外科-第二節(jié)闌尾炎

第二節(jié)闌尾炎

解剖生理概要

闌尾一般長(zhǎng)5-10cm，直徑0.5-0.7cm，呈蚯蚓狀盲管,位于盲腸左右側(cè)，回盲瓣下方2.5cm處,可沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可找到闌尾。闌尾系膜有兩層腹膜組成，內(nèi)含血管,神經(jīng),淋巴管，比闌尾短。闌尾位置與盲腸恒定，一般在麥?zhǔn)宵c(diǎn)(右髂前上棘至臍連線的中外1/3處)，也可隨盲腸的位置而變化,如肝下方,盆腔內(nèi),甚左側(cè)腹腔。闌尾位置闌尾的體表投影闌尾尖端指向：盲腸后指向上方多數(shù)盆腔髂窩1/3

回腸前后指向臍少數(shù)盲腸右外側(cè)少見(jiàn)盲腸后位,闌尾位于腹膜后間隙內(nèi)闌尾組織結(jié)構(gòu):

粘膜層粘膜下層環(huán)肌層漿膜下層和漿膜層

(粘膜層和粘膜下層:中間含淋巴組織,感染沿此擴(kuò)散)

闌尾尖端方向1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血管闌尾生理功能:

淋巴器官，具有一定免疫功能。12—20歲高峰，成人切除無(wú)損。此節(jié)掌握闌尾位置,了解闌尾的血運(yùn)情況

急性闌尾炎１．闌尾管腔阻塞:淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲(chóng)；腫瘤２．細(xì)菌入侵:革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因二病理類型1

急性單純性闌尾炎:

梗阻→內(nèi)壓升高→感染從粘膜,粘膜下層開(kāi)始。2急性化膿性闌尾炎:

(蜂窩組織性闌尾炎)炎癥加重,腫脹明顯，漿膜充血,輕度水腫有化膿性滲出物附著。急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎3

壞疽性及穿孔性闌尾炎:

病情加重，闌尾管壁壞死呈暗紫色。穿孔多在根部和近端(感染擴(kuò)散)→急性彌漫性腹膜炎。

4闌尾周圍膿腫:

化膿性壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜下移，將闌尾包裹并粘連。

壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫轉(zhuǎn)歸:A炎癥消退

B炎癥局限化

C炎癥擴(kuò)散:彌漫性腹膜炎化膿性門靜脈炎感染性休克等

三臨床表現(xiàn)

1癥狀

A腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。①單純性:隱痛②化膿性:陣發(fā)性脹痛和劇痛③持續(xù)性劇烈腹痛

B胃腸道癥狀：惡心嘔吐C全身癥狀：乏力、頭痛。炎癥加重：出汗、口渴、發(fā)熱、脈速.全身癥狀：腹膜炎、畏寒、高熱、門靜脈炎→黃疸

2體征:A右下腹痛

B腹膜刺激征:腹肌緊張，反跳痛腸鳴音減弱

C其他:結(jié)腸充氣試驗(yàn)；腰大肌試驗(yàn)(闌尾后位)；閉孔肌試驗(yàn)(位置較低)3實(shí)驗(yàn)室檢查:

白細(xì)胞和分葉↑，升高不明顯也不可否診斷。

輔助四項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）直腸指檢四

診斷和鑒別診斷

診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+定位痛+實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷:

1胃十二指腸潰瘍穿孔:

由于穿孔溢液流至右下腹

消化性潰瘍病史,右下腹痛仍有上腹痛及板狀腹，腸音消失，癥狀明顯。

如診斷困難可腹穿和腹透。2婦產(chǎn)科疾病:

宮外孕:停經(jīng)+失血癥狀+腹腔內(nèi)出血(后穹隆穿刺)

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):明顯腹痛+腹部腫塊(B超)

急性輸卵管炎和盆腔炎:

白帶膿性+對(duì)稱下腹痛+穿刺

3右側(cè)輸卵管結(jié)石:

絞痛+向會(huì)陰部放射+尿中紅細(xì)胞+X線片4急性腸系膜淋巴結(jié)炎:

兒童+上呼吸道感染史+疼痛位置不定

5

右側(cè)肺炎、胸膜炎:

刺激10.11.12.肋間神經(jīng)反射性右下腹痛

6

急性胃腸炎:

惡心,嘔吐,腹痛明顯,腹痛不定位

7

膽道炎癥:

與高位闌尾炎鑒別,疼痛性質(zhì)呈放射性，黃疸五治療

診斷明確的宜早期手術(shù)

非手術(shù)治療:

早期單純性闌尾炎又伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者

手術(shù):1、急性單純性闌尾炎:行闌尾切除,一期縫合.

2、急性化膿性或壞疽性闌尾炎:闌尾切除，沖洗+切口膠膜引流.3、闌尾周圍膿腫:視手術(shù)情況而定,引流(膠管)+闌尾切除+抗炎.手術(shù)治療六

并發(fā)癥

1急性闌尾炎的并發(fā)癥:

①腹腔膿腫:

盆腔膈下和腸間隙。麻痹性腸梗阻+腹膜刺激征象+壓痛性包塊+全身感染中毒癥狀?？捎肂超診斷②內(nèi)、外瘺形成:膿汁向小腸、大腸膀胱、陰道、腹壁穿破，鋇劑透視診斷③門靜脈炎:

感染性血栓進(jìn)入門靜脈→肝腫大

壓痛

黃疸

高熱

畏寒→感染性休克敗血癥→細(xì)菌性肝膿腫

2闌尾切除各并發(fā)癥

A切口感染

B腹膜炎：腹腔膿腫(殘端結(jié)節(jié)、膿腫清洗不凈)C出血(腸系膜闌尾殘根）

D糞瘺

E闌尾殘根炎:殘根過(guò)長(zhǎng)

F粘連性腸梗阻

此節(jié)重點(diǎn)是診斷和鑒別診斷了解病理分類及并發(fā)癥

特殊類型闌尾炎

一小兒急性闌尾炎:

特點(diǎn)：①

病情發(fā)展快且重，高熱、嘔吐等。

②

有下腹癥狀不明顯

③

穿孔率高30%，并發(fā)癥、死亡率也高。

一旦診斷，

立即手術(shù)，不能拖延，

配合抗炎、輸液等治療。

二妊娠期急性闌尾炎:

特點(diǎn):

妊娠6個(gè)月內(nèi)多發(fā)。大網(wǎng)膜難以包裹上移的闌尾，腹膜炎不易局限,局部癥狀不明顯,以闌尾切除為主。早期手術(shù),術(shù)前用黃體酮，刀口須偏高，不下引流，術(shù)后用抗生素.

三老年人急性闌尾炎痛覺(jué)遲鈍,癥狀不典型,體征不典型。注意伴心、腦、腎、糖尿病等內(nèi)科疾病,及時(shí)手術(shù),注意內(nèi)科病的處理。

此節(jié)要了解小兒、妊娠期、