人壽與健康保險第4章課件

1健康、疾病的理解及兩者的區(qū)分？健康保險、疾病保險、醫(yī)療保險等概念的區(qū)分？第四章健康保險2本章要點(diǎn)：健康保險及相關(guān)概念醫(yī)療費(fèi)用保險補(bǔ)充醫(yī)療保險殘疾收入保險長期護(hù)理保險

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一、健康保險

世間最寶貴的東西是人的生命，它屬于人只有一次。但生命的質(zhì)量和價值實(shí)現(xiàn)的前提條件是健康。隨著社會發(fā)展，人們對健康認(rèn)識逐漸加深，現(xiàn)實(shí)中，健康是人類追求的美好愿望，但不容易實(shí)現(xiàn)。

健康、健康風(fēng)險、健康保險

1、健康的理解：第一節(jié)健康保險的概述5健康=15%遺傳因素+10%社會因素+8%醫(yī)療條件+7%氣候條件+60%自我保健1978年世界衛(wèi)生組織(WHO）給健康所下的正式定義、衡量健康的標(biāo)準(zhǔn)：(1)精力充沛，能從容不迫地應(yīng)付日常生活和工作的壓力而不感到過分緊張。(2)精神狀態(tài)正常。沒有抑郁，焦慮，恐懼發(fā)作等癥狀。(3)善于休息，睡眠良好。(4)應(yīng)變能力強(qiáng)，能適應(yīng)環(huán)境的各種變化。(5)能夠抵抗一般性感冒和傳染病。(6)體重得當(dāng)，身材均勻，站立時頭、肩、臂位置協(xié)調(diào)。(7)眼睛明亮，反應(yīng)敏銳，眼肌輕松，眼瞼不發(fā)炎。(8)牙齒清潔，無空洞，無痛感；牙齦顏色正常，不出血。(9)頭發(fā)有光澤，無頭屑。(10)肌肉、皮膚富有彈性，走路輕松有力。健康的具體衡量標(biāo)準(zhǔn)（世界衛(wèi)生組織）

廣義的概念。生態(tài)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等角度，健康是指人的生理、心理和社會的良好狀態(tài)。

狹義的概念（生物醫(yī)學(xué)角度）人的肌體健壯，各個組織器官及其功能處于良好狀態(tài)，健康就是沒有疾病。

健康、疾病、醫(yī)療（扁鵲）

治未病健康的簡單小結(jié)：

健康的影響因素（一般性分類）

健康與教育、收入、醫(yī)療等水平有關(guān)

收入水平的高低：生活條件、飲食好壞及習(xí)慣教育水平（對健康的認(rèn)識）醫(yī)療水平：醫(yī)療投入、醫(yī)療技術(shù)狀況、人員等

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2、健康風(fēng)險的定義：

健康風(fēng)險是直接作用于人的身體、影響人的健康的風(fēng)險。

健康風(fēng)險具體是指自然界、社會、人自身等方面的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及健康損失的可能性，及這些因素造成的、或作用于人的身體、影響人的健康的風(fēng)險以及可能帶來的經(jīng)濟(jì)損失。10客觀性、普遍性、不確定性、損失性、大量風(fēng)險規(guī)律性

人身傷害的非補(bǔ)償性

頻率高發(fā)性：健康包含的內(nèi)容及原因眾多如個人壽命延長、社會活動復(fù)雜等

原因的復(fù)雜性：根源復(fù)雜

醫(yī)學(xué)技術(shù)等社會蔓延性（連續(xù)性）：傳播（染）性強(qiáng)疾病嚴(yán)重性

3、健康風(fēng)險的特征：11二、健康風(fēng)險的管理

健康風(fēng)險的廣泛、特殊（外部性）：回避、自留等

公共預(yù)防：如健康宣傳、健康教育、健康咨詢；

采取具體措施—改善人類居住環(huán)境、衛(wèi)生保健、疫苗

保險方式：疾病及意外事故13不同國家的健康保險范疇：

美國：健康保險包括疾病保險、醫(yī)療費(fèi)用保險、意外傷害

保險、失能收入保險。

福利國家：健康保險被納入到社會保險系統(tǒng)內(nèi)。

我國：上世紀(jì)90年代之前沒有這個術(shù)語，大約到1995年，《保險法》規(guī)定：人身保險包括人壽、健康、意外傷害保險，2000年，保監(jiān)會界定為，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。142、健康保險的特征（主要與人壽保險、意外傷害保險區(qū)別）保險標(biāo)的的特殊性健康保險具有綜合性

