綜合干預(yù)孕產(chǎn)婦

會(huì)計(jì)學(xué)1綜合干預(yù)孕產(chǎn)婦目的本章培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)能：掌握HIV、梅毒或HBV感染孕產(chǎn)婦的iPMTCT干預(yù)措施掌握暴露嬰兒的iPMTCT干預(yù)措施掌握HIV、梅毒或HBV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的隨訪(fǎng)服務(wù)2第1頁(yè)/共76頁(yè)第7章第1節(jié)：預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)措施第7章第2節(jié)：預(yù)防梅毒母嬰傳播干預(yù)措施第7章第3節(jié)：預(yù)防HBV母嬰傳播干預(yù)措施3第2頁(yè)/共76頁(yè)預(yù)防HIV母嬰傳播的綜合干預(yù)措施第7章第1節(jié)4第3頁(yè)/共76頁(yè)目的

本節(jié)培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)能：掌握HIV感染孕產(chǎn)婦的抗病毒治療和預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物了解抗病毒治療和預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物過(guò)程中依從性的重要性掌握HIV暴露嬰兒預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物掌握提供嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)的目的和方法掌握HIV感染母親可選擇的喂養(yǎng)方式，以及各種喂養(yǎng)方式的利弊掌握HIV感染孕產(chǎn)婦及所生兒童隨訪(fǎng)服務(wù)的主要內(nèi)容5第4頁(yè)/共76頁(yè)活動(dòng)教學(xué)方法活動(dòng)名稱(chēng)幻燈片時(shí)間（分）1快速反應(yīng)抗病毒藥物和抗病毒治療（ART）是什么？有什么作用？局限是什么？11-16102快速反應(yīng)抗病毒治療（ART）與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物17-22203講座抗病毒治療和預(yù)防用藥方案——人工喂養(yǎng)23-41304講座母乳喂養(yǎng)母親的抗病毒用藥42-46105討論應(yīng)用抗病毒藥物的依從性47-50106案例分析艾滋病感染孕產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)管理51-55307回顧HIV感染孕產(chǎn)婦的隨訪(fǎng)56-6110第7章第1節(jié)：方法第5頁(yè)/共76頁(yè)第7章第1節(jié)：方法活動(dòng)教學(xué)方法活動(dòng)名稱(chēng)幻燈片時(shí)間（分）8討論感染婦女的避孕方法62-73209講座HIV暴露嬰兒預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物76-791010講座HIV暴露情況下的嬰兒喂養(yǎng)80-821011快速反應(yīng)嬰兒喂養(yǎng)咨詢(xún)83-881012快速反應(yīng)/小組活動(dòng)?jì)雰何桂B(yǎng)方式89-953013練習(xí)杯子喂養(yǎng)與奶瓶喂養(yǎng)96-1002014講座HIV暴露嬰兒的母乳喂養(yǎng)101-1112015小組活動(dòng)滿(mǎn)6個(gè)月嬰兒/兒童的喂養(yǎng)112-1193016快速反應(yīng)HIV暴露嬰兒的隨訪(fǎng)120-1282017小結(jié)要點(diǎn)129-13010第6頁(yè)/共76頁(yè)第一部分

孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴的整合預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施

8第7頁(yè)/共76頁(yè)回顧預(yù)防HIV母嬰傳播產(chǎn)前保健所有孕產(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測(cè)與咨詢(xún)所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次*（盡量在孕早期）產(chǎn)檢時(shí)接受HIV檢測(cè)。HIV篩查檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)接受確認(rèn)試驗(yàn)抗艾滋病病毒藥物（ARV）根據(jù)HIV感染孕產(chǎn)婦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，決定抗病毒治療還是預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，應(yīng)盡快、盡早開(kāi)始安全住院分娩分娩過(guò)程中繼續(xù)抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物產(chǎn)后自愿選擇嬰兒喂養(yǎng)方式，支持產(chǎn)婦的選擇產(chǎn)后保健與隨訪(fǎng)母親和嬰兒繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物進(jìn)行嬰兒感染早期診斷檢測(cè)、隨訪(fǎng)，需要時(shí)給予治療*如果第一次產(chǎn)檢時(shí)未接受HIV檢測(cè)，之后應(yīng)盡快接受檢測(cè)9第8頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒治療與預(yù)防性應(yīng)用

