兒童用藥分析課件

兒童用藥分析課件第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日2新生兒期：出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒期：1-3歲4.學(xué)齡前期：

3-6/7歲5.學(xué)齡期女:6-12男:7-13/146.青春期/少年期兒科用藥對象:按解剖生理特點(diǎn)分期第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日3兒童生理特點(diǎn)生長：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善心理：逐漸成熟機(jī)體自身免疫建立第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日4

新生兒用藥特點(diǎn)嬰幼兒用藥特點(diǎn)

3歲以上兒童用藥特點(diǎn)

兒童合理用藥原則案例分析

主要內(nèi)容第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、新生兒用藥特點(diǎn)第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日6新生兒(neonate，newborn)是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨(dú)立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。一、新生兒用藥分析第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日7肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長兒用量血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進(jìn)入腦內(nèi)皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收總體生理狀況及特點(diǎn)：一、新生兒用藥分析第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日8途徑吸收特點(diǎn)對藥物的影響po胃酸接近中性對酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”胃排空時間長胃內(nèi)吸收↑如內(nèi)酰胺類，地高辛等。胃容量小胃呈橫位易溢乳或嘔吐，口服用藥失敗腸液PH高影響藥物化學(xué)穩(wěn)定性和非離子態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)腸蠕動不規(guī)則藥物吸收不規(guī)則，難以預(yù)測腸道微生物菌種不同影響藥物在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化與吸收，個體差異大藥物吸收(一)藥動學(xué)特點(diǎn)給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日9途徑吸收特點(diǎn)對藥物的影響im肌肉少、循環(huán)差藥物多滯留于局部組織，吸收不規(guī)則iv.gtt直接進(jìn)入血液循環(huán)，適用于急癥新生兒。藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式臍靜脈給藥可引起肝壞死臍動脈可導(dǎo)致肢體或骨壞死黏膜粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損、過多時應(yīng)防止中毒藥物吸收(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日10影響因素藥物分布特點(diǎn)1體液與細(xì)胞外液容量：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占40%；脂肪含量低；水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低；膽紅素競爭結(jié)合；游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日11新生兒核黃疸(膽紅素腦病)

1904年，由Schmol命名而來。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中樞神經(jīng)后遺癥，是人類聽力障礙、視覺異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因。 藥物致核黃疸： 競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)，使游離膽紅素升高→親脂性,與腦磷脂親和力強(qiáng)→神經(jīng)細(xì)胞膽紅素浸潤

(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日12黃疸血紅蛋白鐵卟啉珠蛋白膽紅素血漿蛋白結(jié)合型膽紅素生理性黃疸：血細(xì)胞破壞、血清蛋白含量低，2-3d出現(xiàn)，2w自然消退。藥物－高膽紅素血癥:血腦屏障第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日作用強(qiáng)度藥物名稱作用極強(qiáng)X線造影劑作用強(qiáng)新生霉素、吲哚美辛、磺胺甲惡唑、水溶性合成維生素K、苯唑西林、地西泮、毛花苷丙作用較強(qiáng)水楊酸鹽、安鈉咖、洛貝林、磺胺異惡唑、磺胺嘧啶、甲苯磺丁脲、毒毛花苷K作用弱醋酰磺胺、紅霉素、卡那霉素、青霉素、腎上腺素、潑尼松龍、氯丙嗪表1與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合的藥物第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日14年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差半衰期延長出生4周內(nèi)乙?；富钚缘托枰阴；幕前奉惔x減慢游離型↑表：茶堿、地西泮、苯巴比妥等藥物代謝(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日15G-6-PD輔酶ⅡNADPHGSH正常紅細(xì)胞膜穩(wěn)定因素GSH維持膜上-SH基處于還原狀態(tài)還原當(dāng)量還原型谷胱甘肽GSSH溶血

氧化性藥物當(dāng)G-6-PD缺乏藥物改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性——溶血第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日16腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球?yàn)V過率、腎小管分泌率僅為成人1/8-1/5藥物排泄(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥麻醉藥：乙醚、三氯甲烷、氟烷和氧化亞氮

成癮性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡及其人工合成代用品哌替啶等窒息、戒斷癥狀鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類催眠藥新生兒嗜睡、中樞抑制等抗高血壓藥：利血平、美加明抗甲狀腺藥：硫脲類其他藥物：氨基糖苷類、氯霉素、多粘菌素、桿菌肽、頭孢噻啶、萬古霉素、噻嗪類利尿藥、維生素A、D，鋰鹽(二)各系統(tǒng)藥物影響第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、嬰幼兒用藥分析第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日19二、嬰幼兒用藥分析第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日20生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)易發(fā)生消化功能紊亂或習(xí)慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病總體生理狀況及特點(diǎn)：二、嬰幼兒用藥分析第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日21影響吸收的因素

哭鬧胃酸：酸度低，逐漸接近成人(3個月)

胃排空：較新生兒期加快

結(jié)果

藥物吸收比新生兒期加快藥物吸收(一)藥動學(xué)特點(diǎn)第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日22體液量：細(xì)胞外液高于成人，體液調(diào)節(jié)能力差，脫水時可影響。水溶性藥物被稀釋而濃度下降脂肪含量增加 脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善二、嬰幼兒用藥分析藥物分布第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日23影響代謝的因素

