院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例

院歷年主要設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析技術(shù)質(zhì)保部二○○九年元月前言

質(zhì)量是一個(gè)企業(yè)生存之本，保持優(yōu)良的產(chǎn)品質(zhì)量可以為企業(yè)贏得市場(chǎng)、促進(jìn)企業(yè)發(fā)展壯大。企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定、時(shí)常出現(xiàn)質(zhì)量問題，會(huì)增加成本、失去市場(chǎng)、阻礙企業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)品質(zhì)量事故，可能會(huì)毀滅企業(yè)。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程設(shè)計(jì)稱為“百年大計(jì)”，“工程建設(shè)的靈魂”，質(zhì)量第一不僅指設(shè)計(jì)產(chǎn)品本身，更是一個(gè)設(shè)計(jì)企業(yè)信譽(yù)的體現(xiàn)。我院三十年的歷程，設(shè)計(jì)產(chǎn)品質(zhì)量總體穩(wěn)定，并不斷提高，但也不乏質(zhì)量事故，我們也有過深刻的教訓(xùn)?，F(xiàn)在院發(fā)展了，仍不能忘記這些教訓(xùn)，我院要打造百年品牌，質(zhì)量是根本，警鐘長(zhǎng)鳴，可使我們清醒。為此，我們匯集了院歷年所發(fā)生的質(zhì)量事故，并抽出一些典型的案例進(jìn)行了再分析，借工作會(huì)的機(jī)會(huì)，曬曬我們的家丑，想把以往的教訓(xùn)作為一種資源供大家分享，希望能有所警示、有所啟發(fā)。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬請(qǐng)諒解。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)的歷年設(shè)計(jì)質(zhì)量事故一覽表序號(hào)發(fā)生時(shí)間設(shè)計(jì)項(xiàng)目事故典型狀況直接損失11995.9開陽磷礦馬路坪礦段延深開采普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降、翻車機(jī)基礎(chǔ)返工21997.11河南省靈寶銀家溝硫鐵礦50萬噸/年采選改擴(kuò)建工程提升機(jī)房繩孔位置不對(duì)、提升機(jī)基礎(chǔ)螺栓孔不對(duì)6萬元32005.10海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建工程主廠房柱施工返工319萬元42002.3馬王堆陶瓷建材新城商住樓1～3層間的兩個(gè)通道樓梯設(shè)計(jì)反向、外裝飾柱造型錯(cuò)誤18萬元52008.7建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有限公司10萬噸年離子膜燒堿(擴(kuò)建）工程脫氯塔被真空吸癟30萬元以上62004株洲汽車城樁基設(shè)計(jì)及施工不合理導(dǎo)致房屋主體開裂72006.7黃沙坪鉛鋅礦鐵（多金屬）選廠工程回水沉淀池位移、主廠房外墻設(shè)計(jì)不合理講五個(gè)故事堆場(chǎng)上面只能存空氣完全可以不發(fā)生的事故——柱子反常規(guī)，有人指出，固執(zhí)不改，誤改進(jìn)機(jī)會(huì)不可思意的事故——樓梯做反了、裝飾柱不連續(xù)因一個(gè)計(jì)量單位換算錯(cuò)誤造成的事故因?yàn)橐辛海缓娩摾K拐彎故事一堆場(chǎng)上面只能存空氣——開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)質(zhì)量事故案例分析◆開陽項(xiàng)目背景及設(shè)計(jì)簡(jiǎn)況

開陽磷礦馬路坪礦段延深開采工程是我院開展大型磷礦設(shè)計(jì)的代表性工程，80年代開始設(shè)計(jì)，1996年全面建成。設(shè)計(jì)曾獲國家優(yōu)秀設(shè)計(jì)金獎(jiǎng)?！皟?yōu)秀設(shè)計(jì)”不等于不存在問題。其中的普礦貯運(yùn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)于1992年2月完成?！羰鹿拭枋?/p>

1995年9月，業(yè)主發(fā)現(xiàn)普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，普礦貯運(yùn)系統(tǒng)膠帶廊基礎(chǔ)沉降，膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形開裂，危及生產(chǎn)，還進(jìn)行基礎(chǔ)沉降觀察、測(cè)量并作記錄。其實(shí)在1995年4月，在普礦倉土建工程中間移交現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議上，就提出了一些設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，包括可能的承載能力不夠的問題，要求進(jìn)行處理。事故發(fā)生后，進(jìn)行了及時(shí)的加固措施。但已永久地影響了裝置的整體性。◆原因分析

