈忻澳藢儆|冒時(shí)氣所致。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）感冒的病因六淫之邪時(shí)行疫毒（二）感冒的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化感冒是因六淫、時(shí)行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而為病?！び旰疅岵坏锰摚安荒塥?dú)傷人”。外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。風(fēng)性輕揚(yáng)，為病多犯上焦。故《素問·太陰陽明論》篇說：“傷于風(fēng)者，上先受之?！币c(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）感冒的診斷要點(diǎn)臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒，PAGEPAGE34頁(yè)或有發(fā)熱等。若風(fēng)邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。時(shí)行感冒多呈流行性，在同一時(shí)期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3～7冬、春兩季為多。（二）類證鑒別感冒與風(fēng)溫鑒別退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。普通感冒與時(shí)行感冒鑒別若感冒1急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。要點(diǎn)四辨證論治（一）感冒的辨證要點(diǎn)肺衛(wèi)屬表、屬實(shí)冒的特殊性。（二）感冒的治療原則感冒的病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，從表而解，遵《素問·。風(fēng)寒證治以辛溫發(fā)汗；風(fēng)熱證治以辛涼清解；暑濕雜感者，當(dāng)清散藥中酌加補(bǔ)正之品。（三）感冒的分證論治風(fēng)寒束表證薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表。代表方：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。羌活勝濕湯加減等加減。風(fēng)熱犯表證流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、黑ft梔、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加減：若氣分熱盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴多飲，尿黃，加生石膏、鴨跖草清肺泄熱；熱毒壅阻咽喉腫痛，咳嗽氣粗，配大青葉、蒲公英、草河車等清熱解毒；若風(fēng)寒外束，入里化熱，熱為寒遏，惡寒麻杏石甘湯加減，生石膏合麻黃內(nèi)清肺熱，外散表寒。暑濕傷表證渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。加減：若暑熱偏盛，可加黃連、ft藿香、佩蘭等芳化宣表；里濕偏盛，口中黏膩，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，便溏，加蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、陳皮和中化濕；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清熱利濕。氣虛感冒反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。常用藥：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。再造散加減，藥用黨參、黃芪、桂枝、附子、炙甘草、細(xì)辛、防風(fēng)、羌活等。陰虛感冒脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯化裁。常用藥：玉竹、白薇、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗等。脈細(xì)，加地黃、當(dāng)歸，滋陰養(yǎng)血。感冒的病位在（）A.心BC.肝『正確答案』B『答案解析』感冒病位在肺衛(wèi)。感冒的基本病機(jī)是（A.邪犯于肺，肺氣上逆B.衛(wèi)表不和，肺失宣肅C.風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表失和D.風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁E.暑濕遏表，衛(wèi)表不和『正確答案』B『答案解析』感冒是因六淫、時(shí)行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而為病。下列各項(xiàng)，對(duì)于鑒別普通感冒與時(shí)行感冒無意義的是（）病情輕重C.有無傳變D.病程長(zhǎng)短及預(yù)后E.有無發(fā)熱『正確答案』E『答案解析』普通感冒與時(shí)行感冒鑒別：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時(shí)發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜?。時(shí)行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。普通感冒與時(shí)行感冒均可發(fā)熱，所以有無發(fā)熱對(duì)鑒別無意義。答案選R。治療虛體感冒之氣虛感冒證，首選的方劑是（）A.蔥豉桔梗湯B.加減葳蕤湯C.荊防達(dá)表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案』E『答案解析』氣虛感冒惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咽隱痛，咳嗽，痰稀白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。王某，男，45歲。發(fā)熱1天，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹便溏，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是（）銀翹散CDE.參蘇飲『正確答案』D『答案解析』暑濕傷表證身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。細(xì)目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。要點(diǎn)一概述咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對(duì)咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。如《素問·宣明五氣》篇說：“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽的病位在肺。明·張介賓執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊證。何為二證?一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟?dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳?！敝链耍人缘谋孀C分類漸趨成熟，切合臨床實(shí)用。清·對(duì)新久咳嗽治療中常見的問題，提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。證論治。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪于肺。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。外感六淫內(nèi)邪干肺（二）咳嗽的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津?yàn)樘?。