1.肝臟相對較大，相對重量是成人的2倍

2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果：

肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物如茶堿、地西泮、苯妥英鈉等t1/2比成人短二、嬰幼兒用藥分析藥物代謝第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日24嬰兒腎功能迅速發(fā)育：

1.腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達(dá)到甚至超過成人水平

2.腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平結(jié)果：

某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，

t1/2比成人短二、嬰幼兒用藥分析藥物排泄第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

嗎啡、哌替啶等窒息、戒斷癥狀鎮(zhèn)靜藥、抗驚厥藥或洋地黃毒苷氨茶堿呼吸系統(tǒng)藥物

不宜使用中樞性鎮(zhèn)咳藥，以祛痰消炎為主氨茶堿的中樞興奮作用消化系統(tǒng)藥物

不宜過早使用止瀉藥不宜使用導(dǎo)瀉藥(二)各系統(tǒng)藥物影響第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、三歲以上兒童用藥分析第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日27對影響神經(jīng)、骨骼發(fā)育和內(nèi)分泌的藥物特別敏感中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥皮質(zhì)激素四環(huán)素喹諾酮類阿司匹林對影響氺鹽代謝或酸堿代謝的藥物非常敏感利尿藥用藥特點(diǎn)：三、三歲以上兒童用藥分析第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日四、兒童用藥原則第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日29

明確診斷，合理選藥防止抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑嚴(yán)格掌握用藥的劑量，個體化給藥注意給藥時間和間隔重視用藥的依從性兒童用藥應(yīng)遵循以下原則第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日30（一）明確診斷，合理選藥根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷，對因?qū)ΠY治療。感染性疾病盡早做病原學(xué)檢查選用抗感染藥考慮療效、不良反應(yīng)和藥動學(xué)特點(diǎn)根據(jù)病情選藥盡量用一種藥控制，除非必須才采用聯(lián)合用藥不要忽視營養(yǎng)支持療法、心理行為矯治。三、兒童用藥原則第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日31（二）防止抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用上呼吸道感染使用抗生素指征注意抗菌藥不良反應(yīng)診斷未明時，不宜使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用注意不良反應(yīng)三、兒童用藥原則第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日32（三）選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑口服溶液優(yōu)于片劑、粉劑果味制劑含糖顆粒劑注射肌肉注射皮下注射靜脈給藥其他途徑吸入、滴劑、漱口、口含皮膚黏膜給藥三、兒童用藥原則第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日33根據(jù)體重計(jì)算根據(jù)成人劑量折算見表2根據(jù)體表面積計(jì)算——

最為科學(xué)（四）嚴(yán)格掌握用藥劑量，個體化給藥33

兒童劑量=70Kg成人劑量×兒童體重三、兒童用藥原則第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日34

根據(jù)成人劑量計(jì)算用藥劑量：

表2小兒劑量折算表小兒年齡相當(dāng)成人用量比例小兒年齡相當(dāng)成人用量比例初生～1個月1/18～1/142歲～4歲1/4～1/31個月～6個月1/14～1/71歲～6歲1/3～2/56個月～1歲1/7～1/56歲～9歲2/5～1/21歲～2歲1/5～1/49歲～14歲1/2～2/3第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日35

按體表面積計(jì)算用藥劑量：小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積(m2)/1.73m2體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)10歲以上兒童，每增5kg體重，增加0.1m2注意用藥的個體化，最好是進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測，肥胖兒童的個體化給藥也是當(dāng)前應(yīng)予以關(guān)注的問題。

第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日36

（五）注意給藥時間和間隔給藥時間確定

糖皮質(zhì)激素：晨8點(diǎn)抗酸藥、健胃藥、胃黏膜保護(hù)藥、收斂止瀉藥、利膽藥、腸溶片、膠囊：餐前30min

水楊酸類、奎尼丁、鐵劑：餐后15-30min

驅(qū)蟲藥：清晨空腹催眠藥、抗腫瘤藥、緩瀉藥、抗過敏藥：睡前

給藥間隔確定結(jié)合半衰期、給藥劑量、身體情況、肝腎功能確定

三、兒童用藥原則第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日37

（六）重視用藥依從性保證療效前提下減少給藥次數(shù)和縮短療程

糖皮質(zhì)激素：晨8點(diǎn)選擇半衰期長、長效、緩釋控釋藥適合兒科使用的藥物制劑和規(guī)格糖漿劑、含糖顆粒劑、滴劑、混懸劑、咀嚼片或泡騰片附帶計(jì)量杯和特殊防護(hù)裝置三、兒童用藥原則第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日五、案例分析第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日患兒，女性，1歲半，體重10kg，發(fā)熱、輕咳3天，伴流涕。給予布洛芬混懸液7.5ml/次（混懸液：20mg/ml，100ml/瓶）口服。分析：退熱藥選擇退熱藥劑型和劑量確定五、案例分析案例一第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日①退熱藥選擇：

建議選擇對乙酰氨基酚或布洛芬，同時可以輔以物理降溫方法。②退熱藥劑型選擇和劑量確定：小兒宜選擇液體制劑如混懸劑和混懸滴劑。布洛芬劑量偏大，建議為3-5ml/次，每天不超過4次。五、案例分析案例一分析第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日患兒，男，1個月，鼻出血1天。查體：鼻衄，四肢淤點(diǎn)淤斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時間（PT）＞100s，白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）＞100s