兒童腹瀉病整理后

兒童腹瀉病整理后第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

兒童發(fā)病率高5歲以下兒童發(fā)病：13億例次/年第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

兒童死亡率高<5歲兒童死亡例數(shù)：150萬/年第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日中國兒童腹瀉病每年約2億人次兒童發(fā)生急性腹瀉死亡4萬約40%的嬰幼兒急性腹瀉病原體為病毒感染狀況存在地域與時間差異導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良的主要病因第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日腹瀉病治療的研究重要成果：①“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarityORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日鋅參與腸道水和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、小腸滲透性、腸細(xì)胞酶的功能，增強(qiáng)腸道組織的修復(fù)，增強(qiáng)局部免疫，以控制細(xì)菌過度生長和早期病原菌清除等有關(guān)。腹瀉時飲食攝入減少、小腸吸收不良、胃腸道丟失增多等可引起血鋅的降低，而腸黏膜再生需要的鋅因缺乏或不足，導(dǎo)致病情的延續(xù)。這樣，在腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日糾正脫水：ORS的使用成份碳酸氫鈉口服補(bǔ)液鹽枸櫞酸鈉口服補(bǔ)液鹽低張口服補(bǔ)液鹽氯化鈉3.53.52.6氯化鉀1.51.51.5碳酸氫鈉2.5枸櫞酸鈉2.92.0葡萄糖202013.5水（ml）100010001000滲透壓(mOsm/L)311311249ORS的處方成份及滲透壓第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日ORS

標(biāo)準(zhǔn)ORS:2/3張，只能用于腹瀉患者脫水的治療，用于預(yù)防脫水則張力太高，服用過多會發(fā)生高鈉血癥，口感苦澀，并且不能減少腹瀉的次數(shù)、瀉時排大便量及腹瀉持續(xù)時間。低滲ORS:1/2張，糾正脫水效果與標(biāo)準(zhǔn)ORS相同，可以促進(jìn)腹瀉時水的吸收，減少腹瀉時排出的大便量，減少腹瀉次數(shù)，縮短腹瀉病程，并且可以避免標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽高張引起的相關(guān)問題。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日兒童腹瀉病的診治原則的建議方案強(qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實際工作中參照應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會制訂第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)病程分類：急性腹瀉病:＜2周；遷延性腹瀉??；2周~2個月；慢性腹瀉病：＞2月。對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細(xì)菌感染。必要時進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。

對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液≤5%5%~10%＞10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡~昏迷皮膚彈性尚可差極差粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快，弱血壓正常正?；蛏越到档汀⑿菘吮M可能對中、重度脫水患兒進(jìn)行血電解質(zhì)及血?dú)夥治觥５谑?，共三十一頁?022年，8月28日第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療原則1.預(yù)防脫水、治療脫水2.繼續(xù)喂養(yǎng)3.補(bǔ)鋅治療4.合理使用抗菌藥物5.其他治療方法

6.腹瀉病的家庭治療第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日預(yù)防脫水：從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6月-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日輕—中度脫水：口服補(bǔ)液及時糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(ml)=體重(kg)×(50～75)，4小時內(nèi)服完；密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。第十七頁，共三十一頁?022年，8月28日重度脫水：靜脈輸液

液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；

在補(bǔ)液過程中，每1-2小時評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時后或較大兒童在3小時后重新評估脫水情況，選項擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時后，兒童在1-2小時后，即給予ORS。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日重度脫水：鼻飼管補(bǔ)液重度脫水時如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/kg。每1-2小時評估一次患者脫水情況。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日繼續(xù)喂養(yǎng)：⑴調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，鼓勵患者進(jìn)食，避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物，病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低（去）乳糖配方奶，時間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日繼續(xù)喂養(yǎng)：營養(yǎng)治療①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。②過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，≥6個月齡，補(bǔ)充元素鋅20mg/天，＜6個月齡，補(bǔ)充元素鋅10mg/天，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。FontaineO.Zincandtreatmentofdiarrhea[J].MedTrop(Mars),2006,66(3):306-309.第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日合理使用抗菌藥物腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗生素利福昔明是新型抗腸道感染藥物，為非水溶性抗生素，抑制細(xì)菌RNA合成，對小腸抗菌作用優(yōu)于結(jié)腸。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日濫用抗生素危害可能延長難治性梭狀芽孢桿菌的排出時間;可增加出血性大腸桿菌出現(xiàn)致命并發(fā)癥如(溶血尿毒綜合征);可導(dǎo)致真菌性腸炎;氣單胞菌用氨芐西林可能致死。中國兒童感染性腹瀉診治進(jìn)展。實用兒科臨床雜志第25卷第22期2010年11月JApplClinPediatr,Vol.25No.22,Nov.2010第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日其他治療方法⑴腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散⑵微生態(tài)療法給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；⑶補(bǔ)充維生素A；⑷抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗動力藥物(1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低腸道轉(zhuǎn)運(yùn)速度,并提高腸道儲水的能力,減少大便量和縮短腹瀉時間。常引發(fā)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng),如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故應(yīng)慎用。(2)復(fù)方地芬諾酯:是鹽酸地芬諾酯與硫酸阿托品的復(fù)方制劑,是人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿,對腸道的作用類似嗎啡。本藥可導(dǎo)致新生兒和幼兒呼吸抑制,禁用于≤2歲的兒童,>2歲兒童慎用。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日改變小腸分泌功能的藥物堿式水楊酸鉍:可減少腸道的分泌物,對嬰幼兒無害,能有效地減少大便量、縮短腹瀉時間。發(fā)生水痘和流行性感冒的幼兒避免服用水楊酸,以免發(fā)生瑞氏綜合征。消旋卡多曲:是一種腦啡肽酶抑制劑,能增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)腦啡肽的抗分泌作用,對于兒童是一種安全有效的止瀉藥物,并可在24～48h控制腹瀉。第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日腸粘膜保護(hù)劑的使用雙八面體蒙脫石粉:適用于急性水樣便腹瀉(病毒性或產(chǎn)毒素細(xì)菌性)及遷延性腹瀉。該藥能吸附病原,固定毒素然后隨大便排出體外,并能加強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。餐前30min口服；

第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日維護(hù)腸屏障功能完整性的藥物谷氨酰胺(Gln)是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜的必需營養(yǎng)物質(zhì)之一,在此狀態(tài)下其濃度降