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）咳嗽的診斷要點(diǎn)外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，多伴其他兼證。（二）類證鑒別咳嗽特點(diǎn)的鑒別包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥引起；若咳聲嘶啞，病勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒?？忍堤攸c(diǎn)的鑒別痰濕，味咸者屬腎虛。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷急性支氣管炎癥狀：先有上呼吸道感染癥狀，繼之咳嗽，隨著咳嗽癥狀加劇，痰量逐漸增多，有時(shí)痰中帶血，咳嗽和咳痰可延續(xù)2～33～5少或消失。性粒細(xì)胞增多；痰液檢查涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；胸部X線多數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增粗，少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)。慢性支氣管炎咳痰外，尚伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。；起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)出現(xiàn)，夏天自然緩解，病久可終年發(fā)病?？人缘奶卣饕话闶前滋斐潭容^輕，早晨較重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。排痰常以清晨較多，痰液一般呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶爾可以1“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇。臨床緩解期癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰?？梢詼p少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發(fā)作時(shí)，有廣泛濕啰音和哮鳴音，哮鳴音持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不易完全消失。亦可無明顯異常。②血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞比值增高常見于慢支急性發(fā)作期和并發(fā)肺部細(xì)菌感染時(shí)；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見于喘息型患者。③痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可以找到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。涂片中并可見大量中性粒細(xì)胞、破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞較多。（二）鑒別診斷急性支氣管炎與流行性感冒病史，須根據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查結(jié)果確診。慢性支氣管炎與肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核患者常有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀如低熱、乏力、盜汗、咯血等，胸部X線、CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性。老年肺結(jié)核的中毒癥狀不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋，應(yīng)特別注意鑒別。喘息型慢性支氣管炎與支氣管哮喘音可持續(xù)存在。慢性支氣管炎與支氣管擴(kuò)張部一側(cè)可聽到部位固定的濕啰音，并可見杵狀指（趾）胸部X線檢查常見肺紋理粗亂，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。胸部CT慢性支氣管炎與肺癌40X（CAENSE、Cyfua211）。痰脫落細(xì)胞、胸部CT、纖維支氣管鏡、肺穿刺等檢查一般可以明確診斷。要點(diǎn)五辨證論治（一）咳嗽的辨證要點(diǎn)辨外感內(nèi)傷常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見癥。辨證候虛實(shí)般均屬邪實(shí)痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實(shí)。應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急。（二）咳嗽的治療原則的主次酌情兼顧。同時(shí)除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。。誤用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護(hù)正氣，即使虛實(shí)夾雜，亦當(dāng)標(biāo)本兼顧。（三）咳嗽的分證論治外感咳嗽風(fēng)寒襲肺證汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。風(fēng)熱犯肺證頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。風(fēng)燥傷肺證初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。另有涼燥證。藥用蘇葉、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證滑。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、紫菀、款冬花等。痰熱郁肺證咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩、ft梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜萎、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。肝火犯肺證咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肺瀉肝，順氣降火。常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、ft梔、丹皮、青黛、海蛤殼、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。肺陰虧耗證日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要點(diǎn)六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）急性支氣管炎對(duì)癥治療鎮(zhèn)咳的患者，痰稠不易咳出時(shí)可用復(fù)方甘草合劑。祛痰：常用祛痰藥有復(fù)方氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。解痙：伴有胸悶、喘息等支氣管痙攣者可選用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氯苯那敏等藥物?？咕幬镏委熞话氵x用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或肌肉注射，病情嚴(yán)重者可靜脈滴注。（二）慢性支氣管炎治療。臨床緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療抗感染養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。常用的抗生素有氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等，嚴(yán)重患者須聯(lián)合用藥或靜脈用藥。