兒童慢性咳嗽的診治程序

兒童慢性咳嗽的診治程序第一頁，共六十頁，2022年，8月28日以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習慣給患兒服用自購OTC藥物醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上■

目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高1.陸權(quán).中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.概述第二頁，共六十頁，2022年，8月28日有關(guān)咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位

:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同專科:呼吸、感染、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽,需要一個科學規(guī)范的診治指導第三頁，共六十頁，2022年，8月28日

咳嗽的作用系反射性保護機制能清除痰液或異物保持氣道清潔通暢阻止氣道感染擴散第四頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽的分類急性咳嗽＜3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周

兒科學者把＞4周稱為慢性咳嗽第五頁，共六十頁，2022年，8月28日二兒童慢性咳嗽的常見病因和發(fā)病機制

第六頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽分類特異性咳嗽(specificcough)咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，初查X線胸片有明確病變者非特異性咳嗽(non一specificcough)咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸X線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”第七頁，共六十頁，2022年，8月28日

慢性咳嗽的定義咳嗽大于8周（兒科＞4周），咳嗽是唯一的或主要癥狀無咯血，有痰或無痰胸部放射影象無異常無反復呼吸道感染疾病史

2006年發(fā)表的美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周(我國>3周)第八頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽的生理意義人體呼吸道有保護性行為，通過三種方式將氣道的異物和分泌物驅(qū)逐于體外

纖毛上皮細胞的清除功能、細支氣管的蠕動和咳嗽反射當咳嗽無力時（如昏迷、神經(jīng)肌肉疾病等）氣道分泌物不能借咳嗽而排出，則可引發(fā)肺炎、肺不張等

第九頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽反射與咳嗽受體咳嗽受體咳嗽中樞效應器官傳入傳出三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)

腦干上部和橋腦迷走神經(jīng)膈神經(jīng)脊髓運動神經(jīng)喉肋間肌腹肌膈肌第十頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽感受器的分布部位第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日PNDs兒童慢性咳嗽的病理機制

GER致敏咳嗽感受器As/CVA氣道粘膜炎癥EB咳嗽誘發(fā)刺激軸索反射被動吸煙接觸室內(nèi)過敏原第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日228例次慢性咳嗽病因分布

咳嗽病因病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2005第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日

兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組

第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體通過病史詢問縮小診斷范圍放射學檢查常規(guī)X線胸片如有病變,可按其形態(tài)性質(zhì)選擇進一步檢查.胸部CT縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT非典型支擴、肺間質(zhì)性病變等胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物，則脫離刺激物的接觸咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程序第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別CVA通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導痰檢查，以診斷EB存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測--GER無條件進行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療—抗反流治療懷疑AC者，可行變應原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，應考慮：

★高分辨率CT

★纖支鏡和心臟檢查除外支擴、氣道畸形、異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟其他:PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點刺試驗、24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等★呼出氣NO測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟經(jīng)相應治療咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時存在多種病因如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應考慮是否同時合并其它病因第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則：★重視病史，包括五官和消化系統(tǒng)病史★根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復雜★先檢查常見病，后少見病★診斷和治療兩者應同步或順序進行第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性咳嗽病因診斷程序★如條件不具備時，根據(jù)臨床特征診斷性治療，根據(jù)治療反應確定咳嗽病因★治療無效時再選擇有關(guān)檢查★在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行診斷性治療第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日兒童慢性咳嗽診斷程序第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日三兒童慢性咳嗽的臨床特點

第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日呼吸道感染與感染后咳嗽

多見于5歲以下的學齡前兒童病原微生物病毒、肺炎支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、百日咳桿菌等有呼吸道感染史，于癥狀消退后咳嗽持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月肺部無陽性體征，X線胸片檢查無異常常有細胞或體液免疫低下

第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日診斷標準－咳嗽＞4周，＞8周可除外近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰胸X片檢查無異常肺通氣功能正?？人酝ǔ＞哂凶韵扌猿饴钥人缘钠渌蚝粑栏腥九c感染后咳嗽第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日機制