財產(chǎn)險：

車輛損失險、第三者責(zé)任險、全車盜搶險、車上責(zé)任險、無過失責(zé)任險、車載貨物掉落責(zé)任險、玻璃單獨(dú)破碎險健康保險中的承保風(fēng)險期限短具有嚴(yán)格的承保標(biāo)準(zhǔn)15

合同規(guī)定的特殊性

如年齡與健康條款

等待條款

免賠額條款

比例給付17

疾病保險（HealthInsurance對被保險人因疾病、分娩引起的收入損失、費(fèi)用支出或因疾病、分娩所致死亡或殘廢，保險人按照保險合同規(guī)定承擔(dān)給付保險金責(zé)任的保險。疾病保險的責(zé)任范圍可包括：（1）工資收入損失；（2）業(yè)務(wù)利益損失；（3）醫(yī)療費(fèi)用；（4）殘廢補(bǔ)貼；（5）喪葬費(fèi)及遺屬生活補(bǔ)貼等。疾病保險一般不包括因意外傷害所致的各項損失更短一點(diǎn)的定義：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

保險分類健康保險人壽保險意外傷害保險人身保險（廣義）財產(chǎn)保險財產(chǎn)保險（廣義）農(nóng)業(yè)保險責(zé)任保險保證保險信用保險社會醫(yī)療保險商業(yè)健康保險醫(yī)療保險疾病保險收入保障保險19疾病保險、醫(yī)療保險、健康保險

疾病保險和醫(yī)療保險都屬于健康保險，都是以被保險人的健康為保險標(biāo)的的。但他們也有很大的區(qū)別：第一：保障范圍不一樣，醫(yī)療保險保障范圍更廣。疾病保險，也就是重大疾病保險，主要針對那些會威脅到生命或者花費(fèi)比較大的重大疾病。而醫(yī)療保險保障范圍就寬了很多，從一般的闌尾炎到癌癥都在醫(yī)療保險保障范圍之內(nèi)。第二：賠償標(biāo)準(zhǔn)不同。疾病保險是定額賠付。也就是只要患合同規(guī)定的重大疾病，保險公司立即按照保險金額賠付。比如保額20萬，那保險公司就賠償20萬。醫(yī)療保險是按實(shí)際所用醫(yī)療費(fèi)來賠付。比如保額1萬，住院花費(fèi)了5000元，那保險公司可能會賠償4000元（實(shí)際費(fèi)用的80%）。第三：保險期間不同。醫(yī)療保險的保險期間只有一年。投保，如果一年內(nèi)沒有住院，那保險合同就終止了，要想繼續(xù)得到保障，就得再交錢續(xù)保。疾病保險的保險期間一般都在二十年以上，甚至是終身型的。21三、健康保險的作用

對個人的作用

培養(yǎng)健康及健康保險的健康意識

緩解家庭的健康風(fēng)險

對單位的作用對社會的作用

22第二節(jié)醫(yī)療費(fèi)用保險一、基本醫(yī)療費(fèi)用保險（Medicalexpenseinsurance）

定義：由商業(yè)保險公司提供，對被保險人因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU。

又稱為住院—外科手術(shù)費(fèi)用保險或基本醫(yī)療保險。是對被保險人因疾病或意外事故而住院或進(jìn)行手術(shù)發(fā)生的一系列指定的費(fèi)用的補(bǔ)償。

常見的醫(yī)療費(fèi)用保險包括三部分：住院費(fèi)用保險、外科手術(shù)費(fèi)、內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療費(fèi)用。231、保障范圍及保險金額給付

住院費(fèi)用保險內(nèi)容：每日食宿費(fèi)、住院雜費(fèi)、特定門診費(fèi)用、

延展護(hù)理和家庭健康護(hù)理給付、救護(hù)車費(fèi)用、生育費(fèi)用

每日食宿費(fèi)

標(biāo)準(zhǔn)：慣常合理費(fèi)用(UCR)（重癥監(jiān)護(hù)病房）保險人認(rèn)為在給定的承保費(fèi)用額度的最高限額

依據(jù)：保險人依據(jù)醫(yī)院收費(fèi)統(tǒng)計資料及保險公司自身積累的資料。DRG(病種付費(fèi)補(bǔ)償方式：實(shí)際費(fèi)用、定值法、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)法。