抗病毒藥物10第9頁(yè)/共76頁(yè)一、什么是抗病毒藥物和抗病毒治療？有什么作用？局限是什么？快速反應(yīng)11第10頁(yè)/共76頁(yè)什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物？抗病毒藥物（ARVs，或AntiRetroViral）是對(duì)抗HIV病毒的藥物抗病毒藥物能抑制HIV病毒復(fù)制，減少體內(nèi)的病毒數(shù)量12第11頁(yè)/共76頁(yè)什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療？聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（通常聯(lián)合使用3種藥物）能使藥物更加有效ART

或

AntiRetroviralTherapy是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法13第12頁(yè)/共76頁(yè)ART有什么作用？ART可抑制HIV病毒復(fù)制，病毒載量下降，同時(shí)使免疫系統(tǒng)得以恢復(fù)以及癥狀改善因此，ART能夠：通過(guò)減少HIV相關(guān)疾?。p少機(jī)會(huì)性感染發(fā)生）提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命，減少HIV相關(guān)死亡預(yù)防HIV傳播給未感染的配偶/性伴侶預(yù)防HIV母嬰傳播14第13頁(yè)/共76頁(yè)ART在哪些方面沒(méi)有作用？ART不能治愈疾病正確及時(shí)地應(yīng)用抗病毒藥物，ART也只能抑制HIV病毒復(fù)制如果停止治療，HIV病毒將迅速再次開(kāi)始復(fù)制ART不能

完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治療的病人仍能將HIV傳播給配偶/性伴侶，因此仍需要使用安全套預(yù)防性傳播15第14頁(yè)/共76頁(yè)ART有什么問(wèn)題？藥物相關(guān)問(wèn)題：藥物方案可能較復(fù)雜藥物有副作用，有些副作用可能很?chē)?yán)重依從性：必須保持非常高的依從性才能是ART發(fā)揮最大作用需持續(xù)終生依從性差：可導(dǎo)致HIV病毒耐藥和治療失敗耐藥病毒株可傳播給其他人16第15頁(yè)/共76頁(yè)二、孕產(chǎn)婦抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物快速反應(yīng)17第16頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒治療（ART）ART是長(zhǎng)期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以治療孕產(chǎn)婦自身的感染在孕期、臨產(chǎn)/分娩、母乳喂養(yǎng)的全過(guò)程及其后終生堅(jiān)持ART，能夠：改善母親的健康，使其能夠更好地照顧孩子和家庭通過(guò)降低母體病毒載量，減少HIV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)國(guó)家工作實(shí)施方案，HIV感染孕產(chǎn)婦因?yàn)樽陨斫】敌枰狝RT，應(yīng)接受ART18第17頁(yè)/共76頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物是：短期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低孕產(chǎn)婦或哺乳母親的病毒載量以及降低孕期、產(chǎn)時(shí)及母乳喂養(yǎng)期間發(fā)生母嬰傳播的幾率預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物：不是對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦/婦女的長(zhǎng)期治療HIV感染孕產(chǎn)婦其自身尚未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，避免嬰兒感染19第18頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

≤350個(gè)細(xì)胞/mm3

或WHO臨床分期3期或4期（無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平）為其自身健康，應(yīng)接受抗病毒治療**全國(guó)《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》（2011）HIV感染嚴(yán)重/艾滋病期孕產(chǎn)婦因?yàn)樽陨砑膊⌒枰共《局委?，同時(shí)抗病毒治療可以保護(hù)她們的嬰兒避免HIV感染20第19頁(yè)/共76頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物的標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350個(gè)細(xì)胞/mm3未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防嬰兒感染

孕產(chǎn)婦HIV感染疾病尚不嚴(yán)重者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防嬰兒感染21第20頁(yè)/共76頁(yè)HIV感染孕產(chǎn)婦何時(shí)開(kāi)始

