兒童型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用優(yōu)秀課件

兒童型糖尿病及胰島素泵的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日全球糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)WHODiaMond項(xiàng)目在1990-1994年對(duì)全球15歲以下1型糖尿病發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查。

高發(fā)病區(qū)：芬蘭36.5/10萬(wàn)撒丁島36.8/10萬(wàn)低發(fā)病區(qū):泰國(guó)0.19/10萬(wàn)中國(guó)0.59/10萬(wàn)日本2.1/10萬(wàn)

第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)兒童糖尿病的發(fā)病率中國(guó)發(fā)病率:武漢4.6/10萬(wàn)四川2.3/10萬(wàn)香港1.3/10萬(wàn)北京0.94/10萬(wàn)（1996）

1.04/10萬(wàn)(2000)

遵義0.1/10萬(wàn)第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢(shì)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加

1歲以下極少見(jiàn)

4-6歲之間小高峰

10-14歲有大高峰第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1型糖尿病的病因遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.在6號(hào)染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因.

易感性基因:HLA-DR*0301;

HLA-DQA1:HLA-DQB1

保護(hù)性基因:HLA-DQA1*0102;

HLA-DQB1*0602

第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性：父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%±

母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%±

同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±

同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險(xiǎn)率為3-6%±第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2.環(huán)境因素:較為復(fù)雜.

病毒感染,如:克薩奇病毒,

巨細(xì)胞病毒,

腦心肌病毒等年齡出生體重不同地區(qū)發(fā)病率相差很大.第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3.免疫因素:

體液免疫:自身抗體的出現(xiàn),如谷氨酸脫羧酶(GAD),胰島細(xì)胞抗體(ICA),SOX13等,可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)成,產(chǎn)生一些有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子,如IL-1;TNF-v;NO導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的死亡.第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日兒童糖尿病診斷

臨床表現(xiàn)：

1.發(fā)病較急，大約20-30%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.三多一少癥狀不明顯,遺尿多見(jiàn).3.常有病因,如:感染,飲食不當(dāng)或情緒因素等.第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖濃度mmol/L(mg/dl)

空腹服糖后2h正常<6.1<7.8

糖尿病≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)IGT<7.0(<126)7.8-11.1(140-200)IFG6.1-7.0(110-126)<7.8(<140)第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日化驗(yàn)檢查:

1.血糖.

2.電解質(zhì):鉀,鈉,氯,二氧化碳結(jié)合率.3.血液氣體分析.4.尿糖,尿酮體.5.血胰島素和C肽.6.葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn).7.糖化血紅蛋白.正常<6%8.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD)第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日治療1.飲食治療:

每日總熱卡=1000+(年齡x70~100)

熱量來(lái)源:醣類:55~65%

蛋白質(zhì):15~20%

脂肪:20-30%

熱量分配:三餐三點(diǎn)心.第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2.胰島素治療:

劑量:新病人首次為0.25~0.5u/kg/d.

青春期1.0~1.5u/kg/d.

種類:種類作用時(shí)間開(kāi)始最強(qiáng)最長(zhǎng)RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3.運(yùn)動(dòng)治療：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降低血糖，減少胰島素的用量。4.心理治療:包括家長(zhǎng)和病人.5.糖尿病人的教育.

形式:定期講課聯(lián)宜活動(dòng)家訪夏令營(yíng)第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日兒童糖尿病臨床自然病程1.急性代謝紊亂期:自癥狀開(kāi)始至治療后病情穩(wěn)定,其中大約20~30%病兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.緩解期:急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,胰島素用量明顯減少,每日不超過(guò)10u.3.糖尿病強(qiáng)化期;胰島素用量又增加,病情惡化.4.永久糖尿病期:經(jīng)強(qiáng)化治療,胰島素用量固定,病情穩(wěn)定.第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CSⅡ的原理

內(nèi)部固化的芯片計(jì)算機(jī)程序可準(zhǔn)確控制胰島素輸入的劑量速度時(shí)間使其按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的方案工作，經(jīng)皮下脂肪迅速發(fā)揮作用，達(dá)到調(diào)整糖，脂肪，蛋白質(zhì)三大代謝紊亂的目的。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CSⅡ適應(yīng)癥的選擇一.糖尿病酮癥及糖尿病酮癥酸中毒

