兒科常見疾病診療常規(guī)

兒科常見疾病診療常規(guī)第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、普通感冒

(commoncold)病原學(xué)

90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等。

細(xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染后，以鏈球菌為最多。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)大年齡組兒童：與成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、頭疼、咳嗽、發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛。病程常在7天以內(nèi)。嬰幼兒：鼻塞后拒奶，張口呼吸，精神萎靡。體檢：咽紅、濾泡增生，咽部有膿性分泌物或局部淋巴結(jié)腫痛，二肺呼吸音粗或有痰鳴音，也可見皮疹。小嬰兒全身癥狀重，可見發(fā)熱、甚至高熱驚厥，納差，嘔吐，腹痛，腹瀉。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療普通感冒不宜給予抗生素。對(duì)癥治療居首要地位。降溫，小兒高熱驚厥必須很快降下來。（半小時(shí)內(nèi)過高熱，酶、蛋白質(zhì)變性，為不可逆損害）；鼻塞，清除分泌物。鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7－10天無改善或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位同時(shí)，加用抗生素。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、兩種特殊類型上感咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)：夏季流行。病原體為腺病毒。典型結(jié)合膜熱：患者有發(fā)熱、咽炎、及結(jié)合膜紅三聯(lián)征。為急性傳染病，常伴有頸淋巴結(jié)腫大，但這些癥狀不必全具備。流行時(shí)有的具有咽炎或結(jié)膜炎，本病眼、咽癥7日見好。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩種特殊類型上感皰疹性咽峽炎(herpangina)：主要為柯薩奇病毒A組引起，為夏秋季流行，發(fā)病急，以發(fā)熱39.5-40.0℃，年長(zhǎng)兒訴頭疼、背疼，5歲以下兒童1/4有嘔吐，在扁桃體、懸雍垂、軟腭、咽后壁可見灰白色小丘疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒肺炎

小兒肺炎是指由病原體或其他因素（如吸入羊水、動(dòng)植物油和過敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥。四季均可發(fā)病，尤多見于冬春季節(jié)或氣候驟變時(shí)。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日病原體要為細(xì)菌和病毒。常見有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、溶血性鏈球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及腸道病毒等。環(huán)境因素居住擁擠、陰暗、潮濕、通風(fēng)不良等。內(nèi)在因素小兒免疫機(jī)能低下及呼吸道解剖生理特點(diǎn)，是肺炎發(fā)病率較高的重要因素。

病因第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

多數(shù)患兒先有2～3日上呼吸道感染或支氣管炎癥狀?？梢姲l(fā)熱、咳嗽、氣促、甚者見鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺，也有不發(fā)熱而咳喘重者。體征早期不明顯，僅有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中小細(xì)濕啰音。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查

血常規(guī)細(xì)菌性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。病毒性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，并可見異性淋巴細(xì)胞。血液中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測(cè)定此法對(duì)鑒別病毒性與細(xì)菌性肺炎有參考意義。X線檢查早期肺紋理增強(qiáng)，以后可見兩肺中下野有大小不等的點(diǎn)片狀陰影，或融合成片狀陰影，亦可伴有肺氣腫或肺不張。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查，即可作出診斷第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療

一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫在20℃左右為宜，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，常拍背以利痰液排出?？垢腥局委煱床煌≡w選擇藥物?？股刂饕糜诩?xì)菌性肺炎，肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素類抗生素；支原體、衣原體肺炎用紅霉素或阿奇霉素；病毒性肺炎可用抗病毒制劑，如病毒唑等。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日小兒腹瀉病小兒腹瀉病是由多種病原體或多種因素引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的綜合征，又稱腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的疾病之一，6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)占50%，是造成小兒營養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因

1.感染因素腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。(1)病毒感染:主要病原為輪狀病毒，其次有星狀和杯狀病毒、腸道病毒（包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒）、諾沃克病毒、冠狀病毒等。(2)細(xì)菌感染:（不包括法定傳染?。?主要有致病性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。(3)真菌感染:念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌多見。腸道外感染，如上呼吸道感染、肺炎等，其病原體可同時(shí)感染腸道，或由于毒素作用致消化功能紊亂引發(fā)腹瀉。2.非感染因素(1)飲食因素:①喂養(yǎng)不當(dāng)可引起腹瀉。進(jìn)食過量或突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品、果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；②過敏性腹瀉，如對(duì)牛奶或大豆等過敏而引起的腹瀉；③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖醇（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對(duì)糖的消化吸收不良而引起腹瀉。(2)氣候因素:氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂而導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