設(shè)計(jì)未考慮堆場(chǎng)地面的礦石載荷堆場(chǎng)的膠帶廊離地10多米高，礦石自然落下，有一定的堆高，設(shè)計(jì)沒有考慮這一因素，這個(gè)堆場(chǎng)似乎只能用來儲(chǔ)存空氣。所以一但使用出現(xiàn)問題很自然。

先設(shè)計(jì)，后有工程地質(zhì)報(bào)告，后修改不到位普礦貯運(yùn)系統(tǒng)施工圖設(shè)計(jì)于1992年2月完成，按地基承載能力為[R]=200Kpa假設(shè)進(jìn)行。1992年4月得到工程地質(zhì)報(bào)告，承載能力與假設(shè)相差很大，92年6月雖進(jìn)行了修改。但僅對(duì)材料的選用進(jìn)行了調(diào)整，未認(rèn)真考慮設(shè)計(jì)中存在的問題?；A(chǔ)的承載力實(shí)際不沒有有效考慮到位。

施工中沒有及時(shí)反饋，基坑挖開后，土層變化很大，設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)持力層與實(shí)際不符，沒有得到糾正。

此設(shè)計(jì)質(zhì)量事故，應(yīng)該是由土建專業(yè)工作不到位引起的◆損失和影響

對(duì)業(yè)主

——直接經(jīng)濟(jì)損失沒估算；

——間接經(jīng)濟(jì)損失：停產(chǎn)加固、修復(fù)；

對(duì)我院

——有損我院形象，在建設(shè)單位中造成了很不好的影響。

可能導(dǎo)致的惡果

——本設(shè)計(jì)錯(cuò)誤如果未能及時(shí)處理好，業(yè)主所建普礦貯運(yùn)系統(tǒng)將因基礎(chǔ)沉降、膠帶廊上部結(jié)構(gòu)變形繼續(xù)開裂，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)引起膠帶廊跨塌，膠帶不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)而處于癱瘓狀態(tài)，生產(chǎn)中斷；

——如果被業(yè)主起訴，我院將面臨巨額索賠。

——如果處理不好，事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，我院在開陽信譽(yù)掃地，后續(xù)的項(xiàng)目也就沒有了?！羰鹿实木?/p>

工程地質(zhì)資料很重要，假設(shè)設(shè)計(jì)不是不可以，但必須要有有效的跟蹤措施；

工業(yè)建（構(gòu)）筑物的土建設(shè)計(jì)必須認(rèn)真考慮其功能特性要求。

施工服務(wù)及時(shí)反饋信息并加以認(rèn)真對(duì)待，可以有效避免質(zhì)量事故的發(fā)生。故事二完完全可以不發(fā)發(fā)生的事故———柱子反反常規(guī)，有人人指出，固執(zhí)執(zhí)不改，誤改改進(jìn)機(jī)會(huì)海南鐵礦110萬噸/年年選礦廠擴(kuò)建建工程主廠房質(zhì)量事故案例例分析◆海南項(xiàng)目背景景及設(shè)計(jì)簡(jiǎn)況況海南鐵礦110萬噸/年選礦廠擴(kuò)建建工程設(shè)計(jì)項(xiàng)項(xiàng)目是我院從從中冶長(zhǎng)設(shè)計(jì)計(jì)分包的項(xiàng)目目，2004年3月簽訂合同。。當(dāng)時(shí)院選礦專專業(yè)任務(wù)太少少，窩工現(xiàn)象象嚴(yán)重，抱著著練兵和掙工工資的雙重想想法，在設(shè)計(jì)計(jì)收費(fèi)較低的的情況下以二二級(jí)項(xiàng)目管理理方式承接了了該設(shè)計(jì)任務(wù)務(wù)。設(shè)計(jì)工作于2005年9月完成，其中中主廠房的建建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)計(jì)于2005年1月完成并交付付業(yè)主，3月10日到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行行施工圖技術(shù)術(shù)交底,業(yè)主于2005年3月開始施工。。◆事故描描述2005年10月20日我院收到中中冶長(zhǎng)天來函函，函中述及及2005年8月，業(yè)主反饋饋柱子斷面及及配筋偏小，，可能存在安安全隱患，且且經(jīng)中冶長(zhǎng)天天有關(guān)專家初初步審核，認(rèn)認(rèn)為柱子明顯顯偏小，剛度度不足，并遺遺漏一部分荷荷載，已先后后電話、書面面通知項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人和結(jié)構(gòu)構(gòu)設(shè)計(jì)人，要要求對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)進(jìn)行復(fù)核計(jì)算算并返饋計(jì)算算結(jié)果，但設(shè)計(jì)者堅(jiān)持持設(shè)計(jì)沒問題題，延誤了處處理時(shí)間，故特致函要求求我院盡快安安排設(shè)計(jì)人員員采用不同計(jì)計(jì)算軟件，按按實(shí)際施工情情況復(fù)核計(jì)算算并拿出處理理方案（此時(shí)時(shí)，主廠房除除各平臺(tái)外，，所有柱子施施工完畢）。。后來經(jīng)各方專專家會(huì)審，認(rèn)認(rèn)定設(shè)計(jì)存在在問題，修改改了設(shè)計(jì)，主主廠房的柱全全部打掉重建建，經(jīng)濟(jì)損失失嚴(yán)重，并嚴(yán)嚴(yán)重耽誤了建建設(shè)工期?！糁饕O(shè)計(jì)問題題及責(zé)任分析析