補(bǔ)償時間：最高給付日數(shù)，同一住院的間隔天數(shù)（住院被“分解”幾次）現(xiàn)象住院雜費(fèi)，住院期間所必需的各項服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)療用品25

保險人對住院6天所發(fā)生的6000元醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償按所發(fā)生費(fèi)用比例支付固定金額支付每日食宿倍數(shù)80％每次不超過8000每天400元的10倍4800元6000元4000元26

特定門診費(fèi)用

醫(yī)生的診室有診療設(shè)施、透視或化驗(yàn)等特定門診醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：獨(dú)立保單，保額限為100美元，且以實(shí)際費(fèi)用為限；包含在住院雜費(fèi)且以此為限；可

附加，額外支付保費(fèi)27延展護(hù)理和家庭健康護(hù)理給付救護(hù)車費(fèi)用給付生育給付

醫(yī)療費(fèi)用大多數(shù)不承保正常懷孕和生產(chǎn)的費(fèi)用，作為除外責(zé)任。但是與懷孕的并發(fā)癥（如孕期急性腎炎）屬于住院費(fèi)用292、基本醫(yī)療費(fèi)用保險的除外責(zé)任既存情況（保險人只在保單生效二年以后才給付保險金。被保險人在首次投保時，從合同生效日算起的一段時間內(nèi)，被保險人患病所發(fā)生的費(fèi)用，保險公司不予賠付。從觀察期的時限來看，在各保險公司普通住院類醫(yī)療保險中，觀察期一般為30天或90天；在重大疾病保險中，觀察期一般為90天或180天，也有一年的。）指明的常見疾?。蕖⒅摊?、扁桃體及淋巴組織疾病等）企圖自殺軍事任務(wù)及軍隊和政府醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用戰(zhàn)爭工人補(bǔ)償計劃牙疾及治療精神病患美容治療及手術(shù)30案例：客戶李女士于2009年3月底為33歲的丈夫陳先生在中意人壽廣東省分公司，投保了一份重大疾病保險，保額30萬元，觀察期為90天。天有不測風(fēng)云，2009年7月初，剛過觀察期沒幾天，陳先生上腹痛，到醫(yī)院檢查，經(jīng)過CT、病理活檢等確診為“原發(fā)性肝癌”。這對病人及家屬來說無疑是晴天霹靂。在理賠中，經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，陳先生過往身體健康，無檢查異常記錄，無就診記錄，確為首次發(fā)病，所以公司很快賠付陳先生30萬元。31二、大額醫(yī)療費(fèi)用保險1、大額醫(yī)療費(fèi)用保險種類是指對重大的、為預(yù)料的/意外的醫(yī)療費(fèi)用的保險。免賠額：共同保險：每年保額自動恢復(fù)條款大額醫(yī)療費(fèi)用保險種類補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險32一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用25,000基本醫(yī)療費(fèi)用保險單支付額度10,000給補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險剩余的醫(yī)療費(fèi)用15,000免賠額1,000保險人承擔(dān)80%的額度11,200被保險人承擔(dān)20%的額度2,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費(fèi)用25,000保險人承擔(dān)21,200（10,000+11,200）被保險人自己承擔(dān)3,800（1,000+2,800）表4-4補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險下對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償情況（元）33一個日歷年度內(nèi)所發(fā)生的保單承保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用25,000免賠額1,000剩余醫(yī)療費(fèi)用24,000保險人承擔(dān)80%的額度19,200被保險人承擔(dān)20%的額度4,800所發(fā)生的保單范圍內(nèi)的總合理醫(yī)療費(fèi)用25,000保險人承擔(dān)19,200被保險人自己承擔(dān)5,800（1,000+4,800）表4-5綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險下對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償情況（元）343、大額醫(yī)療費(fèi)用保險的保障范圍醫(yī)生及其他有職業(yè)資格認(rèn)證的開業(yè)醫(yī)生提供的專業(yè)服務(wù)；半私人病房的食宿及其他必需的服務(wù)及醫(yī)療用品等住院費(fèi)用理療費(fèi)；常規(guī)護(hù)理費(fèi)；不需臥床的外科手術(shù)中心費(fèi)用；麻醉費(fèi)及其管理費(fèi)；X光透視費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)；X光或輻射治療；35