嬰兒腹瀉可根據(jù)病程進(jìn)行臨床分期，在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉；2周～2月為遷延性腹瀉；病程在2個(gè)月以上的為慢性腹瀉。1.急性腹瀉(1)輕型:常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，多在10次以內(nèi)。便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。(2)重型:多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，食欲低下，嘔吐，腹瀉頻繁，大便每日10余次，多為黃色水樣或蛋花湯樣便，含有少量粘液。脫水分度下表。脫水的性質(zhì)常常反應(yīng)了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量。腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，脫水時(shí)多伴有不同程度的代謝性酸中毒。2.遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。病程＞2個(gè)月。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒各種程度脫水的臨床表現(xiàn)

臨床癥狀和體征脫水程度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度精神神志稍煩躁萎靡、煩躁神志欠清前囟稍凹陷凹陷深凹陷眼窩無或稍凹陷凹陷深凹陷口腔黏膜稍干干燥明顯干燥皮膚彈性尚可差極差四肢末梢暖涼厥冷、發(fā)紺尿量略減顯著減少極少第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

大便常規(guī)檢查通常僅見脂肪滴、不消化食物和少量白細(xì)胞。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)及便常規(guī)檢查即可作出臨床診斷。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療治療原則為：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥。1.飲食療法應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要。嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。有嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水，最好飲糖鹽水）。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（1）口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。（2）靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。3.藥物治療（1）控制感染：秋季腹瀉可選擇抗病毒藥三氮核苷唑；細(xì)菌性腸炎用黃連素、頭孢霉素類等。（2）腸黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日病毒性腦炎(viralncephalitis)

和腦膜炎

(viralmeningitis)第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

病毒性腦炎和腦膜炎病因病理發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日定義是指由多種病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因

80%腸道病毒5%蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒

第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

病理腦膜和(或)腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞侵潤(rùn)。炎癥細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變彌漫分布（單純皰疹病毒顳葉病變）第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)理

病毒→呼吸道（腺病毒和出疹性疾?。?、腸道（腸道病毒）、昆蟲叮咬→人體淋巴系統(tǒng)繁殖→經(jīng)血液循環(huán)感染顱外某些臟器→全身癥狀（如發(fā)熱）。病毒在定居臟器內(nèi)進(jìn)一步繁殖→侵入腦或腦膜組織→中樞神經(jīng)癥狀。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)㈠病毒性腦膜炎起病急，先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡、發(fā)熱前或發(fā)病時(shí)有皮疹。年長(zhǎng)兒有頭痛、眼球后痛、頸背、下肢痛，畏光，感覺過敏；嬰兒煩躁不安，易激惹。意識(shí)多不受累,少有驚厥發(fā)作。有頸項(xiàng)強(qiáng)直,但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程1-2周。㈡病毒性腦炎發(fā)病開始時(shí)癥狀輕→迅速進(jìn)展陷入昏迷→可突然死亡。發(fā)病即高熱,驚厥頻繁發(fā)作,出現(xiàn)異常動(dòng)作或幻覺，可有短暫清醒期。多數(shù)患兒病初表現(xiàn)為一般全身性感染癥狀,如發(fā)熱、頭痛、輕度鼻咽炎、腹痛、嘔吐，嬰兒可有發(fā)作性尖聲哭叫,體溫上升,精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,逐漸驚厥。由于受累腦區(qū)不同→局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征→多發(fā)性神經(jīng)根炎,急性小兒偏癱,腦干顱神經(jīng)受累,急性小腦共濟(jì)失調(diào)，突然發(fā)生軀干共濟(jì)失調(diào)。起病3天至1周出現(xiàn),持續(xù)1周至數(shù)月不等.第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日彌漫性大腦病變發(fā)熱、驚厥反復(fù)發(fā)作(全身性、局限性、驚厥持續(xù)狀態(tài))、意識(shí)障礙(嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷)、顱壓增高(并發(fā)腦疝：呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大)、偏癱或肢體癱瘓第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)反復(fù)驚厥發(fā)作(全部性或局灶性強(qiáng)直-陣攣或陣攣性發(fā)作、肌陣攣)，伴或不伴發(fā)熱額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)精神情緒異常：躁狂、幻覺、失語、定向力、計(jì)算力與記憶力障礙，伴發(fā)熱或無熱其他偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)。病變累及錐體束時(shí)出現(xiàn)陽性病理征。病程大多2-3周，多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查(一)腦脊液檢查壓力正?；蛟黾?，外觀清亮，白細(xì)胞:0-數(shù)百，病初中性粒細(xì)胞為主，以后淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高,糖含量正常．涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌。（二)病毒學(xué)檢查病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測(cè)