應(yīng)用抗病毒藥物？抗病毒治療盡快開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物孕14周或其后盡早持續(xù)至分娩結(jié)束，或母乳喂養(yǎng)者持續(xù)用藥到完全停止喂哺母乳后1周22第21頁(yè)/共76頁(yè)三、人工喂養(yǎng)情況下的抗病毒治療和預(yù)防用藥方案講座第22頁(yè)/共76頁(yè)孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案

CD4≤350

個(gè)細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT+3TC+NVP1

或AZT+3TC+EFV2

（孕早期避免使用EFV）盡早開(kāi)始，抗病毒治療需持續(xù)終生1 如果CD4<250個(gè)細(xì)胞/mm3，使用NVP2 如果CD4在250-350個(gè)細(xì)胞/mm3之間，孕周＞12周時(shí)，使用EFV，孕周＜12周需抗病毒治療時(shí)，可用LPV/r24第23頁(yè)/共76頁(yè)孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案

CD4>350

個(gè)細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT+3TC+LPV/r或EFV

自孕14周或其后盡早開(kāi)始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束母親，產(chǎn)后：母親選擇人工喂養(yǎng)：產(chǎn)后停止應(yīng)用抗病毒藥物母親選擇母乳喂養(yǎng)：完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周25第24頁(yè)/共76頁(yè)嬰兒預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物嬰兒：每日1次

NVP或每日2次

AZT無(wú)論母親是抗病毒治療還是預(yù)防用藥，嬰兒預(yù)防用藥方案都是一樣的盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)，持續(xù)4–6周26第25頁(yè)/共76頁(yè)母親，產(chǎn)時(shí)：盡快給予單劑量NVP（200mg）同時(shí)，每日2次AZT+3TC母親，產(chǎn)后：繼續(xù)每日2次

AZT+3TC，持續(xù)7日出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)嬰兒：出生時(shí)單劑量NVP，此后每日1次

NVP

或

每日2次

AZT（4mg/kg體重）盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)，持續(xù)4–6周產(chǎn)時(shí)檢測(cè)才發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦

或

HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過(guò)抗病毒藥物27第26頁(yè)/共76頁(yè)母親，產(chǎn)后：僅為預(yù)防母嬰傳播，無(wú)需應(yīng)用抗病毒藥物出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，評(píng)估是否需要開(kāi)始抗病毒治療嬰兒：應(yīng)用抗病毒藥物是抑制病毒復(fù)制的關(guān)鍵，預(yù)防孕期或產(chǎn)時(shí)嬰兒感染每日1次

NVP

或

每日2次

AZT盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)，持續(xù)4–6周母親產(chǎn)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染28第27頁(yè)/共76頁(yè)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后診斷HIV感染孕產(chǎn)婦的

進(jìn)一步處置母親CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4≤350個(gè)細(xì)胞/mm3CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3母親盡早開(kāi)始終生抗病毒治療母親不需要應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防應(yīng)用復(fù)方甲基異惡唑（復(fù)方新諾明）母親不需要預(yù)防應(yīng)用復(fù)方甲基異惡唑母親產(chǎn)后隨訪(fǎng)，轉(zhuǎn)介到相關(guān)部門(mén)29第28頁(yè)/共76頁(yè)HIV感染婦女——尚未接受抗病毒治療已知HIV感染、尚未開(kāi)始抗病毒治療的婦女，如果妊娠：進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，轉(zhuǎn)介到婦幼保健部門(mén)如果

CD4≤350個(gè)細(xì)胞/mm3，開(kāi)始抗病毒治療如果

CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3，開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，方案AZT+3TC+LPV/r或EFV，持續(xù)用藥到分娩結(jié)束（或持續(xù)到停喂母乳后1周）30第29頁(yè)/共76頁(yè)HIV感染婦女—已經(jīng)接受抗病毒治療HIV感染婦女，已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療：計(jì)劃妊娠：應(yīng)用方案AZT+3TC+NVPCD4＞250個(gè)細(xì)胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作為起始抗病毒方案，避免孕早期換藥。發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕：繼續(xù)抗病毒治療如果抗病毒治療方案中含有EFV，且處于孕早期，由于EFV對(duì)胎兒有影響（致畸作用），將EFV換成NVP如果處于孕中期或孕晚期，抗病毒治療方案中含有EFV，可維持原方案不變31第30頁(yè)/共76頁(yè)特殊情況（1）結(jié)核/HIV共同感染：

