業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)附：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)真人圖示一、概述1.基本概念：通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。

2.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：(1)運(yùn)動(dòng)方式自然，較接近日常活動(dòng)的生理特點(diǎn)；(2)運(yùn)動(dòng)為全身運(yùn)動(dòng)，容易測(cè)得最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；(3)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度固定，可直接測(cè)得MET值；(4)診斷的敏感性和特異性較高；(5)在實(shí)驗(yàn)中連續(xù)用心電圖監(jiān)測(cè)，提高了安全性。一.概述

3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)缺血性心臟病的應(yīng)用價(jià)值：(1)協(xié)助確診冠心病，并對(duì)無(wú)癥狀者篩選有無(wú)隱性冠心病。(2)估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療。(3)測(cè)定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和勞動(dòng)強(qiáng)度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)。(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術(shù))的效果。一.概述二、原理、方法許多冠心病患者，盡管冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的最大儲(chǔ)備能力已下降，但在靜息狀態(tài)的心肌耗氧量較少，冠狀動(dòng)脈血流量尚滿足心肌對(duì)氧的需要，無(wú)心肌缺血、不發(fā)生心絞痛，普通心電圖仍可正常。為揭示已減少的血液量，通過(guò)運(yùn)動(dòng)，心肌耗氧增加，超過(guò)冠狀動(dòng)脈供血能力而誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)，輔助臨床對(duì)心肌缺血作出診斷。

運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓和呼吸所能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)水平均提供了其心臟功能狀態(tài)的定量指標(biāo)。二、原理、方法運(yùn)動(dòng)時(shí)冠脈血流量增加3-5倍無(wú)心肌缺血表現(xiàn)健康人冠心病患者缺血性ST-T改變失代償心肌耗氧量增加運(yùn)動(dòng)二、原理、方法試驗(yàn)前準(zhǔn)備：采集病史、體格檢查；審查適應(yīng)癥、禁忌癥；簽署知情同意書；心肺復(fù)蘇設(shè)備和藥物；試驗(yàn)前禁食2小時(shí)以上；建議停用β-受體阻滯劑48小時(shí)；解釋、避免精神緊張。二、原理、方法三、適應(yīng)癥適應(yīng)癥：

（一）診斷

1.確定冠心病的診斷

2.胸痛的鑒別診斷

3.早期檢出無(wú)臨床癥狀的冠心病

4.確定與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心律失常

5．確定運(yùn)動(dòng)引起癥狀的原因

6．早期檢出不穩(wěn)定心絞痛

三、適應(yīng)癥

（二）評(píng)價(jià)

1．評(píng)價(jià)心功能

2．冠心病藥物（如抗心絞痛藥物）的療效

3．外科及介入治療效果，如PTCA、CABG

4．心肌梗死病人的預(yù)后

5．梗死后病人是否進(jìn)一步行心導(dǎo)管檢查的篩選

6．評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能三、適應(yīng)癥

（三）指導(dǎo)康復(fù)鍛煉

1．心臟病人的康復(fù)

2．非心臟病人的康復(fù)

（四）研究

1．評(píng)價(jià)抗心絞痛藥物

2．評(píng)價(jià)抗心律失常藥物

3．評(píng)價(jià)各類心血管疾病的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

（五）篩選

如挑選宇航員或運(yùn)動(dòng)員體力鑒定等四、禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、心絞痛頻繁發(fā)作；靜息心電圖已有明顯缺血；急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；未控制的有癥狀的心力衰竭者；未經(jīng)治療的威脅生命的心律失常；嚴(yán)重瓣膜病、心肌??；主動(dòng)脈夾層或急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎。四、禁忌癥相對(duì)禁忌癥：

1．冠狀動(dòng)脈左主干狹窄

2．中度狹窄的心臟瓣膜病

3．電解質(zhì)異常

4．嚴(yán)重的高血壓（收縮壓>200mmHg及／或舒張

壓>110mmHg）

5．肥厚梗阻性心肌病及其他形式的流出道梗阻

6．導(dǎo)致不能充分運(yùn)動(dòng)的身心障礙

7．高度房室傳導(dǎo)阻滯

五、運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)心率達(dá)目標(biāo)心率（極量220-年齡，次極量195-年齡）；出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果或心電圖出現(xiàn)缺血型下降≥0.2mV；嚴(yán)重心律失常；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行性增加，而心率反而減慢或收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降10mmHg或運(yùn)動(dòng)中超過(guò)250mmHg；頭暈、視力模糊、面色蒼白或發(fā)紺、步態(tài)不穩(wěn)者；病人要求終止。七、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要并發(fā)癥

（一）心臟并發(fā)癥

1．緩慢性心律失常

竇性/房室交界性/室性/房室阻滯/心臟驟停

2．猝死（室速／或室顫）

3．心肌梗死

4．充血性心衰

5．低血壓休克

（二）非心性并發(fā)癥

骨骼肌損傷

（三）其他

嚴(yán)重乏力、頭暈、暈厥等

八、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)典型的心絞痛；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥1mv，或原有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mv，并持續(xù)大于2min；3.除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥1mv；4.收縮壓下降≥10mmHg，運(yùn)動(dòng)峰值＜130mmHg或較安靜收縮壓增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。5.誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。心電圖表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后九、陰性標(biāo)準(zhǔn)陰性指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)已達(dá)到預(yù)計(jì)心率，心電圖無(wú)ST段下移或ST段下移較運(yùn)動(dòng)前小于1mv。