(三)腦電圖

第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日診斷

臨床表現(xiàn)、腦脊液、病毒學(xué)檢查、詢問病史、昆蟲叮咬可診斷。鑒別診斷1.化膿性、結(jié)核性、隱球菌腦膜炎2.原發(fā)性或繼發(fā)性腦腫瘤３.Reye綜合征第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日治療

1.一般治療：維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給。2．控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。3.控制驚厥發(fā)作及精神行為異常。4．抗病毒藥物

5.康復(fù)治療第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日新生兒敗血癥

第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日概念

新生兒期病原體（細(xì)菌、病毒、霉菌少量原蟲）侵入血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身感染。其發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1%-10%。早產(chǎn)兒、男嬰、胎膜早破>24h、母產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、羊水Ⅱ度污染，發(fā)病率高。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

1.病原體：致病菌種隨不同地區(qū)和年代而異。葡萄菌最常見、其次為腸桿菌（大腸埃希菌、大腸桿菌）、也有機(jī)會(huì)菌（表皮葡萄球菌）、綠膿桿菌、克雷白桿菌、厭氧菌、耐藥菌株。病因第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2．感染途徑：（1）產(chǎn)前感染：a.母孕期血內(nèi)細(xì)菌經(jīng)胎盤血行感染胎兒，以李司特菌、胎兒彎曲菌較多。但因母發(fā)熱常及時(shí)就診，胎盤屏障存在，發(fā)生率低。b.羊水穿刺或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)時(shí)可致醫(yī)源性感染。（2）產(chǎn)時(shí)感染a胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)細(xì)菌上行污染羊水。b胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入、吞入該處細(xì)菌使胎兒感染，再發(fā)生敗血癥。c細(xì)菌由胎兒頭皮取血處或放置電極處、或產(chǎn)鉗損傷處侵入。

（3）產(chǎn)后感染：最常見，尤其是金黃色葡萄球菌。a從臍帶、皮膚粘膜損傷處侵入。b呼吸道消化道等侵入。c醫(yī)源性：霧化器、吸痰器暖箱內(nèi)水箱、頭皮取血、放置電極產(chǎn)鉗損傷侵入第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

免疫功能不成熟而不能使感染局限化，感染擴(kuò)散進(jìn)入血管而發(fā)展成敗血癥。胎兒宮內(nèi)缺乏微生物抗菌素原刺激，其免疫糸統(tǒng)處于一定程度抑制狀態(tài)。發(fā)病機(jī)理第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）、非特異性免疫

1、屏障功能差：皮膚：角化層，真皮層薄，易受損，粘膜通透性高，纖毛運(yùn)動(dòng)及腺體分泌不全，胃酸低，膽酸少。

2、淋巴結(jié)缺乏吞噬細(xì)菌的過濾作用，血腦屏障差，敗血癥易并發(fā)腦膜炎。

3、補(bǔ)體（C１

C４

C５

C８

C９Ｃ３激活前因子）水平低。纖維結(jié)合蛋白↓

4、中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備少，趨化作用差，吞噬能力和殺菌能力受影響。

5、細(xì)胞因子能力低下。（白介素6，r-干擾素，腫瘤壞死因子）（二）、特異性免疫

１.僅IgG能通過胎盤，胎齡越小IgG水平越底

２.IgM↓對(duì)G-

易感IgM（0.2g/L）

３.SIgA↓細(xì)菌易由呼吸、消化道侵入血循環(huán)

４.T細(xì)胞免疫應(yīng)答差產(chǎn)生白細(xì)胞介素和淋巴因子不足

５.巨噬細(xì)胞和自然殺傷淋巴細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）功能障礙

６.細(xì)胞免疫功能差對(duì)真菌，病毒及細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌易感第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

早發(fā)型（4-7天內(nèi)）產(chǎn)道細(xì)菌

晚發(fā)型（5-7天后）金葡，綠膿

（一）一般癥狀（體征）

1．早期：活動(dòng)差（精神），食欲欠佳，哭聲低，體溫不升

2．發(fā)展階段：反應(yīng)差，乏力，不吃，不哭，不動(dòng)，面色欠佳，發(fā)熱或高熱（體重不增）

（二）特殊臨床表現(xiàn)

1.黃疸（延遲消失或重新出現(xiàn)）

2.肝脾腫大（出現(xiàn)較晚）

3.出血傾向（淤點(diǎn)，淤斑，DIC，嘔血，便血，肺出血）

4.休克征象（灌流不足呈大理石紋，脈細(xì)速，少尿，BP〈4-