WHO人類精液檢查與處理實驗手冊

WHO人類精液檢查與處理試驗手冊（第五版）修訂要點及臨床應(yīng)用背景1980年出版第一版“人類精液及精子—宮頸精液試驗實檢驗手冊”（生育調(diào)整）1987年出版其次版（生育調(diào)整、不育癥的診治）1992年出版第三版（生育調(diào)整、不育癥的診治、環(huán)境污染）1999年出版第四版（男用避孕病、幫助生育技術(shù)-ICSI、環(huán)境污染）背景以往精液分析存在問題：檢測方法不一結(jié)果帶有主觀性、不客觀、不真實精確度低、重復(fù)性差對男性生育力的評估、臨床診斷應(yīng)用價值很有限因此，須要一個標(biāo)準(zhǔn)化的手冊2010年出版第五版隨著近年來男科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，基于詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，不少原有的概念和診療建議須要修訂；為此，WHO組織成立了特地的委員會來負(fù)責(zé)這項工作，編寫制訂了新一版的手冊，以期達到更好的標(biāo)準(zhǔn)化，提高精液分析的質(zhì)量。修改WHO人類精液檢查手冊的目的提高精液分析各參數(shù)的精確性簡化方法，提高可操作性供應(yīng)質(zhì)控結(jié)果不良時的應(yīng)對提示及微小環(huán)節(jié)利于試驗室間的標(biāo)準(zhǔn)化提高精液分析各參數(shù)的臨床應(yīng)用價值（結(jié)果推斷評述）提高療效評估的精確性第5版《手冊》提綱一、精液分析標(biāo)準(zhǔn)程序：常規(guī)分析、抗體包被精子、非精子成分；可供選擇的試驗：精子多發(fā)性缺陷指數(shù)、白細(xì)胞免疫細(xì)胞化學(xué)染色、精子宮頸粘液相互作用、精槳生化、CASA；探討試驗：活性氧、頂體反應(yīng)、精子卵細(xì)胞相互作用作用、精子透亮帶結(jié)合、去透亮帶倉鼠卵穿透試驗、精子染色質(zhì)檢測等。“精液分析”部分的修訂主要涉及：精子濃度和精子總數(shù)的測定；精子活動力分級；精子形態(tài)學(xué)評估；精液參考值范圍。精子濃度和精子總數(shù)的測定簡化精液稀釋方法及增加計數(shù)池的面積，每份標(biāo)本均接受兩次取樣、兩次稀釋和兩次計數(shù)，每次計數(shù)至少200個精子，且兩次計數(shù)在95%可信區(qū)間內(nèi)。一次射精中的精子總數(shù)能夠供應(yīng)反映睪丸功能的更為精確的信息，因此，新版手冊強調(diào)必需精確地測定精液體積。精液采集和體積測定依據(jù)重量間接計算精液體積，假定精液比重為1g/ml（實際為1.014g/ml)來計算。（首選方法）1.秤取容器的重量，2.秤取裝有精液的容器的重量，3.計算重量之差（g=ml)精子濃度和精子總數(shù)的測定舉薦運用改良Neubauer血細(xì)胞計數(shù)板；制備兩份分別稀釋的樣本；不將同一份稀釋樣本加入到兩個計數(shù)池中；不要兩次計數(shù)同一個數(shù)池。精子數(shù)低的樣本：不必精確測定時粗略估計假如<4/X400HPF(或<16/X200HPF)，則說明濃度為“<2x106/ml”存在精子嗎？取1ml精液，離心300gx15min;棄上清，留下50∪l液體，取2份10∪l沉淀加于載片，分別加蓋22mmx22mm蓋片（20∪m深）；視察整個蓋片（2x480個視野）；假如有精子，則為“隱匿精子癥”。存在活動精子嗎？將40∪l精液置于24mmx50mm蓋片下（33∪m深）；視察整個蓋片（～1200視野）；假如見到活動精子，則計數(shù)有多少。留意：以上過程并不精確少的精子=大的計數(shù)誤差未見精子≠沒有精子存在；0的95%可信區(qū)間上限=3.7精子活動力檢測精子前向運動的狀況與受孕具有親密的關(guān)聯(lián)；新版手冊中一個重要的修訂是精子活動力的分類方法。精子活動力的分類前向運動（Progressivemotility,PR)非前向運動（Non-progressivemotility,NP)不運動（Immotility,IM)精子形態(tài)學(xué)：染色方法舉薦接受Papanicolaou、Shorr或Diff-Quik染色法運用光學(xué)顯微鏡視察，精子頭部頂體區(qū)為淺藍(lán)色，頂體后區(qū)為深藍(lán)色，中段略呈紅色，尾部為藍(lán)色或紅色。殘余的胞漿小滴染成粉紅色或橙紅色。精液的參考值范圍新版手冊對正常生育男性額精液參考值范圍進行了修訂。為了制訂參考值范圍，接受了3大洲8個國家的400～1900分最近使女方生育的男性的精液標(biāo)本的原始數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面，由于各項精液參數(shù)的高值都不太可能對生育產(chǎn)生危害，所以接受單側(cè)參考值區(qū)間，并以第5百分位數(shù)作為參考值下限對于精液常規(guī)分析參數(shù)來說更為合適，而不須要像一般的統(tǒng)計學(xué)分析那樣接受雙側(cè)參考值區(qū)間和第2.5百分位數(shù)。