直接問題：：選廠主廠房房排架柱截面面偏小、剛度度不夠，不滿滿足規(guī)范要求求，且相差較較大；

本設(shè)計(jì)質(zhì)量量事故問題主主要出在結(jié)構(gòu)構(gòu)專業(yè)。

結(jié)合事故后后的設(shè)計(jì)自查查，該工程除除事故直接的的問題外還存存在其它許多多問題：——柱子和梁梁配筋不夠，，層間位移過過大，——中間礦倉倉地面及壁柱柱強(qiáng)度不夠；；——3#膠帶帶廊的頭部未未設(shè)置保護(hù)；；——破碎間部部分柱子偏小小，強(qiáng)度不夠夠；——13#膠膠帶廊地基處處理不妥，并并改13#膠膠帶廊為鋼結(jié)結(jié)構(gòu)；——磨礦倉承承載梁強(qiáng)度不不夠，需加固固；——精礦濃縮縮間的支撐柱柱偏小，荷載載考慮不夠；；——Φ53m濃縮機(jī)的排排尾泵房的門門偏??；——精礦過濾濾柱之間斜撐撐位置不當(dāng)。?！羰鹿试蚍治?/p>

技術(shù)原因因——設(shè)計(jì)者未按規(guī)規(guī)定進(jìn)行剛度度驗(yàn)算；——設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、設(shè)設(shè)計(jì)失誤；——?jiǎng)e人提出質(zhì)疑疑后堅(jiān)持錯(cuò)誤誤，喪失避免免事故發(fā)生的的良機(jī)；——設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足足又過于自信信、工作不認(rèn)真真、責(zé)任心不不強(qiáng)；——未按規(guī)定嚴(yán)格格進(jìn)行三級(jí)校校審。

管理原因因——簽訂合同時(shí)對(duì)對(duì)項(xiàng)目的難度度和復(fù)雜性估估計(jì)不夠，設(shè)設(shè)計(jì)費(fèi)用低，，人力資源沒沒保障；——揀了個(gè)硬骨頭頭，疲于應(yīng)付付，項(xiàng)目管理理混亂，我們們從外部分包包來的項(xiàng)目，，又將大部分分專業(yè)設(shè)計(jì)外外委，無法保保證設(shè)計(jì)質(zhì)量量?！魮p失和和影響

對(duì)業(yè)主——直接經(jīng)濟(jì)損失失估算值為319萬元；——間接經(jīng)濟(jì)損失失包括：返工工影響施工工工期造成窩工工損失、項(xiàng)目目延期投產(chǎn)利利潤(rùn)損失（業(yè)業(yè)主預(yù)測(cè)值為為1600萬元/月）等；——其他影響包括括：加固、修修補(bǔ)影響設(shè)計(jì)計(jì)的整體性和和觀感度，并并可能帶來強(qiáng)強(qiáng)度、使用壽壽命折扣等隱隱患。