★感染引致氣道上皮的完整性受到破壞

★纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生★持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應

★可伴有短暫喘鳴及可逆性氣道阻塞

★鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺體的膽堿能神經(jīng)末梢咳嗽受體，激動三叉神經(jīng)，通過咳嗽中樞形成咳嗽反射一次上感粘膜損傷的修復需要3-7周，因此咳嗽可持續(xù)數(shù)周

呼吸道感染與感染后咳嗽第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘

CoughVariantAsthma(CVA)第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日※咳嗽變異性哮喘過去又稱為過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的特殊類型的哮喘※占慢性咳嗽的26％、兒童32%※在臨床上，咳嗽變異性哮喘經(jīng)常被診斷為急性呼吸道感染、支氣管炎，但給予抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療卻無效第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日CVA咳嗽發(fā)生機制

1.支氣管痙攣：刺激信號傳入平滑肌牽張感受器平滑肌痙攣管腔狹窄

PEF下降＞預計值20%即可發(fā)生咳嗽

2激動劑可緩解咳嗽第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日2.炎癥介質(zhì):

氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，產(chǎn)生釋放多種炎癥介質(zhì)可直接引起咳嗽3.氣道高反應：

氣道上皮損傷，脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對刺激異常敏感以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用CVA咳嗽發(fā)生機制第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日CVA與典型哮喘的不同之處CVA氣道狹窄阻塞的程度輕，未達引起喘息的水平而較晚出現(xiàn)喘息CVA氣道高反應性較典型哮喘低CVA氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度低

CVA與典型哮喘的相同之處

持續(xù)氣道炎癥與氣道高反應性，激發(fā)試驗陽性

第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日

75%—80%的CVA兒童在以后的數(shù)月至8年間出現(xiàn)了喘息癥狀，認為CVA為典型哮喘的前期，因此對CVA早期診治具有明顯的臨床意義,否則部分患者將最終發(fā)展為典型的哮喘Hannway,Koning等報道第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日CVA診斷標準

根據(jù)07年兒科分會呼吸學組制定的兒童哮喘防治常規(guī)

持續(xù)或反復發(fā)作性咳嗽>1月，夜間和/或清晨發(fā)作,運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象或經(jīng)較長期抗生素治療無效抗哮喘治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性排除其它引起慢性咳嗽的疾病第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日CVA治療§與典型哮喘類似，采用支氣管擴張劑十皮質(zhì)激素吸入，8周才能完全緩解§白三烯受體拮抗劑對CVA咳嗽效果明顯，用孟魯司特治療2周可明顯改善癥狀，對部分激素抵抗者仍有效第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日過敏性咳嗽(變應性咳嗽atopiccoughAC)

AC由Fujimura于1992年首先描述，比CVA更為多見CVA和AC易混淆，認為AC即為CVA

患兒以干咳為主，無上感史粘膜上皮纖毛運送功能障礙第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日AC與CVA鑒別接觸某些刺激原特別是被動吸煙容易誘發(fā)﹠受體敏感性增強﹠氣道粘膜上皮纖毛運送功能障礙﹠有不同的氣道炎癥無氣道高反應性乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陰性這種咳嗽敏感性增強與支氣管張力無直接關(guān)系，而與氣道炎癥反應相關(guān).因此支氣管擴張劑無效而抗炎及抗H1藥物治療有效第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日Fujimum等通過對83例AC和55例CVA觀察發(fā)現(xiàn)，CVA為典型哮喘的先驅(qū)表現(xiàn)，而AC幾乎不會演變?yōu)橄胩瞧べ|(zhì)激素有助于預防CVA轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖谌隧?，共六十頁?022年，8月28日上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndromeUACS)

由于各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導致咳嗽第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日UACS概念的變遷原稱鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎交叉