新版手冊制定的參考值范圍WHO版本2345年1987199219992010參考值正常正常參考百分位數(shù)55095精液量.（ml)2.02.02.01.53.76.8總數(shù)（m)40404039255802精子深度（M/ml)2020201573213前向運動（%）505050325572存活（%）507575587991正常形態(tài)（%）5030（15）41544新版手冊制訂的參考值范圍參數(shù)參考值下限精液體積（ml)1.5（1.+1.7）精子總數(shù)(106/次射精）39（33-46）精子深度(106/ml)15（12-16）總活動率（PR+NP,%)40（38-42）前向活動率(PR,%)32（31-34）存活率（存活精子。%）58（55-63）精子形態(tài)學(xué)（正常形態(tài)，%）4（3.0-4.0）其它參數(shù)PH≧7.2過氧化物酶陽性白細(xì)胞（106/ml)<1.0MAR試驗（附著粒上的活動精子，%）<50免疫珠試驗（附著珠上的活動精子，%）<50精漿鋅（∪mol/射精）≧2.4精漿果糖（∪mol/射精）≧13精漿中性葡糖苷本酶（mU射精）≧20精液分析參數(shù)的臨床應(yīng)用生育力評估：女方妊娠、妊娠時相明確不育診斷，找尋病因其他男性病診斷治療策略制定（常規(guī)治療及幫助生殖）療效評估避孕節(jié)育效果評估生育力評估評估男性生育三大要點：

女方妊娠妊娠時相精液參數(shù)其他男性病診斷精子的總數(shù)：睪丸生殖功能輸精管道的通暢程度血精、膿精：附性腺疾病精漿生化：附性腺功能治療策略制定（常規(guī)治療及幫助生殖）少精子癥的分類和ART治療方案精子濃度治療輕度少精子癥≧10，<20(15)×106/mlIUI中度少精子癥≧5，<10×106/mlIUI/IVF嚴(yán)重少精子癥≧1，<5×106/mlIVF/ICSI極度少精子癥<1×106/mlICSI引用WHO指南治療策略制定（常規(guī)治療及幫助生殖）弱精子癥的分類和ART治療方案精子活力（a+b)治療輕度弱精子癥≧30(20)%IUI<50(32)%中度弱精子癥≧10%,<30(20)%IUI/IVF嚴(yán)重弱精子癥≧1，<10%IVF/ICS極度弱精子癥<1%ICSI或死精子癥引用WHO指南治療策略制定（常規(guī)治療及幫助生殖）畸形精子癥的分類和ART治療方案精子正常形態(tài)率治療輕度畸形精子癥≧10(3)%IUI<5(4)%中度畸形精子癥≧5（2）%,<10(3)%IUI/IVF嚴(yán)重畸形精子癥≧1，<5（2）%IVF/ICS極度畸形精子癥<1%ICSI引用WHO指南精子形態(tài)與功能常用檢測方法

國家人口計生委科研所世界衛(wèi)生組織生殖合作探討中心谷翊群背景：不育癥發(fā)病率各國報道不盡相同，WHO探討假如表明：發(fā)達國家發(fā)病率約在5%-8%，發(fā)展中國家亞洲和中東地區(qū)發(fā)生率較低，約3%-4.8%，發(fā)病率高的是非洲國家，高達10%-30%，我國患病率約為1-5%按8%計算，全世界約有5000-8000萬人有生育問題，每年新增200萬對不育夫婦，而且這數(shù)目還在增加，在不育夫婦中，男性生殖實力異樣的約占50%男性生育力的推斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)精液常規(guī)分析是臨床診療男性不育癥的最常用、最簡便、直觀的幫助檢查及推斷男性生育力的試驗室指標(biāo)。臨床探討資料顯示，精液中的精子密度。精子活力及活精子數(shù)與自然妊娠率有著明確的統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性。但是對精液常規(guī)檢查結(jié)果正?；蚪咏５牟挥∪巳狈τ行?、簡便快速的檢測方法。精液常規(guī)檢查的項目包括精液量、PH、精子密度、精子活力、精子存活率及精子形態(tài)學(xué)。這些指標(biāo)參數(shù)只是在確定程度上反映出達到自然妊娠所要求的最低精子質(zhì)量，不能反映精子功能及頂體激活、頂體反應(yīng)、精卵識別及受精過程諸多環(huán)節(jié)中是否功能正常。因此，有必要建立或選用特殊試驗對精子功能進行測定。精子存活率精子形態(tài)分析精子頂體完整性精子與透亮帶結(jié)合試驗精子細(xì)胞核成熟度與DHA損傷檢測精子表面結(jié)合抗體檢測附睪功能檢測精子形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)在評估精子正常形態(tài)時應(yīng)接受嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)（Krugeretal.,1986;Menkveldetal.,1990;Coetzeeal.,1998)精子包括頭、頸、中段、主段和末端。由于通過光學(xué)顯微鏡很難視察到精子末端，因此可以認(rèn)為細(xì)胞是由頭（和頸）和尾（中段和主段）組成。