對(duì)設(shè)計(jì)委托單單位（中冶長(zhǎng)長(zhǎng)天）我院出現(xiàn)質(zhì)量量事故后，基基本上就退出出了該項(xiàng)目，，全部的后期期處理均由中中冶長(zhǎng)天進(jìn)行行，導(dǎo)致其投投入了極大的的資源來解決決問題，經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失也由中中冶長(zhǎng)天處理理，信譽(yù)也受受到嚴(yán)重的影影響。

對(duì)我院——使我院形象信信譽(yù)在知曉的的范圍內(nèi)嚴(yán)重重受損，將在在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間間內(nèi)無法挽回回?！c中冶長(zhǎng)長(zhǎng)天原來建立立的業(yè)務(wù)合作作關(guān)系基本中中斷。◆事故的的警示本設(shè)計(jì)錯(cuò)誤如如果未被發(fā)現(xiàn)現(xiàn)將導(dǎo)致廠房房垮塌的災(zāi)難難性后果；如果被業(yè)主起起訴，或中冶冶長(zhǎng)天追究，，我院面臨巨巨額索賠；此項(xiàng)目操作管管理的問題，，事實(shí)上不符符合建設(shè)市場(chǎng)場(chǎng)管理的政策策，如果被通通報(bào)到政府主主管部門，我我院將面臨嚴(yán)嚴(yán)厲處罰。規(guī)規(guī)范設(shè)計(jì)項(xiàng)目目管理，加強(qiáng)強(qiáng)質(zhì)量控制才才能做一個(gè)項(xiàng)項(xiàng)目，樹一座座豐碑設(shè)計(jì)人員應(yīng)應(yīng)該本著嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)學(xué)的態(tài)度開開展工作，，經(jīng)驗(yàn)不足足又盲目自自信，可能能會(huì)毀掉個(gè)個(gè)項(xiàng)目、毀毀了長(zhǎng)化院院，也可能能會(huì)毀了你你自己。故事三不不可可思意的事事故

———樓梯做反反了、裝飾飾柱不連續(xù)續(xù)馬王堆陶瓷瓷建材新城城項(xiàng)目設(shè)計(jì)質(zhì)量事事故案例分分析◆馬王堆堆陶瓷城項(xiàng)項(xiàng)目背景及及設(shè)計(jì)簡(jiǎn)況況馬王堆陶瓷瓷建材新城城由湖南省省恒廣發(fā)展展有限公司司開發(fā)建設(shè)設(shè)，我院承承擔(dān)設(shè)計(jì)，，也曾是我我院承擔(dān)民民用建設(shè)設(shè)設(shè)計(jì)的亮點(diǎn)點(diǎn)之一。設(shè)設(shè)計(jì)工作于于2001年9月開始，2001年12月28日結(jié)束。其其設(shè)計(jì)時(shí)間間本來是充充足的，但但由于業(yè)主主在設(shè)計(jì)過過程中隨時(shí)時(shí)來更改要要求，致使使方案確定定后設(shè)計(jì)制制圖僅有20余天時(shí)間，，造成事實(shí)實(shí)上的設(shè)計(jì)計(jì)時(shí)間不夠夠。項(xiàng)目負(fù)負(fù)責(zé)人未在在工作中進(jìn)進(jìn)行有效的的內(nèi)外協(xié)調(diào)調(diào)，項(xiàng)目管管理沒有到到位，設(shè)計(jì)計(jì)條件到達(dá)達(dá)設(shè)計(jì)者手手中不全。。設(shè)計(jì)完成成后，立即即交付業(yè)主主實(shí)施?！羰率鹿使拭杳枋鍪?/p>

2002年3月，，業(yè)業(yè)主主在在商商住住樓樓施施工工到到二二層層后后發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)其其一一～～三三層層間間的的兩兩個(gè)個(gè)通通道道樓樓梯梯因因設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)反反向向，，施施工工后后將將無無法法從從三三層層要要求求的的通通道道出出口口。。

2002年6月25日，，業(yè)業(yè)主主在在已已施施工工的的D地D01-D07、D16-D20的12棟商商住住樓樓中中又又發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)建建筑筑裝裝飾飾柱柱與與要要求求的的不不符符，，未未能能形形成成上上下下直直通通的的整整體體。。以上上兩兩點(diǎn)點(diǎn)都都是是不不可可思思議議的的笑笑話話，，均均造造成成施施工工的的重重大大返返工工。?！粼蛞蚍址治鑫觥獙?shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)原原因因

