中國(guó)腦保護(hù)藥物指南gm12010

《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)《中華神經(jīng)外科雜志》24:723-725,2008《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》專家顧問(wèn)：王忠誠(chéng)只達(dá)石張玉琪江基堯（執(zhí)筆）

張建寧費(fèi)舟劉佰運(yùn)黃楹劉偉國(guó)楊小鋒張賽徐蔚李維平于明琨朱劍虹高亮袁紹紀(jì)洪濤張國(guó)斌雷鵬林貴軍王寧張軍李國(guó)平武文元溫玉星楊輝孫曉川蔡學(xué)見(jiàn)杭春華《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》宗旨為了指導(dǎo)我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生正確使用腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、減少毒副作用、提高顱腦創(chuàng)傷病人治療效果；減輕國(guó)家和病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》依據(jù)通過(guò)收集和分析已經(jīng)完成的國(guó)外有關(guān)腦保護(hù)藥物治療顱腦損傷病人療效的I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(EvidenceClassI)；經(jīng)過(guò)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)神經(jīng)損傷專家委員會(huì)20多位專家的認(rèn)真討論和仔細(xì)分析，做出比較客觀結(jié)論（2008年8月，南京）

國(guó)際多中心循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)大劑量激素大劑量白蛋白鎂尼莫地平其他大劑量激素與顱腦創(chuàng)傷病人

Lancet364:1321-8,20040.811.21.41.6

CorticosteroidworseCorticosteroidbetterCorticosteroid-allocatedPlacebo-allocated1052/4985(21.1%)893/4979(17.9%)1.18(1.09–1.27)p<0.001Deathwithin14days

Riskratio(95%CI)CorticosteroidPlaceboICUSeizureHaematemesisormelaenarequiringtransfusionWoundinfectionwithpusPneumoniatreatedwithantibioticsOthertreatmentwithantibioticsNeurosurgicaloperationOneormorecomplications2889/4979(58.0%)2942/4985(59.0%)995/4881(20.4%)1018/4896(20.8%)2097/4880(43.0%)2102/4892(43.0%)604/4871(12.4%)653/4890(13.4%)142/4874(2.9%)155/4885(3.2%)61/4877(1.3%)77/4885(1.6%)373/4885(7.6%)425/4892(8.7%)2447/4870(50.2%)2412/4886(49.4%)

CorticosteroidworseCorticosteroidbetter0.811.21.41.6Effectsoncomplications0.5Riskratio(95%CI)Overall(95%CI)MRCCRASHtrial2004Heterogeneitychi-squared=18.11(14Heterogeneitychi-squared=26.46(15Alexander1972Ransohoff1972Faupel1976Cooper1979HernesniemiPitts1980Saul1981Braakman1983Giannotta1984Dearden1986Zagara1987Gaab1994Grumme1995Chacon1987Stubbs1989Zarate1995SubtotalAlexander1972RansohoffFaupelCooper1979Hernesniemi1979Pitts1980Saul1981BraakmanGiannottaDeardenZagaraGaabGrummeChacon1987Stubbs1989Zarate-Adjustedcontrol22/5513/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)13/1836/839/5047/8021/624/1221/13649/195(16/28)x2(13/27)x2(38/74)x3(7/16)x40/5893/4979(17.9%)0/30(5/54)x2432/1230(35.1%)1325/6209(21.3%)-allocated16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)Corticosteroid-16/559/1716/6726/4935/81114/2018/5044/8134/7233/684/1219/13338/1751/513/981052/4985(21.1%)0/30410/1194(34.3%)1462/6179(23.7%)12CorticosteroidbetterCorticosteroidworse–1.12(1.05–1.20)d.f.)p=0.21.18(1.09–1.27)d.f.)p=0.030.96(0.851.08)–大劑量白蛋白與顱腦創(chuàng)傷病人