HIV感染孕產(chǎn)婦接受抗結(jié)核治療先抗結(jié)核治療，再開(kāi)始抗病毒治療（無(wú)論CD4計(jì)數(shù)水平）抗病毒治療最佳方案：AZT+3TC+EFV（孕早期之后）抗結(jié)核用藥的選用一定要避免使用胎兒致畸的藥物。貧血：

HIV感染孕產(chǎn)婦同時(shí)貧血，如果Hb<9g/dl，不應(yīng)使用AZT，使用：TDF+3TC+EFV或

待貧血糾正后開(kāi)始應(yīng)用AZT+3TC+EFV（骨髓抑制造成的貧血禁用AZT）32第31頁(yè)/共76頁(yè)特殊情況（3）靜脈注射吸毒者（IDUs）：抗病毒治療或預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物的推薦與非靜脈注射吸毒HIV感染孕產(chǎn)婦一致抗病毒藥物與美沙酮之間可發(fā)生藥物相關(guān)作用，需要改變劑量AZT AZT水平升高NNRTIs 明顯降低美沙酮水平LPV/r 輕度降低美沙酮水平美沙酮的劑量要調(diào)整嬰兒可能出現(xiàn)新生兒戒斷綜合征，出生后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)33第32頁(yè)/共76頁(yè)開(kāi)始應(yīng)用抗病毒藥物EFV不要在孕早期應(yīng)用EFV，換用NVP或LPV/r。產(chǎn)后應(yīng)用EFV，應(yīng)使用有效的避孕法，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥患者將EFV替換為L(zhǎng)PV/r。AZT如果HB<9g/dl，不要使用AZT，換用TDF（監(jiān)測(cè)腎功肌酐清除率）檢測(cè)、治療貧血34第33頁(yè)/共76頁(yè)預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物何時(shí)停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防

孕產(chǎn)婦CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3，下述情況可停藥：分娩結(jié)束，母親選擇人工喂養(yǎng)嬰兒

完全停喂母乳后注意：下述情況時(shí)，可考慮在分娩結(jié)束后（或停喂母乳后）繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物：孕產(chǎn)婦CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在350-500個(gè)細(xì)胞/mm3

或

配偶/性伴侶未感染HIV（即，夫妻感染狀態(tài)不一致）35第34頁(yè)/共76頁(yè)預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物如何停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防停藥：AZT+3TC+EFV（或使用NVP）

始終先停EFV（或NVP），繼續(xù)應(yīng)用AZT+3TC一周后再停由于EFV半衰期較長(zhǎng)，這樣的停藥方式可減少對(duì)EFV耐藥的危險(xiǎn)AZT+3TC+LPV/r