實(shí)質(zhì)質(zhì)原原因因————設(shè)計(jì)計(jì)錯(cuò)錯(cuò)誤誤、、設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)失失誤誤，，工工作作不不認(rèn)認(rèn)真真、、責(zé)責(zé)任任心心不不強(qiáng)強(qiáng)。?！駥?duì)樓樓梯梯反反向向：：查設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)圖圖紙紙，，圖圖面面表表達(dá)達(dá)確確實(shí)實(shí)錯(cuò)錯(cuò)了了，，事事故故完完全全是是設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)的的原原因因，，而而不不是是施施工工做做錯(cuò)錯(cuò)了了。。關(guān)關(guān)鍵鍵是是，，整整個(gè)個(gè)都都錯(cuò)錯(cuò)了了還還是是可可用用的的，，錯(cuò)錯(cuò)在在第第一一、、二二層層與與第第三三層層間間的的樓樓梯梯反反了了，，不不可可思思議議。?！駥?duì)裝飾飾柱不不連通通：?jiǎn)枂栴}出出在陽臺(tái)欄欄板線線腳設(shè)設(shè)計(jì)尺尺寸超超寬了了，阻阻斷了了柱體體的連連續(xù)性性，導(dǎo)導(dǎo)致施施工后后實(shí)際際上的的柱體體間斷斷。而同一一個(gè)工工程A區(qū)的的做法法又沒沒錯(cuò)。。不可可思議議。原原來是是拷貝貝了其其它工工程的的大樣樣（那那個(gè)工工程本本來柱柱的造造型就就是不不連續(xù)續(xù)的）），A區(qū)改改對(duì)了了，D區(qū)沒沒有改改。（（有圖圖為證證）圖D區(qū)A區(qū)◆原原因因分析析———其它它原因因

未按規(guī)規(guī)定嚴(yán)嚴(yán)格進(jìn)進(jìn)行三三級(jí)校校審。。關(guān)于于樓梯梯方案案，設(shè)設(shè)計(jì)前前進(jìn)行行了認(rèn)認(rèn)真的的方案案討論論，也也是成成熟的的做法法，校校審就就沒有有在意意了。。

內(nèi)部溝溝通不不夠，，對(duì)造造型柱柱，A區(qū)、、D區(qū)區(qū)為兩兩個(gè)人人做的的，做做D區(qū)區(qū)的人人不知知道造造型風(fēng)風(fēng)格與與拷貝貝大樣樣的差差異，，所以以沒有有改。。

現(xiàn)場(chǎng)施施工代代表沒沒有認(rèn)認(rèn)真負(fù)負(fù)責(zé)，，沒有有根據(jù)據(jù)施工工的進(jìn)進(jìn)展及及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)問問題，，到施施工完完了才才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，為為時(shí)已已晚。。

兩個(gè)問問題都都出在在建筑筑專業(yè)業(yè)?！魮p損失失和影影響

對(duì)業(yè)主主——直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損損失估估算值值約為為18萬元；；——其他影影響包包括：：打掉掉已施施工的的混凝凝土梯梯板，，改變變樓梯梯走向向重新新加模模澆灌灌，打打掉已已施工工的柱柱體局局部，，重新新修正正施工工。影影響整整體性性、強(qiáng)強(qiáng)度。。

對(duì)我院院——直接經(jīng)經(jīng)濟(jì)損損失為為：因因樓梯梯反向向，業(yè)業(yè)主向向院索索賠1.8萬元；；現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)事故故處理理人工工費(fèi)——有損我我院形形象，，在建建設(shè)單單位、、施工工單位位中造造成了了很不不好的的影響響，嚴(yán)嚴(yán)重影影響了了甲級(jí)級(jí)院的的聲譽(yù)譽(yù)?！羰率鹿使实木?/p>

本設(shè)計(jì)計(jì)錯(cuò)誤誤如果果未能能及時(shí)時(shí)處理理好，，業(yè)主主所建建商住住樓無無法交交付使使用，，將蒙蒙受較較大的的經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失失；

設(shè)計(jì)人人員的的責(zé)任任心是是搞好好設(shè)計(jì)計(jì)質(zhì)量量的關(guān)關(guān)鍵，，這樣樣不可可思議議的錯(cuò)錯(cuò)誤，，完全全可能能影響響我院院的設(shè)設(shè)計(jì)市市場(chǎng)。。