乳房X光掃描儀費(fèi)；輸氧費(fèi)及氧氣瓶等的管理費(fèi)；輸血費(fèi)，包括血液的成本；醫(yī)生處方藥；所在地救護(hù)車服務(wù)費(fèi)；為治療所需的耐用醫(yī)療設(shè)備的租借費(fèi)；假肢及其他修復(fù)器具，不包括置換費(fèi)；模具、夾板、疝帶、繃帶、拐杖；輪椅或病床的租借費(fèi)等等。364、保險金額給付：大額醫(yī)療費(fèi)用保險都設(shè)有最高限額5、大額醫(yī)療費(fèi)用保險的除外及限制責(zé)任為避免被保險人獲得雙重賠償?shù)某庳?zé)任一般除外責(zé)任一般限制責(zé)任37第三節(jié)補(bǔ)充醫(yī)療保險世界衛(wèi)生組織把口腔疾病列為威脅人類健康的三大疾病之一（其它兩項為腫瘤和心腦血管?。Ｈ珖鲞^三次口腔流行病學(xué)調(diào)查，從第二次到第三次調(diào)查的數(shù)字看，90%左右的被調(diào)查人有不同的口腔問題。注重牙病預(yù)防，一生花費(fèi)在口腔健康方面的費(fèi)用大約6萬元錢，一年進(jìn)行兩次潔牙，使用一些適當(dāng)?shù)谋＝‘a(chǎn)品，也就是一年洗牙兩次，兩三百元一次，加上牙膏、牙刷的費(fèi)用，一年一千塊錢左右，如果不注重預(yù)防、保養(yǎng)，就會增長10倍。補(bǔ)牙費(fèi)用從幾百到幾千塊錢。鑲牙費(fèi)用是做治療的十倍，這個費(fèi)用有的項目兩三千，有的四五千。換一顆新牙，那就要一兩萬塊錢，如果我們30顆牙都這么來種，總共的費(fèi)用就需要60萬元左右。38

一、牙科保險

口腔疾病在外界理化因子的損害、病原的侵入、牙頜面發(fā)育異常以及全身性疾病等情況下出現(xiàn)的病理現(xiàn)象。中國人常見的口腔疾病有齲齒，牙石，牙菌斑，牙齦出血，牙本質(zhì)敏感，牙齒不潔白，口氣7種。39

牙科保險的承保范圍被保險人提供牙齒治療的費(fèi)用提供補(bǔ)償，包括任何必須且適當(dāng)?shù)摹⒎怯糜趯?shí)驗(yàn)治療、服務(wù)與使用的材料費(fèi)用。牙科保險把對牙齒服務(wù)分為幾類：第一部分：預(yù)防/診斷費(fèi)第二部分：基本服務(wù)費(fèi)，簡單修復(fù)費(fèi)、治療、口腔外科第三部分：重大服務(wù)項目，復(fù)雜修復(fù)費(fèi)第四部分：牙齒矯治治療費(fèi)40

牙科保險除外責(zé)任：美容及實(shí)驗(yàn)研究費(fèi)限制某些牙科服務(wù)的次數(shù)，如在任何連續(xù)的12月中，給付不超過洗牙兩次及一次氟化物的費(fèi)用。在保險生效前時失去的牙齒替換由于矯正牙齒費(fèi)用相當(dāng)高，不同的保險公司不一致。

平安附加意外牙科及保健醫(yī)療保險的保險保障常規(guī)口腔護(hù)理：

每一保險期間被保險人可進(jìn)行一次常規(guī)護(hù)理保健。

服務(wù)內(nèi)容服務(wù)項目

基本服務(wù)口腔檢查超聲波潔治拋光可選服務(wù)口腔全景片（可三選一）噴砂進(jìn)口材料氟化治療意外牙科治療保險金：

被保險人因意外傷害事故直接造成口腔或牙齒損傷，并在發(fā)生意外事故后48小時內(nèi)在醫(yī)院接受以減輕被保險人的疼痛而進(jìn)行緊急牙科治療，5000元保險金額范圍內(nèi)賠付被保險人支出的合理且必要的治療費(fèi)用。42