所有三種藥物可以同時(shí)停藥36第35頁(yè)/共76頁(yè)特殊情況（2）HBV/HIV共同感染的孕產(chǎn)婦：無(wú)需額外針對(duì)肝臟疾病治療，無(wú)論是進(jìn)行抗病毒治療還是預(yù)防性治療，都和艾滋病感染的孕婦無(wú)任何區(qū)別一過(guò)性的肝臟功能異常是由于抗病毒治療或者預(yù)防性抗病毒治療導(dǎo)致的，停止后可以恢復(fù)開(kāi)始應(yīng)用抗病毒藥物后及預(yù)防用藥停藥后，需要密切監(jiān)測(cè)肝臟功能合并慢性乙肝及丙肝者，首選方案中可將AZT替換為T(mén)DF。避免免疫重建時(shí)造成肝臟的損害。37第36頁(yè)/共76頁(yè)副作用癥狀抗病毒藥物（最可能與該副作用相關(guān)）處理貧血頭暈、虛弱、氣促、蒼白AZTHb≤9g/dl時(shí)不要開(kāi)始用用AZT；如果Hb降至≤9g/dl停用AZT超敏性皮疹斑丘疹，可波及全身并出現(xiàn)口腔、眼和陰道內(nèi)的水皰NVP如果皮疹廣泛，或者引發(fā)惡心、嘔吐或黃疸，停用NVP惡心、嘔吐惡心、嘔吐AZT對(duì)癥治療如果癥狀嚴(yán)重、持續(xù)不緩解，停用藥物腹痛腹痛EFV,NVP考慮肝炎、乳酸酸中毒肝炎惡心、嘔吐、腹痛、黃疸NVP,EFVTDF（如果孕產(chǎn)婦同時(shí)感染HBV，且產(chǎn)后停用TDF，考慮HBV復(fù)燃）檢測(cè)肝功能如果肝炎嚴(yán)重，停用相關(guān)藥物頭痛頭痛AZT,EFV對(duì)癥治療如果非常嚴(yán)重，停用相關(guān)藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用嗜睡、做噩夢(mèng)、抑郁EFV如果癥狀嚴(yán)重，考慮停用相關(guān)藥物致畸性出生缺陷EFV不要在孕早期開(kāi)始應(yīng)用EFV3TC&FTC耐受性好，副作用少見(jiàn)LPV/r耐受性好；考慮高脂血癥、胰島素耐受、高糖血癥。監(jiān)測(cè)血脂和血糖。第37頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒藥物的副作用抗病毒藥物副作用處理AZT貧血惡心、嘔吐頭痛Hb<7g/dl時(shí)不用AZT對(duì)癥處理，副作用嚴(yán)重時(shí)停藥3TC

或FTC不常發(fā)生NVP超敏性皮疹腹痛、肝炎副作用嚴(yán)重時(shí)停藥EFV致畸可能性，抑郁，多夢(mèng)，睡眠障礙孕早期避免使用LPV/r耐受性較好；注意高脂血癥、胰島素抵抗、血糖升高監(jiān)測(cè)血脂和血糖TDF腎毒性危險(xiǎn)

如果母親同時(shí)感染HBV，產(chǎn)后TDF停藥時(shí)應(yīng)注意“乙肝復(fù)燃”監(jiān)測(cè)腎功能39第38頁(yè)/共76頁(yè)檢測(cè)檢測(cè)對(duì)象原因臨床指導(dǎo)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)所有HIV感染孕產(chǎn)婦基線(xiàn)評(píng)估是否需要抗病毒治療孕產(chǎn)婦：抗病毒治療：CD4<350個(gè)細(xì)胞/mm3預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物：CD4≥350個(gè)細(xì)胞/mm3全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）所有HIV感染孕產(chǎn)婦AZT可引起貧血或白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低如果Hb<100g/L，不用使用AZT轉(zhuǎn)氨酶所有HIV感染孕產(chǎn)婦如果ALT或AST升高，NVP肝損害副作用的風(fēng)險(xiǎn)較高如果ALT/AST升高超過(guò)3倍，不要使用NVP尿肌酐所有HIV感染孕產(chǎn)婦如果升高，需要調(diào)整抗病毒藥物的劑量需要參考各種抗病毒藥物劑量說(shuō)明孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（1）第39頁(yè)/共76頁(yè)檢測(cè)檢測(cè)對(duì)象原因臨床指導(dǎo)病毒載量所有HIV感染孕產(chǎn)婦了解孕婦病情根據(jù)病毒載量可以決定分娩方式（基礎(chǔ)檢測(cè)1次和分娩前1個(gè)月檢測(cè)1次）血糖所有HIV感染孕產(chǎn)婦PI類(lèi)藥物可致血糖升高糖尿病人避免應(yīng)用PI類(lèi)藥物血脂如果使用PI類(lèi)藥物PI類(lèi)藥物可致血脂升高如果血脂升高，避免應(yīng)用PI類(lèi)藥物梅毒血清學(xué)試驗(yàn)所有HIV感染孕產(chǎn)婦篩查是否同時(shí)感染梅毒如果梅毒檢測(cè)陽(yáng)性，治療梅毒HBsAg如果需要，丙肝血清檢測(cè)所有HIV感染孕產(chǎn)婦篩查HBV/HCV感染HBV暴露嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)給予HBV疫苗和免疫球蛋白注射；如果HBV/HCV陽(yáng)性，避免使用NVP胸部X線(xiàn)片和/或結(jié)合皮膚試驗(yàn)所有HIV感染孕產(chǎn)婦篩查結(jié)核進(jìn)一步調(diào)查如果活動(dòng)結(jié)核，治療如果必要，考慮異煙肼預(yù)防性治療（IPT）孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（2）第40頁(yè)/共76頁(yè)孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量抗病毒治療孕產(chǎn)婦預(yù)防應(yīng)用三聯(lián)抗病毒藥物AZT+3TC+NVPAZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFVAZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+NVP300mg/150mg/300mg各1片，每日2次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次LPV/r400mg/100mg2片，每日2次由于提供的免費(fèi)3TC1片是300mg，3TC可以一天服用1次，1次300mg，不用掰開(kāi)服用。