（沐舒坦，或乙酰半胱氨酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）響痰液排出，抑制呼吸中樞，加重呼吸道阻塞，使病情加重。方氯喘片等口服。如解痙平喘劑使用后效果不明顯，氣道仍有持續(xù)阻塞，必要時(shí)可少量試用糖皮質(zhì)激素。霧化療法可選用抗生素、祛痰藥及解痙平喘藥進(jìn)行霧化吸入治療，常用吸入型支氣管擴(kuò)張劑如特布他林、沙丁胺醇或異丙托溴銨等氣霧劑。緩解期的治療免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）發(fā)感染、減少發(fā)作有一定的效果。下列各項(xiàng)，不屬咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰濕痰熱C.肝郁化火D.稟賦不足E.肺陰虧虛『正確答案』D失調(diào)，內(nèi)邪于肺。下列各項(xiàng)，屬內(nèi)傷咳嗽主要病因的（）A.內(nèi)風(fēng)B.濕、熱C.痰、火D.瘀血E.氣滯『正確答案』C互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津?yàn)樘??？人缘幕静C(jī)是（A.風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣B.風(fēng)熱犯肺，肺失清肅C.痰熱壅肺，肺失肅降D.肝郁化火，上逆侮肺E.邪犯于肺，肺氣上逆『正確答案』E『答案解析』咳嗽主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。下列關(guān)于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的鑒別點(diǎn)中，無意義是（）A.病程的長(zhǎng)短B.起病的緩急C.咳痰的多少D.是否兼有臟腑受損的兼癥E.是否兼有表證『正確答案』C『答案解析』辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見癥。治療咳嗽之風(fēng)寒襲肺證，應(yīng)首選的方劑是（）桑菊飲C.桑杏湯D.荊防達(dá)表湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B『答案解析』風(fēng)寒襲肺證的代表方：三拗湯合止嗽散加減。3少津，苔薄黃，脈浮數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是（）A.桑菊飲B.桑杏湯C.杏蘇散D.清金化痰湯E.沙參麥冬湯『正確答案』B白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方：桑杏湯加減。細(xì)目三哮病哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。要點(diǎn)一概述漢·張仲景《金匱要略·湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。元·”的治療原則。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進(jìn)一步對(duì)哮喘”，而簡(jiǎn)名“哮證”、“哮病”。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）哮病的病因外邪侵襲飲食不當(dāng)體虛病后（二）哮病的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化壅氣道，肺氣宣降功能失常。病理因素以痰為主每多錯(cuò)雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）哮病的診斷要點(diǎn)難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史或過敏史。常由氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等誘發(fā)。（二）類證鑒別哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是學(xué)正傳·哮喘》指出：“哮以聲響言，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”?！杜R證指南醫(yī)案·肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月”。分別從癥狀特點(diǎn)及有無復(fù)發(fā)說明兩者的不同。哮病與支飲度咳嗽或不咳有明顯的差別。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷支氣管哮喘需要應(yīng)用平喘藥物治療。臨床緩解期：哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達(dá)4周以上。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)稱為危重哮喘，救治不及時(shí)?？晌＜吧０Y狀關(guān)，大多數(shù)有季節(jié)性，且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)），反可減弱或消失，此時(shí)病情危急，經(jīng)一般治療不能緩解，可導(dǎo)致呼吸衰竭。體征主，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查：血常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。痰液檢查：痰液涂片鏡檢可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，細(xì)菌檢查有助于病原菌的診斷。：哮喘發(fā)作期呼吸功能明顯受到影響，其中以第一秒用力呼氣率FEV1）和峰流速率呼吸功能基本正常的患者，吸入組胺、乙酰甲膽堿或過敏原后FEV1%或PEF%下降>20%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性則是指通氣功能低于正常的病人，吸入支氣管舒張劑后FEV1%或PEF%測(cè)定值增加≥12%。胸部X吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。并發(fā)肺不張、氣胸或縱隔氣腫時(shí)有相應(yīng)的XPaCO2下降而PaCO2正?？赡苁侵卸认l(fā)作，重度哮喘發(fā)作者PaO2明顯下降而PaCO2超過正常，并可能出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）性酸中毒。（二）鑒別診斷支氣管哮喘與心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，與支氣管哮喘癥狀相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史和體征，常咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺不僅可聞及哮鳴音，尚可聞及廣泛的水泡音。X待癥狀緩解后再做進(jìn)一步的檢查。注意，此時(shí)忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險(xiǎn)。支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎型慢性支氣管炎”。支氣管哮喘與支氣管肺癌XCT、MRI支氣管哮喘與嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥性肺泡炎和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等。患者臨床癥狀較輕，哮喘伴有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)職業(yè)粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。要點(diǎn)五辨證論治（一）哮病的辨證要點(diǎn)程新久及全身癥狀辨別其主次。（二）哮病的治療原則當(dāng)宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，以“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為基本原則。