NEngJMed367:874,2007鎂與顱腦創(chuàng)傷病人

LancetNeurol6:29,2007華盛頓大學(xué)牽頭7家美國(guó)多中心隨機(jī)臨床研究

499例急性中重型顱腦創(chuàng)傷病人低劑量組(血漿濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對(duì)照組傷后8小時(shí)內(nèi)靜脈連續(xù)給藥死亡率:對(duì)照組(48%)低劑量組(54%)(p=0.007)高劑量組(52%)(p=0.7)尼莫地平與顱腦創(chuàng)傷和tSAH病人納入5項(xiàng)試驗(yàn)HIT1（n＝71）HIT2（n＝268）HIT3（n＝121）HIT4（n＝577）Pillai（n＝37）LancetNeurol2006;5:1029–32尼莫地平對(duì)tSAH病人不良預(yù)后的影響不良預(yù)后的定義：死亡、植物人狀態(tài)、嚴(yán)重病殘尼莫地平對(duì)tSAH病人死亡、植物人狀態(tài)和嚴(yán)重病殘無(wú)顯著影響LancetNeurol2006;5:1029–32尼莫地平對(duì)tSAH病人死亡率的影響尼莫地平對(duì)tSAH病人的死亡率無(wú)顯著影響LancetNeurol2006;5:1029–32《指南》專家推薦藥物國(guó)際I級(jí)證據(jù)意見(jiàn)超大劑量激素，鎂，超大劑量白蛋白存在增加病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)烈不推薦使用鈣拮抗劑，谷氨酸受體拮抗劑，自由基清除劑，緩激肽拮抗劑，線粒體保護(hù)劑無(wú)效不推薦使用肽類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物未做I級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究慎用ATP,CoA,VitCVitB6無(wú)I級(jí)循證醫(yī)學(xué)研究,但長(zhǎng)期使用，經(jīng)濟(jì)、無(wú)毒推薦使用《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說(shuō)明鑒于國(guó)際多中心臨床研究設(shè)計(jì)仍存在某些不合理性，如：國(guó)際前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究的藥物劑量明顯超過(guò)我國(guó)臨床實(shí)際使用劑量（連續(xù)靜脈滴注4％白蛋白液體28天，48小時(shí)靜脈滴注超大劑量甲基強(qiáng)的松龍21.2克突然停止激素，等）。中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況，依據(jù)中國(guó)《藥典》，合理選擇使用腦保護(hù)藥物?！吨袊?guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說(shuō)明由于臨床醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，藥物治療顱腦損傷病人的I級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將不斷增加，《中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》將不斷修改完善，我們將及時(shí)客觀地反映將來(lái)神經(jīng)外科和神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的科學(xué)結(jié)論，造福顱腦損傷病人。中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該與相關(guān)藥廠聯(lián)合攻關(guān)，積極開(kāi)展前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究（循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)），開(kāi)發(fā)治療顱腦損傷病人有效的腦保護(hù)營(yíng)養(yǎng)藥物，確實(shí)提高顱腦損傷病人治療效果。

《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》說(shuō)明《中國(guó)顱腦損傷腦保護(hù)藥物治療指南》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法律效果

(保護(hù)臨床醫(yī)師)GUIDELINESguidelinesareNOTagoal,butatoolGUIDELINESSHOULDNOTDEPRESSCLINICALCREATIVITYTHINKOUTSIDETHEBOX中華創(chuàng)傷雜志25：673，2009尊重客觀事實(shí)；不要盲目崇拜；設(shè)計(jì)不合理；長(zhǎng)期研究；種族差異；中華創(chuàng)傷雜志26：6，2010GM1生物學(xué)特點(diǎn)生物膜雙脂層的主要成份BBB通透性好給藥方便無(wú)毒副作用德國(guó)H?rman醫(yī)師60例急性閉合性顱腦外傷病人采取隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究;藥物使用方法：靜滴GM1100mg/d，連續(xù)8周。

長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)GM1治療的急性顱腦創(chuàng)傷病人的情緒和智力均優(yōu)于對(duì)照組病人(p<0.05)。HormanM.EfficacyandsafetyofgangliosideGM1treatmentintherehabilitationofpatientsfollowingclosedtraumaticbraininjury.Resultsofaninterimevaluation.In:NewTreandsinGangliosideResearch:NeurochemicalandNeuroregenerativeAspects.LedeenRW,HoganEL,TettamantiG,YatesAJ,YuRK(eds),FidiaResearchSeries,Vol14,LivianaPress,Padova1988,pp595-604.美國(guó)Geisler醫(yī)師34例急性脊髓外傷患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性對(duì)照研究；藥物使用方法：16例GM1治療組病人每天給予靜注GM1100mg，療程為18～32日。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療；采用Frankel分級(jí)判斷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、采用ASIA評(píng)分判斷受累肌肉功能情況；臨床隨訪1年結(jié)果表明GM1能明顯改善Frankel分級(jí)和ASIA評(píng)分（治療組36.9分，安慰劑組21.6分，p=0.047）；臨床研究證明GM1具有促進(jìn)脊髓傷后神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。

GeislerFH,DorseyFC,ColemanWP.Recoveryofmotorfuncitonafterspinalcordinjury-arandomized,placebo-controlledtrialwithGM1ganglioside.NEngJMed,1991,324:1829-1838.意大利Papo醫(yī)師119例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究；60例為GM1治療組、59例為安慰劑；GM1治療組病人在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予靜注GM1500mg、第2天給予靜注GM1300mg、第3天給予靜注GM1200mg、第4-7天給予靜注GM1200mg。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療；結(jié)果表明GM1治療組病人GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(21天,ｐ=0.02)，死亡率（GM1組18.3%,對(duì)照組23.7%）。

PapoI,BenedettiA,CarteriA，etal:Monosialogangliosideinsubarachnoidhemmorrhage.Stroke,1991,22:22-26.意大利Lenzi醫(yī)師16個(gè)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展GM1治療805例急性缺血性腦中風(fēng)病人的隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床循證醫(yī)學(xué)研究,有效病例為792例。GM1治療組病人在發(fā)病后5小時(shí)內(nèi)給予靜注GM1200mg、12小時(shí)后給予靜注GM1100mg、第2-21日每天給予靜注GM1100mg。對(duì)照組在相同時(shí)間安慰劑治療。采用加拿大神經(jīng)功能評(píng)分(CanadianNeurologicalScale)判斷神經(jīng)功能。4個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人生存率無(wú)差異，但腦中風(fēng)發(fā)作4小時(shí)內(nèi)使用GM1治療的病人神經(jīng)功能和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組(p＝0.016)。

LenziGL,GrigolettoF,GentM,etal.EarlytreatmentofstrokewithmonosialogangliosideGM1.efficacyandsafetyresultsofearlystroketrail.Stroke,1994;25:1552-1558.典型病例一

江某男23歲，南京工程兵學(xué)