42第41頁(yè)/共76頁(yè)四、母乳喂養(yǎng)母親抗病毒用藥講座第42頁(yè)/共76頁(yè)母乳喂養(yǎng)母親預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物方案（CD4>350個(gè)細(xì)胞/mm3）母親：AZT+3TC+LPV/r或EFV

自孕14周或其后盡早開(kāi)始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束

產(chǎn)后，完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周44第43頁(yè)/共76頁(yè)母親，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后：盡快給予單劑量NVP(200mg)，同時(shí)開(kāi)始每日2次

AZT+3TC繼續(xù)每日2次AZT+3TC，持續(xù)7日出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)嬰兒：每日1次

NVP盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)。用藥持續(xù)至停喂母乳后1周。產(chǎn)時(shí)才檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦

或

HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過(guò)抗病毒藥物45第44頁(yè)/共76頁(yè)母親，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后：B方案：盡快開(kāi)始

AZT+3TC+LPV/r或EFV，持續(xù)到停止喂哺母乳后1周嬰兒：每日1次

NVP

盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)；用藥持續(xù)4–6周。產(chǎn)時(shí)才檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦

或

HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過(guò)抗病毒藥物46第45頁(yè)/共76頁(yè)母親，產(chǎn)后：僅為預(yù)防母嬰傳播，無(wú)需應(yīng)用抗病毒藥物出院前檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，評(píng)估是否需要開(kāi)始抗病毒治療嬰兒：每日1次

NVP盡早開(kāi)始，最好在出生后6小時(shí)內(nèi)，不要超過(guò)12小時(shí)；用藥持續(xù)至停喂母乳后1周。母親產(chǎn)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV感染47第46頁(yè)/共76頁(yè)五、抗病毒藥物應(yīng)用的依從性討論48第47頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒藥物應(yīng)用的依從性（1）抗病毒藥物應(yīng)用的依從指服用抗病毒藥物方案中的所有藥物，并按處方要求在正確的時(shí)間服用正確的劑量依從是抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素如果漏服藥物HIV病毒數(shù)量增高，并導(dǎo)致HIV/AIDS疾病進(jìn)展HIV傳播的危險(xiǎn)增加增加抗病毒藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)49第48頁(yè)/共76頁(yè)抗病毒藥物應(yīng)用的依從性（2）抗病毒藥物應(yīng)用的依從性非常重要，最好在個(gè)人、家庭和社區(qū)層面，在抗病毒治療開(kāi)始前反復(fù)強(qiáng)調(diào)，治療過(guò)程中不斷強(qiáng)化服務(wù)提供者應(yīng)與HIV感染孕產(chǎn)婦討論抗病毒藥物方案已知可能出現(xiàn)的副作用和依從性的重要性，幫助婦女：

預(yù)先了解藥物副作用知道如何處理輕微的副作用不要不恰當(dāng)?shù)赝Ｖ怪委熼_(kāi)始抗病毒治療后，應(yīng)經(jīng)常隨訪(fǎng)HIV感染孕產(chǎn)婦，支持用藥的依從性，評(píng)估并處理任何藥物副作用50第49頁(yè)/共76頁(yè)