發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。《景岳全書·危者。”堪為哮病辨治的要領(lǐng)，臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則。（三）哮病的分證論治發(fā)作期冷哮證口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。熱哮證口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。寒包熱哮證惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。風(fēng)痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽魈?，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。虛哮證痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。喘脫危證不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。代表方：回陽急救湯合生脈飲加減。常用藥：人參、附子、甘草、ft萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧等。緩解期肺脾氣虛證質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。代表方：六君子湯加減。本方補(bǔ)脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實(shí)等癥。常用藥：黨參、白術(shù)、ft藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。肺腎兩虛證熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎。于肺腎氣陰兩傷，后者以補(bǔ)腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。常用藥：熟地、ft萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。要點(diǎn)六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療支氣管哮喘消除病因應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素?？刂萍毙园l(fā)作一般可單用或聯(lián)用下列藥物。β2用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制哮喘急性發(fā)作。0.5mg/kg，注射速度過快，可能造成嚴(yán)重的心律失常，甚至死亡。抗膽堿能藥物：通過抑制氣道平滑肌表面M3654-2有吸煙史的老年患者，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。注意青光眼、前列腺肥大患者和妊?婦女慎用。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抑制氣道炎癥、抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作常用吸入型糖皮質(zhì)激素有丙酸氟替卡松、布地奈德吸入劑等。重癥患者可用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注。其他藥物：有白三烯受體拮抗劑孟魯司特，抗過敏藥氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘酸鈉等。危重哮喘發(fā)作，經(jīng)藥物治療仍不能緩解，應(yīng)予氣管插管、機(jī)械通氣以挽救生命。緩解期治療加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；注射哮喘菌苗和脫敏療法?？墒褂梦胄┝刻瞧べ|(zhì)激素等藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)。哮病的治療原則是（）扶正治本為主C.攻邪治標(biāo)為主D.宣肺降逆為主E.祛痰利氣為主『正確答案』B為基本原則。下列關(guān)于哮病預(yù)防調(diào)護(hù)各項(xiàng)敘述中，錯(cuò)誤的是（）AB.適當(dāng)鍛煉，提高抗病能力C.飲食清淡，忌肥甘油膩辛辣，避免海膻發(fā)物DE.避免煙塵異味，勞逸適當(dāng)『正確答案』D態(tài)為準(zhǔn)。治療哮病發(fā)作期冷哮證，應(yīng)首選的方劑是（）A.定喘湯或越婢加半夏湯B.小青龍加石膏湯DE.平喘固本湯『正確答案』D『答案解析』發(fā)作期冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。細(xì)目四喘證不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。要點(diǎn)一概述喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·喘息鼻張?！薄鹅`樞·現(xiàn)。明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發(fā)生以呼吸困難為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證施治。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）喘證的病因外邪侵襲飲食不當(dāng)情志所傷勞欲久?。ǘ┐C的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化喘證的發(fā)病主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。實(shí)喘在肺虛喘責(zé)之肺、腎兩臟證候。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）喘證的診斷要點(diǎn)以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（二）類證鑒別喘證與氣短兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補(bǔ)·夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦喘未必兼哮，而哮必兼喘。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷慢性阻塞性肺病癥狀原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的喘息、呼吸困難。初起僅在勞動(dòng)、上樓或登ft加重，胸悶、氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和（或）衰竭的癥狀。體征呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣。實(shí)驗(yàn)室及其他檢査（1）X線檢查：胸片顯示胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺野血管紋理減少。胸部檢査：胸部CT程度。/FVC<70%，而FEV%預(yù)計(jì)值<80%，可明確診斷為COPD。1 1同時(shí)根據(jù)FEV%預(yù)計(jì)值下降的幅度還可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：1Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV/FVC<70%，而預(yù)計(jì)值FEV%≥80%。1 1Ⅱ級(jí)（中度FEV1Ⅲ級(jí)（重度FEV1

Ⅳ級(jí)（極重度FEV1

%預(yù)計(jì)值，或50%>FEV1