第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日UACS臨床特點（1）慢性咳嗽以夜間和清晨為重，無或少痰經(jīng)常鼻塞、流清涕、可流黃鼻涕（并不代表有細菌感染，是由脫落和炎癥細胞構(gòu)成）如為黃綠色帶血性鼻涕時有細菌感染咽干、有異物感、咽后壁粘液附著感少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈或長期低熱為主訴

第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日UACS臨床特點（2）PE：上頜竇壓痛、鼻開口處有黃白色分泌物伴哮喘者單用抗哮喘藥治療無效診斷應局部檢查、副鼻竇X片及CT片

第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日UACS的診斷

慢性咳嗽,常伴鼻炎、鼻竇炎癥狀鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感，頻繁清喉

PE:鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀鼻咽鏡檢查見鼻道黏膜水腫或堵塞、黏膿性分泌物、鼻息肉鼻竇片：鼻竇粘膜增厚>6mm、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)治療后咳嗽明顯減輕第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日鼻后滴漏現(xiàn)象第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日鼻竇炎的影像學改變鼻竇粘膜增厚竇腔模糊不清第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日UACS治療◆慢性鼻竇炎,選擇針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、厭氧菌和金黃色葡萄球菌感染為主的抗生素治療。療程4—6周,甚至更長時間。一般需用至癥狀緩解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入減充血劑◆變應性鼻炎、鼻竇炎，應避免過敏原、抗組胺藥和皮質(zhì)激素噴鼻。局部激素使用到癥狀控制后逐漸減量至最低維持量，維持至少3--4個月◆特異性免疫治療(脫敏治療)。白三烯受體拮抗劑第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽（GERC）

(gastroesophagealrefluxcoughGERC)

對合并胃食管反流(GER)而反流癥狀不明顯的慢性咳嗽稱為GER性咳嗽占慢性咳嗽的19--45％第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC占兒童慢性咳嗽的15%※主要為陣發(fā)性咳嗽、可為唯一癥狀,多發(fā)生于夜間※往往伴有生長遲緩、喂養(yǎng)困難※多在飲食后出現(xiàn)癥狀，年長兒可訴上腹部不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等※嬰兒可致窒息、心動過緩和背部呈弓形※非返流性食管炎第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日胃食管反流病（GERD）

返流和返流病返流是正常的胃腸道活動返流?。℅ERD）是返流引起了癥狀（燒心、胸骨后不適、胸痛、咳嗽、喘嗚等）遠端食道--氣管支氣管反射第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日GERD咳嗽診斷標準

(1)慢性咳嗽>4周,常規(guī)治療無效24h食管pH監(jiān)測Demester積分≥12.7反流與咳嗽相關(guān)概率≥75％排除CVA、UACS、EB等疾病單純抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失，反流指標好轉(zhuǎn)第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日GERD患者的臨床特征Irwins等觀察75%GERD缺乏返流癥狀

廣州呼研所的的研究結(jié)果提示：進食相關(guān)的咳嗽對GERD的診斷具有重要的價值55%GERD患者伴有返流相關(guān)癥狀第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日GERD治療①飲食和生活習慣的調(diào)整②制酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2-受體阻斷劑③胃動力藥(嗎丁啉)

療程3個月以上第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

(EosinophilicCationicBronchitis)1989年由Gibsou首先報告，發(fā)生率13％。實為病理診斷。不伴哮喘的EB是近年報道較多的慢性咳嗽的原因之一咳嗽+嗜酸粒細胞為主的變應性氣道炎癥第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日EB的診斷慢性咳嗽誘導痰EOS≥3％(正常痰主要為少量肺泡巨噬細胞、中性粒細胞、

EOS<2.5%

)通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它嗜酸細胞增多性疾病第五十四頁，共六十頁，2022年，8月28日ACEB與CVA、哮喘的區(qū)別

診斷PEF改變AHREC激素顯效時間

哮喘+++即刻CVA-++稍后EB-－+4周后第五十五頁，共六十頁，2022年，8月28日EB治療短期口服強的松，持續(xù)3-7d

患兒咳嗽癥狀緩解后改為吸入