孕期及產(chǎn)后抗病毒藥物應(yīng)用的依從性對(duì)孕產(chǎn)婦及產(chǎn)后婦女而言，確保用藥依從性更為困難，因?yàn)椋喝焉镉嘘P(guān)的惡心、嘔吐癥狀可能由于藥物副作用而更加明顯和嚴(yán)重?fù)?dān)心抗病毒藥物可能對(duì)胎兒有影響產(chǎn)后階段身體變化、壓力較大和需要照顧新生嬰兒等產(chǎn)前和產(chǎn)后階段更多地為孕產(chǎn)婦提供有利于提高抗病毒藥物應(yīng)用依從性的支持，確保孕產(chǎn)婦不會(huì)因?yàn)檩p微的副作用而停止用藥。同時(shí)建議動(dòng)員其家人給予孕婦更多的心理支持和關(guān)愛(ài)51第50頁(yè)/共76頁(yè)六、HIV感染婦女的產(chǎn)時(shí)管理病例分析52第51頁(yè)/共76頁(yè)產(chǎn)時(shí)的普遍原則更詳細(xì)的內(nèi)容見(jiàn)第九章遵循普遍防護(hù)原則應(yīng)：

由所有人員在所有時(shí)間

對(duì)所有病患在所有操作過(guò)程中53第52頁(yè)/共76頁(yè)安全助產(chǎn)操作盡量避免宮頸檢查避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。如果需要，可考慮使用催產(chǎn)素來(lái)縮短產(chǎn)程避免常規(guī)人工破膜分娩過(guò)程中避免不必要的損傷性操作（側(cè)切、產(chǎn)鉗）盡量減少產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)僅在必要時(shí)輸血，并使用檢測(cè)過(guò)HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液54第53頁(yè)/共76頁(yè)暴露嬰兒出生時(shí)的護(hù)理任何時(shí)間護(hù)理嬰兒時(shí)都要遵循普遍防護(hù)原則護(hù)理新生兒時(shí)戴手套和護(hù)目鏡出生后立即鉗夾臍帶，斷臍前用紗布覆蓋，避免血液噴濺頭部娩出時(shí)，用紗布擦拭嬰兒口鼻如有胎糞吸入，使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器用溫水清洗嬰兒，用毛巾擦干與母親確認(rèn)嬰兒的喂養(yǎng)方式給予維生素K1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼55第54頁(yè)/共76頁(yè)HIV感染孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)目前在我國(guó)，僅HIV感染不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。僅在有相應(yīng)的產(chǎn)科指征時(shí)才施行剖宮產(chǎn)手術(shù)。如果孕產(chǎn)婦病毒載量>1,000拷貝/ml（例如，孕產(chǎn)婦未接受抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)），可考慮在孕38周施行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在臨產(chǎn)前、胎膜破裂前施行。麻醉和外科手術(shù)將帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。56第55頁(yè)/共76頁(yè)七、HIV感染孕產(chǎn)婦的隨訪(fǎng)回顧57第56頁(yè)/共76頁(yè)為母親提供ARV藥物HIV感染母親分娩后應(yīng)該:接受ART的產(chǎn)婦,分發(fā)藥物并提醒母親:繼續(xù)終身服用藥物按計(jì)劃接受所有隨訪(fǎng)保證獲得后續(xù)藥物治療強(qiáng)調(diào)服藥依從性的重要性接受AZT+3TC+EFV*方案的ARV預(yù)防，嬰兒配方奶粉喂養(yǎng)

:停止EFV提供AZT+3TC（每7天2次）*采用AZT+3TC+LPV/r方案進(jìn)行ARV預(yù)防的母親分娩后停止所有藥物58第57頁(yè)/共76頁(yè)母親ARV預(yù)防(接上頁(yè)...)HIV感染的母親分娩后要:服用ARV預(yù)防，哺乳者應(yīng):確保母親采用下列方案用藥:AZT+3TC+LPV/rorEFV向她解釋重要性正確服用藥物直至停止哺乳后1周服用EFV時(shí)避免再次妊娠分娩時(shí)才診斷，僅服用單次NVP者:提供AZT+3TC（7天，每天2次）解釋重要性