%預(yù)計(jì)值伴慢性呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙诳梢娸p度至中度的低氧血癥，晚期可同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。（二）鑒別診斷慢性阻塞性肺病與喘息型支氣管炎塞性肺病。慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過敏史，發(fā)病的季節(jié)性強(qiáng)，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨是慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的肺小氣道不可逆阻塞，咳嗽氣喘持續(xù)，以在平地活動(dòng)時(shí)感到氣喘為特點(diǎn)，肺功能檢查支氣管可逆試驗(yàn)陰性。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作患者可以導(dǎo)致肺小氣道不可逆阻塞，并發(fā)慢性阻塞性肺病。要點(diǎn)五辨證論治（一）喘證的辨證要點(diǎn)喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色（白光）有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。（二）喘證的治療原則，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。（三）喘證的分證論治實(shí)喘風(fēng)寒壅肺證渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。加減：如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。表寒肺熱證口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。痰熱郁肺證咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龍等。痰濁阻肺證白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。肺氣郁痹證痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。虛喘肺氣虛耗證咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。氣升陷。腎虛不納證而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、ft萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。龜板膠、當(dāng)歸、五味子、訶子等。正虛喘脫證面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹、蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、ft萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。要點(diǎn)六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療慢性阻塞性肺病一般治療戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。抗生素感染革蘭陽性菌占50%以上，而醫(yī)院內(nèi)感染革蘭陰性菌占60%～80%。常用頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗菌藥物。支氣管擴(kuò)張劑受體激動(dòng)劑常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適性發(fā)作時(shí)可以緩慢靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。祛痰藥囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時(shí)可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg1～2氧療糾正缺氧可以提高肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長(zhǎng)期家庭氧療?？祻?fù)治療提高生活質(zhì)量。實(shí)喘的病位在（）心肺肝脾腎『正確答案』B下列各項(xiàng)，不屬實(shí)喘主癥的是（）A.呼吸深長(zhǎng)B.吸入為快C.氣粗聲高D.痰鳴咳嗽E.脈數(shù)有力『正確答案』B脈數(shù)有力，病勢(shì)多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。治療實(shí)喘風(fēng)寒壅肺證，首選的方劑是（）A.麻杏石甘湯B.荊防達(dá)表湯C.麻黃湯合華蓋散D.桑白皮湯E.麻黃連翹赤小豆湯『正確答案』C『答案解析』實(shí)喘風(fēng)寒壅肺證口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。歲。2苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是（）A.麻黃湯BCD.桑白皮湯E『正確答案』C『答案解析』實(shí)喘表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。細(xì)目五肺癰膿血相兼為主要特征。要點(diǎn)一概述肺癰病名首見于漢·《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載，認(rèn)為其發(fā)病原因是“風(fēng)中于衛(wèi)，呼的預(yù)后判斷和強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。唐·孫思邈《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方；清·張璐《張氏醫(yī)通·肺癰》強(qiáng)調(diào)“肺癰危證乘初起時(shí)，極力攻之，庶可救療”；清·沈金鰲《雜病源流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則；清·喻昌《醫(yī)門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要義。明·陳實(shí)功《外科正宗》根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排著重加強(qiáng)清熱解毒消癰之力，提高了臨床療效。肺結(jié)核空洞等伴化膿感染、肺壞疽及而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本節(jié)辨證施治。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）肺癰的病因感受風(fēng)熱痰熱素盛（二）肺癰的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化象。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸胸痛，坐臥不安，飲食少進(jìn)，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）肺癰的診斷要點(diǎn)臨表表現(xiàn)身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咳吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。驗(yàn)痰法肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。如《醫(yī)學(xué)入門·“肺癰……咳唾膿血腥臭，置之水中即沉”?！夺t(yī)燈續(xù)焰·痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰?！彬?yàn)口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥?！秹凼辣Ｔざ怪畾馕?，是肺癰也?！薄稄埵厢t(yī)通·味，便是真候?！斌w征可見舌下生細(xì)粒，《外科全生集·定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑?！边w延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。