20%-40%以糖尿病酮癥酸中毒急癥為首發(fā)癥狀，必須住院搶救。結(jié)果：1.血B-羥丁酸恢復(fù)正常明顯短于常規(guī)方法2.尿酮體消失持續(xù)時(shí)間明顯短于常規(guī)方法第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日二.糖尿病代謝紊亂期從癥狀出現(xiàn)到病情控制滿意,胰島素用量逐漸減少的時(shí)期。三多一少癥狀不明顯，少數(shù)有遺尿，小嬰兒更不典型。必須住院治療。結(jié)果：明顯縮短病情控制滿意所需的時(shí)間。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日三.自然病程為真正糖尿病期經(jīng)過(guò)代謝紊亂期,緩解期,糖尿病強(qiáng)化期后進(jìn)入真正糖尿病期,胰島素用量相對(duì)穩(wěn)定。使用CSⅡ作為DCCT治療措施之一，取得成功經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：血糖控制滿意，HbA1c在7%左右。第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日四.脆性糖尿病胰島B細(xì)胞損壞到相當(dāng)嚴(yán)重程度，全日血糖波動(dòng)范圍大，很難控制。最適用CSⅡ治療。結(jié)果：血糖和HbA1c較滿意。第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用CSⅡ必備的條件1.自我監(jiān)控的微量血糖儀.2.患兒和家長(zhǎng)要有一定的學(xué)習(xí)與理解能力3.充分的經(jīng)濟(jì)實(shí)力4.有一支專業(yè)隊(duì)伍,糖尿病中心,可提供24小時(shí)服務(wù),隨時(shí)解決應(yīng)用中存在的問(wèn)題.第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CSⅡ的方法

劑量:0.5-1.0Iu/kg.d

劑型:常規(guī)胰島素,即短效胰島素(RI)

基礎(chǔ)量:餐前追加量=1:1

日間基礎(chǔ)量(7:00-21:00):夜間基礎(chǔ)量(21:00-次日7:00)=2:1

餐前追加量于每次正餐前輸入,每次餐前量按3餐平均分配.第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日范例體重:24kg全日胰島素用量:0.5lu×24=12lu基礎(chǔ)量=12÷2=6lu日間基礎(chǔ)量=6lu×2/3=4lu每小時(shí)劑量=4lu÷14h=0.28-0.29lu/h夜間基礎(chǔ)量=2lu每小時(shí)劑量=2lu÷10h=0.2lu/h第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日一般原則1.當(dāng)血糖控制良好可根據(jù)以前胰島素總量的75%計(jì)算.2.一般以空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)量.3.餐前追加量可按每日3餐平均分配.4.若3餐攝入碳水化合物量相差較懸殊,應(yīng)根據(jù)餐前血糖值對(duì)餐前追加量重新調(diào)整.5.一般2-3天調(diào)整一次劑量,每次1-2lu.第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CSⅡ在搶救DKA的應(yīng)用1.必須住院2.糾正脫水酸中毒3.用CSⅡ輸注小劑量胰島素4.開(kāi)始劑量5.當(dāng)尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí),胰島素劑量改為0.5-1.0lu繼續(xù)治療6.整個(gè)過(guò)程,每小時(shí)檢測(cè)血糖,尿糖和尿酮體第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日CSⅡ在兒童糖尿病應(yīng)用存在的問(wèn)題1.低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生2.胰島素泵易損壞3.發(fā)生故障報(bào)警時(shí),不能及時(shí)調(diào)整4.局部感染5.不敢運(yùn)動(dòng),體重增加6.由于不方便,終止使用第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日治療目的及要求1.消除臨床癥狀.2.防止酮癥酸中毒的發(fā)生.3.避免低血糖的發(fā)生.4.正常的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育.5.防止肥胖.6.防止慢性并發(fā)癥的出現(xiàn).第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日謝謝第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)化治療方案目的:使血糖控制能達(dá)到或接近正常水平.方案:早中晚睡前N/RN/RN/RRNN/RRN/RN/RRRNRRRN第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmol/L)(mg/dl)空腹3.9~7.270~130餐后1h5.6~10.0100~180餐后2h4.6~8.380~150夜間3.9~6.770~120第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)血糖調(diào)整胰島素

血糖(mg/dl)胰島素調(diào)節(jié)

<70RI減少1~2u71~120不變

121~150RI增加1u151~200RI增加2u201~250RI增加3u>250RI增加4u第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病并發(fā)癥治療一.酮癥酸中毒:1.正脫水酸中度:訂脫水程度和性質(zhì).

按5%~10%的體液丟失,以80~120ml/kg/24h,

前8h給半量,第1步,等張鹽水.

第2步,半張鹽水.

先快后慢,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.氯化鉀按3~6mEq/L補(bǔ).第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日鹼性液的應(yīng)用:血PH<7.20或碳酸氫根<15mEq/L時(shí)補(bǔ)充1.4%的碳酸氫鈉.公式:NaHCO3=0.6×Kg×(15-所測(cè)

HCO3mEq/L).