服用所有藥物按計(jì)劃接受所有隨訪(fǎng)59第58頁(yè)/共76頁(yè)一般的健康教育給母親的建議:會(huì)陰及乳房的護(hù)理對(duì)于沾了血的衣服或者衛(wèi)生巾這些有感染性的物品如何處理母親充足營(yíng)養(yǎng)、鍛煉、休息，良好保健的重要性酒精、吸煙和濫用藥物的不良影響性傳播疾病的癥狀和體征、早期STI治療的重要性以及確切的尋求幫助的地方。60第59頁(yè)/共76頁(yè)產(chǎn)后感染產(chǎn)后訪(fǎng)視人員應(yīng)該回顧產(chǎn)后感染，提供對(duì)下述癥狀應(yīng)到何處治療的信息:排尿燒灼感發(fā)熱惡露臭味咳嗽，

有痰，氣短腹部或者會(huì)陰切口處紅，痛，出水嚴(yán)重下腹壓痛61第60頁(yè)/共76頁(yè)計(jì)劃生育所有母親產(chǎn)后6周復(fù)查時(shí)應(yīng)該給予避孕建議，如果需要應(yīng)提供計(jì)劃生育服務(wù)。為感染婦女提供的計(jì)劃生育服務(wù)應(yīng)該:告知婦女和家庭關(guān)于避孕選擇以及如何獲得服務(wù)通過(guò)提供有效的現(xiàn)代避孕方法預(yù)防非意愿妊娠62第61頁(yè)/共76頁(yè)八、艾滋病、梅毒和乙肝感染婦女的避孕方法討論63第62頁(yè)/共76頁(yè)64HIV和避孕方法艾滋病感染婦女適用安全套甾體激素類(lèi)避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)艾滋病感染婦女不適用殺精劑安全期避孕宮內(nèi)節(jié)育器（晚期艾滋病病人不適合）64第63頁(yè)/共76頁(yè)65梅毒和避孕方法梅毒感染婦女適用安全套激素類(lèi)避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)殺精劑安全期避孕梅毒感染風(fēng)險(xiǎn)較高的婦女慎用宮內(nèi)節(jié)育器

原因：高危婦女患有其他性傳播疾病的幾率較大，宮內(nèi)節(jié)育器使其患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)增加65第64頁(yè)/共76頁(yè)66乙肝和避孕方法乙肝感染婦女適用安全套激素類(lèi)避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器哺乳閉經(jīng)避孕殺精劑安全期避孕患有急性或爆發(fā)性肝炎的乙肝感染婦女不適用激素類(lèi)避孕藥絕育——可能有麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)66第65頁(yè)/共76頁(yè)67安全套

--雙重保護(hù)安全套（男用或女用）

：如果堅(jiān)持并正確使用，具有雙重作用避免懷孕預(yù)防乙肝、性傳播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染所有婦女應(yīng)接受如下相關(guān)咨詢(xún)正確使用安全套與配偶/性伴侶協(xié)商使用安全套的技巧堅(jiān)持安全性行為的重要性67第66頁(yè)/共76頁(yè)68使用安全套預(yù)防HIV感染應(yīng)使用安全套，甚至當(dāng)：夫婦雙方均為艾滋病感染者時(shí)仍應(yīng)使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的風(fēng)險(xiǎn)。不同病毒株可能更加致命對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物具有抗藥性感染者正在接受抗病毒治療時(shí)也應(yīng)使用，因?yàn)槿杂袀鞑IV的風(fēng)險(xiǎn)68第67頁(yè)/共76頁(yè)69激素類(lèi)避孕方法激素類(lèi)避孕方法適用于：艾滋病感染婦女，建議與安全套同時(shí)使用乙肝病毒攜帶者及慢性感染病人但是應(yīng)該避免用于患有急性肝炎的婦女注意：一些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和利