十、臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)有文獻(xiàn)報(bào)道：敏感性56%-81%；特異性72%-96%敏感性與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與病變部位相關(guān)：

單支雙支三支40%-84%63%-91%79%-100%下壁側(cè)壁缺血前壁缺血82%34%十、臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)預(yù)后的評(píng)價(jià)：極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的無(wú)癥狀者，隨訪5年發(fā)生冠心病是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常者的13.6倍。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠心病5年存活率：無(wú)ST段偏移ST段下移不伴心絞痛ST段下移伴心絞痛88%86%75%十一、試驗(yàn)結(jié)果分析及建議（一）陰性結(jié)果：1.不支持冠心病診斷。2.假陰性：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因可能是：抗心絞痛藥物的使用，如β阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類；陳舊心肌梗死或僅有單支冠狀動(dòng)脈血管病變者；冠脈狹窄不重；運(yùn)動(dòng)量不足；心率反常增快，但并非心肌缺血所致者。3.有明確典型心絞痛癥狀或冠心病高危人群中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陰性。十一、試驗(yàn)結(jié)果分析及建議（二）可疑陽(yáng)性結(jié)果：1.懷疑冠心病；2.冠狀動(dòng)脈狹窄程度不重；3.冠狀動(dòng)脈病變較重,狹窄范圍較大,主要為雙支或三支病變,但因?yàn)橛辛己玫膫?cè)支循環(huán)或者心臟互為對(duì)立面均發(fā)生心肌缺血,心電圖改變相互抵消,sT—T的改變未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；4.心率反常增快,達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)心率,心率反常增快并非缺血所致；5.女性由于受雌激素影響,易出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂,特別是絕經(jīng)期女性,由于植物神經(jīng)功能失調(diào),運(yùn)動(dòng)中會(huì)釋放更多的兒茶酚胺,心肌及血管對(duì)血中兒茶酚胺敏感性較高,容易出現(xiàn)類似冠心病的sT—T改變。十一、試驗(yàn)結(jié)果分析及建議高血壓病靜息心電圖的ST—T改變多是非特異性,而運(yùn)

動(dòng)后J點(diǎn)壓低,易于出現(xiàn)ST段進(jìn)一步下移表現(xiàn),使評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后sT段改變有一定困難，尤其在左室肥厚時(shí),增高的R波振幅更大ST段下移的過(guò)程,易導(dǎo)致可疑陽(yáng)性結(jié)果;運(yùn)動(dòng)中血壓增高時(shí),外周阻力增加,冠脈儲(chǔ)備能力明顯下降,左室舒張功能障礙致室壁張力升高,舒張末壓升高,心內(nèi)膜下心肌灌注減少,出現(xiàn)一過(guò)性心內(nèi)膜下心肌缺血,使sT段輕度下移.糖尿病因糖尿病心肌病可有微血管病變及心肌損害,加之糖尿病患者血液動(dòng)力學(xué)改變,糖代謝障礙導(dǎo)致心肌損害,sT段壓低呈可疑陽(yáng)性或陽(yáng)性高脂血癥多因肥胖或皮膚松馳者運(yùn)動(dòng)中振動(dòng)大,導(dǎo)致sT段基線不穩(wěn),影響結(jié)果判定十一、試驗(yàn)結(jié)果分析及建議平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖sT—T改變符合以下條件之一可診斷可疑陽(yáng)性:(1)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在連續(xù)三個(gè)基線穩(wěn)定的心跳,以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低,J點(diǎn)后0.06～0.08s處壓低≥0.05mV而<0.1mV,原有sT段壓低者,在原來(lái)基礎(chǔ)上再壓低≥0.05mV而<0.1mV;(2)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后段上斜型壓低,J點(diǎn)后0.06—0.08S處壓低1>0.15mV,或ST段斜率<1,或sT段指數(shù)≤O(25ram/s),持續(xù)時(shí)間≥1rain[注:sT段指數(shù):ST段下降的mm數(shù)(負(fù)值)+sT段回升的陡度(mm/s)].十一、試驗(yàn)結(jié)果分析及建議（三）陽(yáng)性結(jié)果：1.支持冠心病診斷。2.假陽(yáng)性：凡能引起ST段降低的其他非冠心病原因均可造成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性。常見(jiàn)原因有：嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、突然或持續(xù)的嚴(yán)重高血壓、心肌病、貧血、缺氧、糖負(fù)荷（如飽餐、口服或注射葡萄糖）、左室肥厚、過(guò)度通氣、二尖瓣脫垂、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、預(yù)激綜合征、過(guò)重的容量負(fù)荷如主動(dòng)脈或二尖瓣返流、室上性心動(dòng)過(guò)速、洋地黃、奎尼丁等藥物（需停藥數(shù)周后方可消除影響）、植物神經(jīng)紊亂、電解質(zhì)紊亂如低血鉀等