兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀

兒童難治性支原體肺炎文獻(xiàn)解讀第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日兩個重要的相關(guān)的定義難治性支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)2008年日本學(xué)者Tamura定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學(xué)征象繼續(xù)進(jìn)展2013年國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義重癥支原體肺炎（severeMPP,SMPP）更側(cè)重疾病本身的嚴(yán)重程度，如需要機械通氣、合并多種并發(fā)癥Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現(xiàn)胸科學(xué)會制定指南推薦入ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)兩者之間關(guān)系RMPP更易出現(xiàn)SMPPSMPP經(jīng)正規(guī)的抗MP治療，恢復(fù)也較慢第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條；明顯氣促或心動過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫＞38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），成為難治性MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積≥2/3肺出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂）重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日RMPP發(fā)病機制過強的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染免疫反應(yīng)異常細(xì)胞免疫和體液免疫異常→肺內(nèi)和肺外過強的免疫反應(yīng)Ⅱ型超敏反應(yīng)（共同抗原）激素和丙球使用的依據(jù)耐藥（macrolide-resistantMP，MRMP）MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高M(jìn)RMP與RMPP報道時間存在相關(guān)性RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯MRMP持續(xù)刺激→誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫反應(yīng)并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性）混合感染第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）同時伴有SMPP的臨床特點肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫）肺外并發(fā)癥（神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚）第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥MPP的早期識別何時—經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過3~5天（預(yù)警）觀察內(nèi)容體溫、肺部影像學(xué)變化、監(jiān)測血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、肺外器官損傷、對治療藥物反應(yīng)。肺部影像學(xué)：實變范圍增加（超過單側(cè)肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能）血清學(xué)指標(biāo)（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)）出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)---臟器功能評價（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)、噬血細(xì)胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥MPP早期識別-血清學(xué)指標(biāo)CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40mg/LESR水平：47.6mm/hLDH水平：250IU/LLDH≥364IU/L，必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質(zhì)激素IL-8水平：與LDH水平相關(guān)其他：TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細(xì)胞計數(shù)第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日其他與臨床相關(guān)的指標(biāo)MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重）重癥MPP支氣管鏡檢查2周內(nèi)（粘膜花斑樣改變、灰白色結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變早期出現(xiàn)肺外癥狀對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)對激素反應(yīng)好，預(yù)后好對激素不敏感者，預(yù)后差，并發(fā)癥多第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日MPP臨床及影像學(xué)特點

第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床特點（癥征不符）年長兒頑固性刺激性干咳肺部體征不明顯更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應(yīng)重）影像學(xué)主要表現(xiàn)為實變，單側(cè)為主嬰幼兒咳嗽、喘息半數(shù)可聞肺部濕羅音感染MP載量低，易合并細(xì)菌和病毒感染。影像學(xué)多為斑片影或間質(zhì)性肺炎，雙肺受累嬰幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯增高。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日MPP影像學(xué)表現(xiàn)支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎X片：與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變；與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；單純的肺門淋巴結(jié)腫大型CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴大的小葉中心細(xì)支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)——趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質(zhì)病變或散在斑片影肺紋理增濃，有時伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影；肺泡浸潤為主：年長兒多見肺實變及胸腔積液病變大小形態(tài)差別較大，分類：實變－壞死型、實變－不張型以節(jié)段性浸潤常見，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形，也可呈肺段或大葉實變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液?；旌喜∽儯和瑫r有上兩型表現(xiàn)氣管－細(xì)支氣管炎型第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日閱片要點小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn)肺門影濃肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別）大兒童-多見實變（肺門影濃）實變壞死、實變不張可伴有胸腔積液混合病變具有上述的表現(xiàn)可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日影像轉(zhuǎn)歸肺實變較間質(zhì)病變吸收慢合并混合感染時吸收慢一般在4周時大部分吸收8周時完全吸收也有報道：癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)。——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥MPP-并發(fā)癥的診治

重在有意識，早期識別和交待第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日MPP引起多系統(tǒng)損害機制炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官直接損傷。高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。共同抗原學(xué)說：感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥肺內(nèi)并發(fā)癥胸腔積液肺不張氣胸壞死性肺炎/肺膿腫肺栓塞閉塞性細(xì)支氣管炎支氣管擴張肺外并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、KD消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25%MPP）常發(fā)生在起病2d至數(shù)周對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、粘膜損傷常見皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhsonsyndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀?！獌和窝字гw肺炎診治專家共識（2015年版）第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：常見：自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。

肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等

消化系統(tǒng)肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎其他：腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日難治性MPP--治療策略

第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療策略早期、足療程抗支原體治療重視支原體耐藥喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌）抑制過強的免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時及時使用，肺部實范圍越大、CRP越高，激素用量越大丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，1~2天第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞對于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。纖維支氣管鏡治療難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入治療時機早晚與療效相關(guān)，早期行介入治療可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。其他對癥處理第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日重癥支原體感染-抗感染方案第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd療程輕癥，3天1療程重癥：連用5~7天，4天后給第2療程何時可以給靜脈制劑對嬰兒，