（二）類證鑒別肺癰與風(fēng)溫的鑒別及時(shí)治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。肺癰與肺痿的鑒別病程長(zhǎng)而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消痩，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。兩者一實(shí)一虛，顯然有別。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷肺膿腫，體溫可達(dá)39℃～40痰。炎癥波及壁層胸膜者可引起胸痛，于深呼吸時(shí)胸痛加重?？瘸龃罅磕摮籼导皦乃澜M織，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺膿腫有20%～30%破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)膿氣胸，可伴有突發(fā)性胸痛、氣急等表現(xiàn)。展，出現(xiàn)實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音。膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音。病變累及胸膜時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或出現(xiàn)胸腔積液體征。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)增多，可達(dá)90%以上，核左移明顯，常有中毒顆粒。細(xì)菌學(xué)檢查：肺膿腫典型患者咳出的痰呈膿性黃綠色，可夾血，留置分層上層為泡沫、中層為混濁液、下層為膿性物）。痰液的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原體的確定和有效抗生素的選擇。3）X咳出后，空氣進(jìn)入膿腔，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其周圍有濃密炎癥浸潤(rùn)，可于開始見到多個(gè)小透亮區(qū)的炎癥浸潤(rùn)，而后再融合成一較大空洞，膿腔四壁光整或略有不規(guī)則。肺膿腫消散期，最后殘留少許CT支氣管擴(kuò)張癥合并感染癥狀：咳嗽，咯大量膿痰，典型的痰液靜置數(shù)小時(shí)后可分為三層：上層為泡沫，中層為黏液，下50%～70消痩等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促與紫紺。體征：繼發(fā)感染時(shí)可聽到固定而持久的局限性濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分患者伴有杵狀指（趾）。支氣管柱狀擴(kuò)張X線的典型表現(xiàn)是軌道征；囊狀支氣管擴(kuò)張X線片典型的改變?yōu)榫戆l(fā)陰影，表現(xiàn)為粗亂的肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)有液平面。胸部CT對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷具有特異性。痰涂片檢查及藥物敏感試驗(yàn)可以確定敏感細(xì)菌，有助于有效藥物的選擇。大葉性肺炎紺。咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天后，可咳出膿性或黏液血性痰或鐵銹色痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。體征：早期可無體征，病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)可減弱，觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。少數(shù)24鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞多在80毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。24～48養(yǎng)。3）X線檢查：早期僅見肺紋理增粗、增深。肺實(shí)變期呈大葉、肺段分布的密度均勻增高陰影，并在實(shí)的、大小不等的片狀陰影。老年患者病灶消散較慢，亦可能為機(jī)化性肺炎。（二）鑒別肺膿腫與細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)與X線胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳鐵銹色痰，而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段實(shí)變，或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，其間無空洞形成，痰和血的細(xì)菌培養(yǎng)可做出鑒別。經(jīng)抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇、并咳大量膿痰時(shí)，應(yīng)考慮為肺膿腫。腫膿腫與支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管，引起遠(yuǎn)端肺組織化膿性感染，其形成膿腫和支氣管阻塞的過程相對(duì)較長(zhǎng)，故患者病程多較長(zhǎng)，痰量較少，毒性癥狀多不明顯。阻塞性感染由于支氣管阻塞引流不暢，發(fā)熱和感染不易控制，因此，對(duì)40肺炎的可能，可查痰找癌細(xì)胞、纖維支氣管鏡、肺等檢查，以明確診斷。肺膿腫與空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染病程較長(zhǎng)，常伴有咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或反復(fù)咯血等X壁較厚，一般無液平面，周圍可見結(jié)核浸潤(rùn)病灶，或呈斑點(diǎn)狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀或肺內(nèi)有其他部位的結(jié)核播散灶，痰結(jié)核菌可陽性。肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X線檢查可見局部濃密炎性浸潤(rùn)陰影，中間有氣液平面的空洞。支氣管擴(kuò)張癥與肺膿腫肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸部X中間有氣液平面的空洞。支氣管擴(kuò)張癥多反復(fù)、持久性咳嗽、咯大量膿痰、反復(fù)咯血，肺部同一部位反復(fù)感染等病史，胸部聞及固定而持久的局限性濕啰音及杵狀指（趾）等體征，以及兒童時(shí)期有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般臨床可做出初步診斷?？蛇M(jìn)一步通過胸部X線、支氣管造影和胸部CT要點(diǎn)五辨證論治（一）肺癰的辨證要點(diǎn)有余毒不凈。（二）肺癰的治療原則，膿未成者應(yīng)著重清肺消癰，膿已成者需化瘀消癰；潰膿期，應(yīng)排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，如久病邪戀正虛者，當(dāng)扶正祛邪。（三）肺癰的分證論治初期或薄白，脈浮數(shù)而滑。治法：清肺解表。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。成癰期自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根等。潰膿期煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根等。恢復(fù)期身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)，或見胸脅隱舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力?；蛞娍人裕┩履撗等站貌粌簦蛱狄阂欢惹逑《鴱?fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)肺。代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。