設(shè)計(jì)過過程中中的內(nèi)內(nèi)外溝溝通十十分重重要，，專業(yè)業(yè)把關(guān)關(guān)也不不能形形同虛虛設(shè)。。故事四四因因一個(gè)個(gè)計(jì)量量單位位換算算錯(cuò)誤誤造成成的事事故建滔（（衡陽陽）實(shí)實(shí)業(yè)有有限公公司10萬噸/年離離子膜膜燒堿堿（擴(kuò)擴(kuò)建））工程程脫氯氯塔設(shè)計(jì)質(zhì)質(zhì)量事事故案案例分分析◆建建滔滔項(xiàng)目目背景景及設(shè)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)簡(jiǎn)況建滔（（衡陽陽）實(shí)實(shí)業(yè)有有限公公司10萬噸年年離子子膜燒燒堿（（擴(kuò)建建）工工程是是2006年8月簽訂訂合同同。施施工圖圖設(shè)計(jì)計(jì)于2007年8月完成成。現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)隨隨后投投入了了施工工。施工圖圖設(shè)計(jì)計(jì)時(shí)，，正處處我院院業(yè)務(wù)務(wù)最繁繁忙的的時(shí)刻刻，當(dāng)當(dāng)時(shí)新新疆、、青海海、山山西、、衡陽陽等項(xiàng)項(xiàng)目同同時(shí)開開展，，現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)設(shè)計(jì)計(jì)多，，人員員分散散，項(xiàng)項(xiàng)目與與專業(yè)業(yè)運(yùn)作作均在在超負(fù)負(fù)荷情情況下下開展展?！羰率鹿使拭枋鍪?008年7月5日，建建滔(衡陽)實(shí)業(yè)有有限公公司10萬噸/年離子子膜燒燒堿工工程淡淡鹽水水脫氯氯車間間的脫脫氯塔塔在正正常運(yùn)運(yùn)行6個(gè)月后后，發(fā)發(fā)生意意外，，被真真空吸吸癟，，造成成該生生產(chǎn)線線停車車的生生產(chǎn)事事故。。其誘誘因是是工廠廠意外外停電電，恢恢復(fù)供供電后后，真真空系系統(tǒng)壓壓力波波動(dòng)，，超過過了系系統(tǒng)允允許的的真空空度。。本來是是生產(chǎn)產(chǎn)意外外，后后來查查看設(shè)設(shè)計(jì)，，該設(shè)設(shè)備標(biāo)標(biāo)明為為常壓壓，設(shè)設(shè)計(jì)就就是錯(cuò)錯(cuò)誤的的，生生產(chǎn)事事故誘誘發(fā)設(shè)設(shè)計(jì)質(zhì)質(zhì)量事事故。。◆原原因因分析析———實(shí)質(zhì)質(zhì)原因因判斷是是否為為真空空設(shè)備備的規(guī)規(guī)范是是0.02MPa（20kPa），即即真空空度小小于0.02MPa（20kPa）時(shí)為為常壓壓，反反之為為真空空設(shè)備備。設(shè)設(shè)備專專業(yè)設(shè)設(shè)計(jì)人人員在在進(jìn)行行壓力力單位位換算算時(shí)，，把0.02MPa換算成成200kPa，以200kPa來判斷斷本設(shè)設(shè)備的的工藝藝條件件（70～75kPa的真空空度））則為為小于于200kPa，從而而把此此設(shè)備備錯(cuò)劃劃為常常壓設(shè)設(shè)備類類別，，導(dǎo)致致整個(gè)個(gè)設(shè)備備設(shè)計(jì)計(jì)的錯(cuò)錯(cuò)誤。。這是是一個(gè)個(gè)常識(shí)識(shí)性的的低級(jí)級(jí)錯(cuò)誤誤，但但錯(cuò)誤誤的后后果是是嚴(yán)重重的。?！粼蛞蚍治鑫觥渌蛞?/p>

設(shè)計(jì)計(jì)的校校、審審不到到位：：實(shí)際際上是是設(shè)計(jì)計(jì)人完完成后后直接接發(fā)出出了，，圖紙紙上的的簽署署并非非是校校審人人員把把關(guān)后后的確確認(rèn)。。因?yàn)闉槿笔Я诵Ｐ彴寻殃P(guān)，，如此此低級(jí)級(jí)的錯(cuò)錯(cuò)誤就就直接接體現(xiàn)現(xiàn)在發(fā)發(fā)出的的設(shè)計(jì)計(jì)文件件中，，導(dǎo)致致事故故的發(fā)發(fā)生。。校、審不不到位在在客觀上上有生產(chǎn)產(chǎn)任務(wù)緊緊張，人人員分散散，項(xiàng)目目進(jìn)度緊緊等原因因；主觀觀上，校校審缺失失，一人人簽署到到底的不不符合要要求的慣慣性做法法仍在沿沿續(xù)。

