侵襲性真菌感染的診治

侵襲性真菌感染的診治第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容概要侵襲性真菌感染的診斷卡泊芬凈在侵襲性真菌感染治療中的應(yīng)用經(jīng)驗性治療念珠菌感染曲霉感染第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日侵襲性真菌感染

(invasivefungalinfections，IFI)真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引起組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程發(fā)生取決于外界致病因素和人體免疫力的相互作用以往稱深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會ICU真菌指南，2007第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日ICU患者IFI的高危因素ICU患者病情危重且復(fù)雜侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用應(yīng)用廣譜抗菌藥物常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾病皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用器官移植廣泛開展腫瘤化療/放療、HIV感染等重癥患者生存時間和ICU住院時間延長中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會ICU真菌指南，2007第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日引起IFI常見菌種念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要是毛霉)肺孢子菌第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋?＋臨床診斷＋＋＋—擬診＋＋——注：*

原發(fā)性者可無宿主因素；

?肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)(除外肺孢子菌)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則中華內(nèi)科雜志，2006,45(8):697-700第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷方法真菌涂片及培養(yǎng)組織病理學(xué)

(支氣管鏡檢、經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢、胸腔鏡活檢)影像學(xué):HRCT聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷方法G試驗1,3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌細(xì)胞壁中一般在臨床癥狀和影像學(xué)改變出現(xiàn)數(shù)天后表達(dá)陽性真菌定植時G試驗陰性隱球菌細(xì)胞壁無D-葡聚糖成分，呈假陰性，接合菌也可呈假陰性。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷方法GM試驗雙夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測曲霉菌細(xì)胞壁抗原半乳甘露聚糖(galactomanan,GM)EurJClinMicrobiolInfectDis2008,27:245–251第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日GM試驗檢測方法使用抗半乳甘露聚糖(或抗甘露聚糖)鼠單克隆抗體用這種單抗來包被檢測平板上的孔，并用這種單抗與過氧化物酶相連作為探測抗體。血清樣本經(jīng)含乙二胺四乙酸(EDTA)的處理液來加熱處理以分離免疫復(fù)合物并沉淀血清蛋白，經(jīng)處理的血清樣本與探測抗體一起加人到包被有單抗的微孔內(nèi)，經(jīng)過孵育，當(dāng)有特異性抗原存在時就形成了單抗-半乳甘露聚糖(或甘露聚糖)-單抗/過氧化物酶復(fù)合物。經(jīng)沖洗去掉未結(jié)合物質(zhì)，加人顯色溶液顯色及反應(yīng)停止液后即可在主波450nm，次波620nm波長下測溶液的吸光度。通過計算待測樣本及標(biāo)準(zhǔn)點溶液的吸光度(OD值)之比即可得出結(jié)果。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷方法GM實驗陽性早于臨床癥狀6天，早于放射學(xué)表現(xiàn)8天，早于病原學(xué)檢查結(jié)果9天

JInfectDis,2002,186:1297-306陰性不能排除曲霉感染，臨床高度懷疑時重復(fù)送檢哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林可引起假陽性中華內(nèi)科雜志，2006,45:992-5第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日IFI診斷方法法國plateliaAspergillus試劑盒:<1.0陰性，≥1.5陽性

敏感性63.6%，特異性85.7%美國FDA標(biāo)準(zhǔn):≥0.5陽性，敏感性增加，特異性下降GMI值陽性的界定vs第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日小結(jié)-1侵襲性真菌感染是危重病患者致命性感染的重要原因之一診斷取決于宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)和組織病理學(xué)四個方面早期CT和動態(tài)GM試驗檢查有助于曲霉感染的早期診治ClinInfectDis2005,41:1242-50第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容概要侵襲性真菌感染的診斷卡泊芬凈在侵襲性真菌感染治療中的應(yīng)用經(jīng)驗性治療念珠菌感染曲霉感染第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日1,6glucans1,3PPLbilayerchitin

?Polyeneantibiotics-AmphotericinB-Lipid-AMB?Azoleantifungals-Ketoconazole-Itraconazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole

Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3glucansynthase?

Echinocandins-Caspofungin-Micafungin-Anidulafungin

DNASynthesis-Fluctyosine

抗真菌藥物作用靶點第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日真菌感染防治策略風(fēng)險評估發(fā)熱且廣譜微生物學(xué)檢查抗菌藥物無效基礎(chǔ)疾病預(yù)防治療經(jīng)驗性治療先發(fā)治療確診確診治療治愈/死亡CTGM第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療問卷研究：EJCsupplements,2007,5:32-42第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日文獻(xiàn)檢索：

1966-2005年共檢索25篇在中性粒細(xì)胞減少伴持續(xù)發(fā)熱患者中經(jīng)驗性抗真菌治療的隨機對照研究中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日AntifungalTherapyinPatientswithFeverandNeutropenia

NEnglJMed,2004,351:1438-43第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗性

抗真菌治療EJCsupplements,2007,5:32-42第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日念珠菌屬對抗真菌藥的敏感性GuidelinesforTreatmentofCandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日TreatmentguidelinesforcandidiasisClinInfectDis

,2004;38:161–89第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日卡泊芬凈初始劑量AntimicrobAgentsChemother,2002,46:739-745第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日Child-Pugh肝功能分級檢查項目分級標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3528~34<28腹水無輕中度以上肝性腦病無1~23~4凝血酶時間≤1415~17≥18卡泊芬凈：對輕度肝臟功能不全(Child-Pugh評分5至6)的病人無需調(diào)整劑量對中等程度肝臟功能不全(Child-Pugh評分7至9)的病人，推薦在給予首次70mg負(fù)荷劑量之后，將本品的每日劑量調(diào)整為35mg。對嚴(yán)重肝臟功能不全(Child-Pugh評分大于9）的病人，目前尚無用藥的臨床經(jīng)驗。A級5~6分，B級7~9分，C級10~15分第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日念珠菌血癥治療血流動力學(xué)既往是否接受過氟康唑治療選擇藥物穩(wěn)定否氟康唑A-1穩(wěn)定是卡泊芬凈或兩性霉素BA-1不穩(wěn)定否不穩(wěn)定是腎功能衰竭卡泊芬凈肝臟疾病，ChildC級兩性霉素BGarnacho

2005第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日CaspofunginvsAmphotericinB

forinvasiveCandidiasisDouble-blindtrial224patshadclinicalevidenceofinfectionandapositivecultureforcandidaspeciesPresenceorabsenceofneutropeniaandwererandomlyassignedtoreceiveeithercaspofunginoramphotericinBNEnglJMed,2002,347:2020-9第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日NEnglJMed,2002,347:2020-9第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日腎功能不全時抗真菌藥物劑量調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會ICU真菌指南，2007血液凈化時抗菌藥物劑量調(diào)整Ccr<30ml/min，禁用靜脈伊曲康唑；Ccr<50ml/min，避免靜脈伏立康唑

第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日曲霉病治療指南ClinInfect