二、處方藥保險

處方藥保險承保范圍國際上通常用PrescriptionDrug.表示，簡稱R（即醫(yī)生處方左上角常見到的R）。處方藥一般包括：剛上市的新藥：對其活性、副作用還要進(jìn)一步觀察；可產(chǎn)生依賴性的某些藥物：如嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及某些催眠安定藥物等；藥物本身毒性較大：如抗癌藥物等；某些疾病必須由醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確診，使用藥物需醫(yī)生處方，并在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，如心血管疾病藥物等。

非處方藥與處方藥相對，非處方藥是指那些消費(fèi)者不需要持有醫(yī)生處方就可直接從藥房或藥店購買的藥物。國際常用的術(shù)語有：NonprescriptionDrug,OvertheCounterDrug，簡稱為OTCDrug，現(xiàn)已經(jīng)成為國際上非處方藥簡稱的習(xí)慣用語。這些藥物大都屬于如下情況：感冒、發(fā)燒、咳嗽；消化系統(tǒng)疾??；頭痛；關(guān)節(jié)疾??；鼻炎等過敏癥；營養(yǎng)補(bǔ)劑，如維生素、某些中藥補(bǔ)劑等。非處方藥是由處方藥轉(zhuǎn)變而來，是經(jīng)過長期應(yīng)用、確認(rèn)有療效、質(zhì)量穩(wěn)定、非醫(yī)療專業(yè)人員也能安全使用的藥物。43

二、處方藥保險44

非處方藥管理辦法中甲類必須在藥店銷售，乙類除可在藥店銷售外，還可在普通商業(yè)企業(yè)等地方銷售，但必須經(jīng)過當(dāng)?shù)氐厥屑壱陨纤幤繁O(jiān)督管理部門審查、批準(zhǔn)、登記，符合條件的頒發(fā)乙類非處方藥準(zhǔn)銷標(biāo)志。醫(yī)保目錄是根據(jù)國家基本藥物目錄篩選的,甲乙類是按照療效價格比確定的,也就是說療效確切且費(fèi)用低廉的均被列入甲類,不需自付.而乙類基本有自付比例,具體由各地方定;還有各地勞動和社會保障局對醫(yī)保乙類品種有調(diào)整權(quán)利,調(diào)入和調(diào)出總量控制在品種數(shù)量的15%以內(nèi),而各地均無權(quán)對醫(yī)保甲類品種做調(diào)整.甲類的otc標(biāo)識為紅色標(biāo)記。乙類的otc標(biāo)識為綠色標(biāo)識。otc均為安全性經(jīng)過驗(yàn)證良好的制劑。相對來說乙類的安全性更好，而甲類的安全性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。OTC甲乙類和醫(yī)保甲乙類45

三、眼科保險眼科手術(shù)安全意外傷害保險是準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療近視，術(shù)后如果出現(xiàn)度數(shù)反彈，可從保險公司獲得賠付。太平保險有限公司自2007年元旦起推出。因手術(shù)意外而導(dǎo)致手術(shù)眼睛（以下簡稱術(shù)眼）失明;因手術(shù)意外而導(dǎo)致術(shù)眼眼球摘除，保險人給付保險金額全數(shù);手術(shù)后第90日術(shù)眼遠(yuǎn)視或散光度數(shù)的絕對值較術(shù)前增加大于或等于6.00D，保險人給付保險金額的40%；46

常規(guī)視力預(yù)防及矯正費(fèi)用支付保險金，團(tuán)體保險形式。

承保年度內(nèi)常規(guī)眼科檢查，且規(guī)定了保險人為眼鏡片、鏡架和隱形眼鏡支付的最高金額。1.固定的金額2.慣常合理費(fèi)用3.綜合47

商業(yè)保險中，針對醫(yī)療風(fēng)險缺口的補(bǔ)充有很多種，即重大疾病保險、費(fèi)用補(bǔ)償保險和住院津貼保險等。四、住院補(bǔ)償/津貼保險

住院補(bǔ)償保險/津貼保險是用于保障被保險人因?yàn)榧膊』蛞馔庠谧≡浩陂g的各項損失的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。作為基本醫(yī)療保險中的可選項目。不是實(shí)際的費(fèi)用，二是按照一天或一周、每月支付固定的保險金。