要點(diǎn)六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）肺膿腫抗菌治療素、林可霉素、喹諾酮類、甲硝唑類等藥物。抗生素療程為8～12周，直到X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。引流排膿位引流，使膿腫處于最高位置，輕拍患部，每日2～310～15化痰藥常用的祛痰藥可以口服溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，還可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1～2次。外科治療少數(shù)肺膿腫患者內(nèi)科治療效果不佳，炎癥不能控制，可考慮外科治療，如3個(gè)月抗感染治療膿腔不縮小或反復(fù)發(fā)作、大咳血危及生命等。（二）支氣管擴(kuò)張癥合并感染控制感染素、林可霉素、喹諾酮類藥物等。排痰引流保持支氣管通暢常采用：①體位引流：采用拍背振蕩、頭低胸高的方法咳嗽排痰。②使用祛痰藥物：常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時(shí)可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液，每日1～2靜脈點(diǎn)滴氨茶堿，必要時(shí)可用支氣管舒張劑受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨）霧化吸入?？妊奶幚砩倭靠妊騼H有痰中帶血，云南白藥0.5g，每日3次。中等量或大量咳血應(yīng)采取以下措施：側(cè)臥位，胸部放置冰袋，垂體后葉素或氨甲環(huán)酸等靜脈給藥止血。（三）大葉性肺炎抗菌藥物治療株感染者?？咕幬锟陕?lián)合應(yīng)用，療程通常為7～143天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。對(duì)癥支持療法熱量和維生素的攝入。肺癰的特征性臨床表現(xiàn)中，錯(cuò)誤的是（）A.咳嗽B.胸痛C.發(fā)熱D.咳吐腥臭膿痰E.咯鐵銹色痰『正確答案』E腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征。治療肺癰成癰期，應(yīng)首選的方劑是（）銀翹散CDE『正確答案』B『答案解析』肺癰成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。歲。10轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。其診斷是（）A.肺癰初期BCDE.咳嗽痰熱蘊(yùn)肺證『正確答案』C『答案解析』肺癰成癰期身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺化瘀消癰。代表方：《千金》葦莖湯合如金解毒散加減。黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是（）銀翹散C.加味桔梗湯D.桔梗杏仁煎E.如金解毒散『正確答案』C『答案解析』辯證為肺癰潰膿期咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。細(xì)目六肺癆輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。要點(diǎn)一概述元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。元·葛可久《十藥神書》收載十方，為治療肺癆我國(guó)現(xiàn)存的第一部專著。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）肺癆的病因感染“癆蟲”正氣虛弱（二）肺癆的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽。從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，主要在肺。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）肺癆的診斷要點(diǎn)。以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。初期病人僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消痩。（二）類證鑒別肺癆與虛勞《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆（癆瘵）病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。肺癆與肺痿癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫(yī)鏡·同，及其成勞則一也?！薄锻馀_(tái)秘要·咳血、潮熱、盜汗為特征。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷肺結(jié)核血、胸痛、呼吸困難、婦女月經(jīng)失調(diào)等為主。由于病情及體征表現(xiàn)多樣，以下以四類肺結(jié)核分述：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是指初次感染而發(fā)病的肺結(jié)核，肺部的原發(fā)病灶多發(fā)生于通氣良好的肺部如上葉底部、下X淋巴管增粗和肺門淋巴結(jié)腫大。血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核為干酪病灶液化潰入肺血管內(nèi)后，結(jié)核菌肺內(nèi)廣泛播散所致，多為原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎；早期病灶在X線下不明顯，常致誤診，通常在起病3～4周后，胸片顯示雙肺滿布邊緣整齊、大小在1～3mm核X線顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，病灶可形成干酪樣壞死、液化，可演變?yōu)榭斩春椭夤懿ドⅲ瑫r(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病X。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過敏反應(yīng)所致，臨床上分為干性及滲出性兩種。干性胸膜炎病變側(cè)胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛；聽診時(shí)有胸膜摩擦音X檢查無明顯異常。滲出性胸膜炎胸膜內(nèi)有不同程度的滲出液，發(fā)病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促，體征有患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱實(shí)驗(yàn)室及其他檢査結(jié)核菌檢查：痰找結(jié)核菌是確診肺結(jié)核最特異的方法。胸部X。胸部有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽區(qū)病變及孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)有：滲出性病灶表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊結(jié)核菌素試驗(yàn)：此試驗(yàn)是診斷有無結(jié)核感染的參考指標(biāo)，卡介菌純蛋白衍化物皮內(nèi)注射ml（5U）,（二）鑒別診斷肺結(jié)核與肺癌肺癌多見于40歲以上患者，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消痩。X線可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以及活組織檢查有助于鑒別診斷。肺結(jié)核與慢性支氣管炎慢性支氣管炎發(fā)病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰檢無結(jié)核菌，X線僅見肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結(jié)核患者常與之共存，應(yīng)注意鑒別。