開(kāi)始用半量,以后根據(jù)病情應(yīng)用.2.控制糖代謝紊亂:

小劑量胰島素滴注法:第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日.劑量:0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按1ml/min的速度.血糖<300mg/dl時(shí)加含糖液.在停用小劑量前,皮下注射RI2~4u.二.低血糖:癥狀輕重不一.輕型,饑餓感,出冷汗,手腳發(fā)涼或發(fā)麻等.治療:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖1~2茶匙溶于5~10ml水中.或吃餅干.第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日重型:不同意識(shí)障礙,昏迷.治療:5%~10%葡萄糖水100ml.

胰高糖素:<3歲0.5mg,>3歲1.0mg.三.感染:病灶部位,

細(xì)菌培養(yǎng),

選用強(qiáng)有力的抗生素.四.糖尿病視網(wǎng)膜病變:10~15年病程發(fā)病率為37~40%,我院3年以上病程27.1%.第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日胰島素制劑的進(jìn)展一.人體胰島素(基因重組DNA):由DNA遺傳重組技術(shù)制造的,和人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同.1.對(duì)胰島素過(guò)敏者.2.脂肪萎縮.3.耐藥.4.脆性糖尿病.第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2.栓劑:可解除每日三餐前注射胰島素的痛苦.3.鼻噴劑:易造成鼻粘膜萎縮.4.胰島素貼片:正在研究中.5.口服胰島素:正在研究中.

基因治療問(wèn)題.

胰島移植問(wèn)題.第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日WHO流行病學(xué)的研究1.患病率:用較小樣本中糖尿病患病情況反應(yīng)目一時(shí)刻目一地區(qū)全國(guó)糖尿病的患病率.2.發(fā)病率:通過(guò)糖尿病人登記,了解糖尿病發(fā)病情況的變化及其規(guī)律.3.糖尿病患者篩查:在目一單位或局部地區(qū)的全體成員中查出糖尿病或OGTT實(shí)驗(yàn)低減者.第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日特發(fā)性1型糖尿病

凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是特發(fā)性1型糖尿病。

1985年美國(guó)報(bào)告特點(diǎn)：1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細(xì)胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.抗體檢測(cè)陰性.4.血糖控制和病情穩(wěn)定后,很容易向口服降糖藥過(guò)度,以后過(guò)程完全向2型糖尿病.第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日MODY

幼年起病的成年型糖尿病,為一種2型糖尿病.

特點(diǎn):1.發(fā)病年齡小于25歲.2.三代以上家族遺傳史.3.符合常染色體顯性遺傳規(guī)律.第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日MODY病因的研究第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日突變基因的定位:1.MODY1:

定位于染色體20q,是肝細(xì)胞核因子4a突變所致.2.MODY2:

染色體7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突變所致.基因突變:葡萄糖激酶的基因突變.突變率高達(dá)56%.

目前突變種類24種,19種發(fā)生在4-8號(hào)外顯子上.研究證明:由GCK基因的突變—GCK活性下降—糖尿病的發(fā)生.第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3.MODY3:

染色體12q,是肝細(xì)胞核因子1a突變.4.MODY4:13號(hào)染色體上的胰島素啟動(dòng)因子-1突變.5.MODY5:

染色體17cen-q,肝細(xì)胞核因子1B突變所致.6MODY6：神經(jīng)原性分化因子/B細(xì)胞E-盒轉(zhuǎn)錄激活酶2第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日兒童時(shí)期糖尿病首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倪桂臣第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日前言

糖尿病是一組由于胰島素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高為特征的代謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼，心，血管，腎，神經(jīng)損害，功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果時(shí)間糖尿病(%)糖耐量受損(%)19801.00-19892.022.9519942.513.203.214.81按WHO1985診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)糖尿病并發(fā)疾病(患病率%)

類型高血壓腦血管心血管1型9.11.84.02型34.212.617.1總計(jì)31.912.215.9

類型DM足眼病腎病神經(jīng)病變1型2.620.522.544.92型5.235.734.761.8總計(jì)5.034.333.660.3第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

目前單基因突變糖尿病至少有11種,可表

現(xiàn)為MODY,線粒體基因突變糖尿病,血色病,受體,脂肪萎縮或輕度糖尿病等.

與糖尿病相關(guān)的單基因突變至少有20種.第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2.胰島素抵抗：

日本報(bào)導(dǎo)124例2型糖尿病,肥胖占93.5%.

肥胖存在明顯高胰島素血癥→使胰島素與受體的親和力↓→胰島素的作用受阻→胰島素抵抗→需要B細(xì)胞分泌和釋放更多的胰島素→高胰島素血癥→糖代謝紊亂和B細(xì)胞功能不足的惡性循環(huán)→B細(xì)胞功能嚴(yán)重缺陷→2型糖尿病.第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

胰島素調(diào)節(jié)：每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次2~4u。聯(lián)合應(yīng)用胰島素：