支付的作用：1.自負(fù)的部分。2.其他醫(yī)療保險中不承保的醫(yī)療費(fèi)用，身體恢復(fù)費(fèi)用3.患病期間的頻繁的費(fèi)用48五、指明疾病保險/重大疾病保險重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯巴納德最先提出重大疾病保險。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今49五據(jù)國家衛(wèi)生部2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機(jī)會高達(dá)72.18%。當(dāng)前，重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬元以上（還不包括恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用）重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險公司的定額補(bǔ)償。50五中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。1.惡性腫瘤2急性心肌梗塞3腦中風(fēng)后遺癥4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）7多個肢體缺失8急性或亞急性重癥肝炎9良性腦腫瘤10慢性肝功能衰竭失代償期11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥24重型再生障礙性貧血25主動脈手術(shù)51重疾險和大額醫(yī)療費(fèi)用保險區(qū)別據(jù)統(tǒng)計，全球死亡人數(shù)中，66%死于疾病，30-45歲患重疾的機(jī)率超過50%首先，社保所指的大病保險，更準(zhǔn)確的表述應(yīng)該是大額醫(yī)療費(fèi)用保險，沒有針對特定的疾病類別，只要診療費(fèi)用超過一定額度就可以享受大病統(tǒng)籌。根據(jù)地區(qū)不同，封頂線在10萬元上下。而商業(yè)重疾險則是針對常見的重大疾病，比如：癌癥、心臟病、中風(fēng)等進(jìn)行保障，在條款中對疾病種類有特別的列明，只有患上條款中所列的疾病，才屬于重疾險的保障責(zé)任范疇其次，社保醫(yī)療的理賠方式和商業(yè)重疾險不一樣。社保需要個人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑醫(yī)療費(fèi)用申請書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)到社保機(jī)構(gòu)審核報銷。商業(yè)重疾險則規(guī)定，只要被確診為合同約定的疾病種類，就能獲得重疾理賠。第三，社保醫(yī)療的理賠項目和商業(yè)重疾險不一樣。我們都知道基本醫(yī)療保險的理賠都受社保目錄的限制，這點(diǎn)一般的商業(yè)健康險也一樣。很多進(jìn)口藥、新藥和輔助設(shè)備都需要病患自費(fèi)承擔(dān)。而重疾險由于事前一次性給付，只針對疾病，不針對醫(yī)療項目，使病患可以更安心地享受新技術(shù)和藥品。52第三節(jié)殘疾收入保險/喪失工作能力收入保險/失能保險一、殘疾及殘疾收入保險的定義殘疾收入保險是對被保險人因疾病或遭受意外事故致殘而喪失部分或全部工作能力而導(dǎo)致的收入損失給予階段性保險金保障的補(bǔ)償保險。53圖4-1美國65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料來源：肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，《人壽與健康保險》，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，第13版，第153頁541、殘疾（因病致殘稱病殘，因傷致殘稱傷殘）殘疾是指由于先天或后天疾病或意外傷害等原因致使人體上遺留下的使其形態(tài)和功能不同程度發(fā)生變化的固定癥狀一般而言，導(dǎo)致殘疾的原因有:先天性疾病，如先天性聾啞、先天性畸形等；患疾病后留下的后遺癥，如中風(fēng)后的癱瘓、乙型腦炎后的癡呆癥等因遭受意外傷害致殘，如肢體殘缺、雙目失明等。其中，先天性疾病導(dǎo)致的殘疾不屬于殘疾收入補(bǔ)償保險的保障范圍。55二、殘疾收入保險單的內(nèi)容保險金額的規(guī)定補(bǔ)償性，保障與動機(jī)矛盾，過高過低都不行。要充分考慮稅前的收入。給付期間的規(guī)定，支付保險金的期間免責(zé)期的規(guī)定：從認(rèn)定到支付開始，一般為15天到1年保險費(fèi)及保費(fèi)豁免規(guī)定保險責(zé)任與除外責(zé)任的規(guī)定56三、殘疾收入保險與人壽保險的區(qū)別

殘疾收入保險是對被保險人因疾病或遭受意外事故致殘而喪失部分或全部工作能力而導(dǎo)致的收入損失給予階段性保險金保障的補(bǔ)償保險。合同語言保險金——保險金額的確定，保險金支付保險費(fèi)率的厘定保險經(jīng)營——銷售，承保/風(fēng)險選擇，核保要求，理賠管理，保單管理道德風(fēng)險57