只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常的。全部處于臨界狀態(tài)的精子均認(rèn)為是異樣。WHO第5版與第4版精子形態(tài)推斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子頭部判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)精子頭外形上應(yīng)該光滑、規(guī)則，大體上呈橢圓形；長度95%可信限區(qū)間為3.7-4.7；寬度95%可信限區(qū)間為2.5-3.2；長度比95%可信限區(qū)間為1.3-1.8，頂體界限清晰，占頭部的40%-70%；精子頭的形狀必須是橢圓形的，長度為4。0-5.0um；寬為2.5-3.5um；長寬比為1。50-1.75之間；頂體界限清晰，占頭部的40%-70%異常標(biāo)準(zhǔn)有空泡的頭（超過2個空泡或未染色的空泡區(qū)域占頭部的20%以上）頂體后區(qū)有空泡、頂體過小或頂過大的頭（小于頭部的40%或大于頭部的70%）有空泡的頭（未染色的空泡區(qū)域占頭部的20%以上）；頂體過小（小于頭部的40%）WHO第5版與第4版精子形態(tài)推斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子頸和中段判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)中段應(yīng)細(xì)，規(guī)則，大約與頭部長度相等，并且主軸與頭部長軸一致；長度95%可信限區(qū)間為3.3-5.2寬度95%可信限區(qū)間為0.5-0.7中段應(yīng)細(xì)，大約為頭部長度的1.5倍，并且在軸線上緊貼頭部；寬度<1um異常標(biāo)準(zhǔn)缺陷包括：頸部急劇彎曲；中段非對稱地接在頭部、粗的或不規(guī)則的中段、異常細(xì)的中段以及上述缺陷的任何組合。缺陷包括：頸部“彎曲”（頸和尾形成的角度大于頭部長軸的90%）中段非對稱地接在頭部、粗的或不規(guī)則的中段、異常細(xì)的中段以及上述缺陷的任何組合。WHO第5版與第4版精子形態(tài)推斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子主段判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)主段應(yīng)是直的，均一的，比中段細(xì)，其長約45um。主段應(yīng)是直的，均一的，比中段細(xì)，非卷曲的，其長約為45um。異常標(biāo)準(zhǔn)主段缺陷包括：短、多尾、發(fā)卡形、斷裂主段急劇彎曲、主段寬度不規(guī)則、主段卷曲以及上述缺陷的任何組合主段缺陷包括：短、多尾、發(fā)卡形、斷裂主段彎曲（>90度）、主段寬度不規(guī)則、主段卷曲以及上述缺陷的任何組合精子胞漿小滴判斷標(biāo)準(zhǔn)胞漿小滴體積大于精子頭部的1/3胞漿小滴體積大于精子頭部的1/3WHO第四版與第五版精子形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)比較探討探討目的：比較WHO第四版與第五版精子形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)的變更。探討對象：1000個精子圖片，一張精子形態(tài)質(zhì)控版探討方法：1.用WHO第四版的評估標(biāo)準(zhǔn)，對上述精子進行評估2.精子庫9名工作人員學(xué)習(xí)第五版精子形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)及精子圖譜，并進行室內(nèi)質(zhì)量限制，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，工作人員之間無顯著差異。3.用WHO第五版的評估標(biāo)準(zhǔn)，對上述精子再次進行評估。4.比較上述兩種標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)果的差異。探討結(jié)果：WHO第五版與第四版相比1.形態(tài)正常精子百分率高，頭部異樣率低，尾部異樣率低，有顯著差異；2.頸和中段異樣率、胞漿小滴率無顯著差異。WHO第五版第四版精子形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)的主要區(qū)分1、頭部外形輪廓推斷變的寬松，僅要求大致成橢圓形。2、對頭部空泡的推斷更嚴(yán)格，多于2個空泡或者頂體后區(qū)空泡，都推斷為異樣。3、頸部的長度有原來頭部的1.5倍縮短為1倍，并且寬度比第4版要更細(xì)。4、尾部只有尖銳的折角才推斷為異樣，而不再以彎曲角度90度為界限。5、胞漿小滴的標(biāo)準(zhǔn)無差異。精子形態(tài)學(xué)評估正常形態(tài)精子百分率與受精率相關(guān)異樣形態(tài)