工藝條條件不規(guī)規(guī)范：工工藝人員員沒有認(rèn)認(rèn)真消化化工藝包包的要求求，提出出條件時(shí)時(shí)沒有采采用規(guī)范范的格式式，而是是將工藝藝包的參參數(shù)表直直接作為為工藝條條件，而而且沒有有堅(jiān)持原原則，改改動(dòng)了原原工藝包包的壓力力極限參參數(shù)。

產(chǎn)生問問題的主主要責(zé)任任在設(shè)備備設(shè)計(jì)人人員◆損損失和影影響

對(duì)業(yè)主——脫氯塔為為鈦材設(shè)設(shè)備，整整臺(tái)設(shè)備備造價(jià)65萬元（扣扣除鈦材材殘值，，損失估估計(jì)在30萬元以上上）——間接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)產(chǎn)線停車車5天。

對(duì)我院——直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失：：賠償業(yè)業(yè)主5萬元?！袚p我院院信譽(yù)，，本來該該公司還還有后續(xù)續(xù)工程已已初步洽洽談?dòng)晌椅以撼袚?dān)擔(dān)，因該該事故項(xiàng)項(xiàng)目也就就丟了。。◆事事故的警警示

一個(gè)單位位換算的的錯(cuò)誤，，造成重重大質(zhì)量量事故，，這樣的的低級(jí)錯(cuò)錯(cuò)誤是不不能容許許的，這這充分證證明了細(xì)細(xì)節(jié)決定定成敗的的道理。。每一個(gè)個(gè)設(shè)計(jì)人人員都要要重視基基本功的的訓(xùn)練和和提高，，不管是是剛參加加工作的的人員，，還是高高級(jí)工程程師，都都要從自自身做起起，保證證出手工工作質(zhì)量量是第一一位的。。

設(shè)計(jì)過程程的校審審把關(guān)是是重要的的。設(shè)計(jì)計(jì)人員出出現(xiàn)一些些差錯(cuò)，，特別是是在工作作緊張的的時(shí)候出出現(xiàn)，也也是難免免的。如如果有嚴(yán)嚴(yán)格而有有效的校校審把關(guān)關(guān)，這樣樣的質(zhì)量量事故是是完全可可以避免免的。越越是任務(wù)務(wù)忙，越越要重視視校審的的環(huán)節(jié)。。

管理上，，如何控控制好質(zhì)質(zhì)量、進(jìn)進(jìn)度的關(guān)關(guān)系，如如何協(xié)調(diào)調(diào)好多項(xiàng)項(xiàng)目同時(shí)時(shí)開展的的人力資資源的合合理配置置，如何何引導(dǎo)設(shè)設(shè)計(jì)人員員加強(qiáng)責(zé)責(zé)任心，，對(duì)設(shè)計(jì)計(jì)崗位人人員的實(shí)實(shí)際能力力進(jìn)行有有效評(píng)估估等，都都是今后后值得通通過本次次質(zhì)量事事故引起起重視的的內(nèi)容。。故事五因因?yàn)闉橐辛毫海缓煤娩摾K拐拐彎河南省靈靈寶銀家家溝硫鐵鐵礦50萬噸/年采選改改擴(kuò)建工工程主、、副提升升機(jī)房設(shè)計(jì)質(zhì)量量事故案案例分析析◆靈靈寶項(xiàng)目目背景及及設(shè)計(jì)簡(jiǎn)簡(jiǎn)況河南省靈靈寶銀家家溝硫鐵鐵礦50萬噸/年采選改改擴(kuò)建工工程是1996年2月開始設(shè)設(shè)計(jì)，也也是我院院較早期期的固體體地下礦礦山設(shè)計(jì)計(jì)項(xiàng)目之之一。采采礦井口口的主、、副提升升機(jī)房?jī)蓛勺禹?xiàng)施施工圖設(shè)設(shè)計(jì)于1997年5月完成。?，F(xiàn)場(chǎng)立立即投入入了施工工?！羰率鹿拭枋鍪?997年11月，施工工現(xiàn)場(chǎng)反反回設(shè)計(jì)計(jì)質(zhì)量問問題信息息：