合同語言

共同點(diǎn)：保險責(zé)任、除外責(zé)任、賠償條款等

不同點(diǎn)：殘疾的分類多

支付期、等待期、何時開始支付，殘疾復(fù)發(fā)的管理等

可選擇利益廣泛58保險金的不同保險金額的確定

人壽保險的保額的依據(jù)或特征：

被保險人的（家庭或本人）需求、給付性質(zhì)的，固定的

殘疾收入保險的依據(jù)

被保險人之前的收入，專職收入為最高支付標(biāo)準(zhǔn)，還適當(dāng)兼顧兼職收入，殘疾程度。保險金支付：

一次性、收入的補(bǔ)償（按月）59保險費(fèi)率的厘定（對精算的要求不一樣）索賠的影響因素較多：經(jīng)濟(jì)因素、動機(jī)

壽險：生命表中的年齡、性別、是否吸煙等因素。

殘疾收入保險：生命表中的年齡、性別、是否吸煙等因素，還要考慮等待期、給付期，長期支付還要涉及到貨幣因素。

美國的1985年保險監(jiān)督官協(xié)會殘疾率表代替了64年CIDT使得保險費(fèi)率的厘定科學(xué)化。60保險經(jīng)營——

銷售，壽險是主險；展業(yè)時代理人考慮因素也不一樣。

承保/風(fēng)險選擇、核保要求職業(yè)、收入二者最大的區(qū)別理賠管理：壽險是一次；

殘疾收入保險的被保險人會參與到理賠的環(huán)節(jié)。

索賠者動機(jī)、職業(yè)穩(wěn)定性、就業(yè)情況。

保單管理

道德風(fēng)險61四、全殘的定義任何職業(yè)/絕對全殘：不能從事任何職業(yè)目前通用全殘定義：原職業(yè)全殘/專門職業(yè)能力喪失收入損失推定全殘62目前常見的全殘定義原職業(yè)全殘/專門職業(yè)能力喪失殘疾初期2－5年不能履行原有職業(yè)的全殘。原職業(yè)全殘定義是最廣義的全殘定義。舉例：李某為芭蕾舞演員，車禍被截下肢，后只能從事音樂教師。63美國大多數(shù)殘疾收入保險單規(guī)定，如果在致殘初期，被保險人不能完成其慣常職業(yè)的基本工作，則可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取全殘收入保險金。致殘以后的約定時期內(nèi)（通常為2到5年）若被保險人仍不能從事任何與其所受教育、訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)時，還可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取相應(yīng)保險金。也就是說，致殘后但從事有收入職業(yè)的被保險人就不能認(rèn)為是全殘。因此，如果被保險人自愿重返任何一種有收入的職業(yè)，他就不能領(lǐng)取相應(yīng)的保險金了。64

收入損失全殘20世紀(jì)70年代末，美國和加拿大產(chǎn)生了一種特殊的殘疾收入補(bǔ)償保險即收入保障保險，并受到了高收入階層的歡迎。它將全殘定義為被保險人因病或遭受意外傷害致殘而收入損失的情況。具體又分為兩種情況：一是被保險人因全殘而喪失從事工作能力，并且無法從事任何可獲取收益的（或合適的）職業(yè)；二是被保險人因尚能工作，但因殘疾導(dǎo)致收入減少。也就是說，被保險人在因全殘而喪失工作能力、或者即使尚能工作但因傷殘致使收入減少時，均可從保險人處獲得保險金的賠付。

65推定/列舉式的全殘定義《殘疾等級評定標(biāo)準(zhǔn)》視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)聽力殘疾標(biāo)準(zhǔn)言語殘疾標(biāo)準(zhǔn)

肢體殘疾標(biāo)準(zhǔn)：肢體殘疾，是指人體運(yùn)動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷造成四肢殘缺或四肢、軀干麻痹(癱瘓)、畸形等而致人體運(yùn)動功能不同程度的喪失以及活動受限或參與的局限。肢體殘疾一級：不能獨(dú)立實(shí)現(xiàn)日常生活活動。肢體殘疾二級：基本上不能獨(dú)立實(shí)現(xiàn)日常生活活動。

精神殘疾標(biāo)準(zhǔn)智力殘疾標(biāo)準(zhǔn)多重殘疾標(biāo)準(zhǔn)

66第四節(jié)長期護(hù)理保險一、長期護(hù)理保