肺結(jié)核與肺炎球菌肺炎X陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。肺結(jié)核與支氣管擴(kuò)張X粗或卷發(fā)狀陰影，胸部CT要點(diǎn)五辨證論治（一）肺癆的辨證要點(diǎn)病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，現(xiàn)陰陽兩虛之候。同時(shí)注意四大主癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結(jié)合其他兼癥，辨其證候所屬。（二）肺癆的治療原則根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次，但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲主要是針對(duì)病因治療?！夺t(yī)學(xué)正傳·（三）肺癆的分證論治肺陰虧損證見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌苔薄白，邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺。代表方：月華丸加減。常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。虛火灼肺證嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。蟲夏草等。氣陰耗傷證怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色（白光）白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方：保真湯或參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、ft百合、紫菀、冬花、蘇子等。陰陽虛損證心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。治法：滋陰補(bǔ)陽。代表方：補(bǔ)天大造丸加減。常用藥：人參、黃芪、白術(shù)、ft藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當(dāng)歸、枸杞、ft膠、紫河車等。要點(diǎn)六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療肺結(jié)核化學(xué)治療使用敏感藥物，一般聯(lián)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3個(gè)以上殺菌劑，療程6～123X對(duì)癥治療理降溫等；咳嗽、咳痰可不必用藥，但劇烈干咳時(shí)可服可待因等鎮(zhèn)咳，痰多黏稠者可用化痰藥?？┭木o急處理立即吸氧，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。在搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸5U5040ml5500ml細(xì)目七肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。要點(diǎn)一概述候。早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于肺脹病名的記載，并指出了病因病機(jī)及證候表現(xiàn)，如《靈樞·脹論》篇說仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！睍兴d治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。此外在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述之支飲，癥見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，當(dāng)亦屬于肺脹范疇。多端，還當(dāng)與咳嗽、痰飲（支飲、溢飲）等互參，注意與心悸、水腫（喘腫）、喘厥等病證的聯(lián)系。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）肺脹的病因情發(fā)作或加劇。久病肺虛感受外邪（二）肺脹的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實(shí)每多互為因果。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）肺脹的診斷要點(diǎn)有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。多見于老年人。肩，目脹如脫，煩躁不安，日久可見心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫。常因外感而誘發(fā)。其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。（二）類證鑒別發(fā)，病情加劇時(shí)，還可表現(xiàn)為痰飲病中的“支飲”證。凡此倶當(dāng)聯(lián)系互參，掌握其異同。要點(diǎn)四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別（一）診斷慢性肺源性心臟病肺、心功能代償期（包括緩解期）活動(dòng)后心悸、氣促加重。體征：①肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（提示肺動(dòng)脈高壓）。②三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚、擴(kuò)大。③部分病例因嚴(yán)重肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，上腔靜脈回流受阻，可出現(xiàn)頸靜脈充盈；又因膈肌下降，肝下緣可在肋下觸及，酷似右心功能不全的體征，但此時(shí)靜脈壓無明顯升高，肝臟無淤血、前后徑并不增大，且無壓痛，可予鑒別。肺、心功能失代償期（包括急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀加重外，相繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。二氧化碳潴留頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。少尿。主要體征為頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水。因右心室肥大使三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，在三尖瓣區(qū)可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。也可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。并發(fā)癥神經(jīng)癥狀的一種綜合征。為肺心病死亡的首要原因。臨床常見神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等體征。普遍存在呼吸性酸中毒。常因體內(nèi)代償情況的不同或并存其他疾病的影響，還可出現(xiàn)各種不同類型的酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，如肺心病急性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒及高鉀血癥；治療后，又易迅速轉(zhuǎn)為呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。重呼吸道及肺部感染、細(xì)菌毒素所致微循環(huán)障礙引起；②心源性休克由嚴(yán)重心力衰竭、心律失?；蛐募∪毖跣該p傷所致心排血量銳減引起；③失血性休克由上消化道出血引起。因高碳酸血癥時(shí)，胃壁細(xì)胞碳酸酐酶的活性增加，使氫離子釋出增多，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍而出血。其他功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。實(shí)驗(yàn)室及