主提升升機(jī)房吊吊車梁跨跨度不夠夠，導(dǎo)致致設(shè)備無無法安裝裝就位；；

副提升升機(jī)房繩繩孔位置置不對(duì)，，且孔下下邊沿梁梁有礙，，致使提提升繩無無法順利利通過；；

副提升升機(jī)基礎(chǔ)礎(chǔ)預(yù)留孔孔長(zhǎng)度與地腳螺栓栓長(zhǎng)度不不配套；；……

以上問問題提出出時(shí)大部部分內(nèi)容容都已施施工完成成，造成成許多部部位反工工，把一一個(gè)原是是很標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的廠房房布置變變成了不不倫不類類的，很很別扭的的作品。。

反工后后，雖然然能使用用，但影影響了通通道、影影響了某某些設(shè)備備的功能能發(fā)揮。。特別是是繩孔位位置不對(duì)對(duì)，要將將孔口移移位、邊邊梁反向向增加支支撐柱等等等，是是一個(gè)很很嚴(yán)重的的敗筆。。如按我我們的設(shè)設(shè)計(jì)使用用，提升升機(jī)的鋼鋼繩只好好拐個(gè)彎彎才能工工作。◆原原因分析析（1））

吊車梁?jiǎn)枂栴}——設(shè)備備的條件件要求：：吊車梁梁軌距13m、廠房14m，并按13m軌距提交交設(shè)備訂訂貨清單單；——土建圖上表示示的吊車車軌距跨跨度是12m，并按此此施工了了。設(shè)備備到后導(dǎo)導(dǎo)致無法法安裝就就位。讓讓人哭笑笑不得。?！ㄖD上上沒有機(jī)機(jī)械專業(yè)業(yè)的會(huì)簽簽?！藛栴}主主要是土土建專業(yè)業(yè)的設(shè)計(jì)計(jì)錯(cuò)誤，，也有機(jī)機(jī)械專業(yè)業(yè)沒有認(rèn)認(rèn)真會(huì)簽簽的責(zé)任任。

繩孔位置置問題——機(jī)械械專業(yè)提提條件不不符合規(guī)規(guī)定要求求，概念念不清，，定位控控制不夠夠準(zhǔn)確，，只提出出了繩的的終端定定位和傾傾斜等尺尺寸，對(duì)對(duì)出繩穿穿墻或屋屋面處留留孔及孔孔的形狀狀未作說說明，還還錯(cuò)誤地地認(rèn)為應(yīng)應(yīng)是土建建專業(yè)定定，并拒拒絕在該該子項(xiàng)建建筑圖上上會(huì)簽。。——土建專業(yè)業(yè)沒有嚴(yán)格審審查提出專業(yè)業(yè)條件的有效效性，在沒有有完全理解工工藝條件的情情況下，做了了繩孔，但孔孔的位置計(jì)算算也有誤?！词疽鈭D圖：圖經(jīng)事故后復(fù)核核，原設(shè)計(jì)機(jī)機(jī)械的繩位條條件及土建的的繩、孔位計(jì)計(jì)算都有錯(cuò)誤誤，土建也沒沒有考慮到繩繩邊梁的特殊殊布置要求。?！粼蚍址治觯?）

地腳螺栓問問題——土建專業(yè)業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)把螺螺栓的總長(zhǎng)度度誤認(rèn)為就是是預(yù)留孔的長(zhǎng)長(zhǎng)度，導(dǎo)致留留孔過長(zhǎng)，同同時(shí)也導(dǎo)致了了基礎(chǔ)整體超超厚。下表可可以說明：安裝部位螺栓長(zhǎng)度安裝螺栓的基礎(chǔ)厚設(shè)計(jì)超厚量注

條件(最大值)設(shè)計(jì)主軸裝置280021302800670減速器250017402500760制動(dòng)器2500208025002940420860按平面圖標(biāo)注按剖面圖標(biāo)注

因?yàn)橥两雍窈癖緛砭筒皇鞘侵鲃?dòng)意識(shí)，，也就沒有向向機(jī)械專業(yè)反反饋信息，也也就沒有反饋饋到設(shè)備廠家家，造成損失失。

該項(xiàng)目幾個(gè)個(gè)