骨折概論新(正屏版)

骨折概論南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則開放性骨折的處理骨折的定義、成因、分類及移位骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查骨折的急救影響骨折愈合的因素骨折愈合過程骨折的并發(fā)癥45骨折的治療原則目錄671243567829102023/1/15第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位

定義(definition)

骨折（Fracture）即骨的完整性和連續(xù)性中斷1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位現(xiàn)代造成嚴(yán)重骨折主要原因1/15/2023天災(zāi)（2015.05.12尼泊爾地震實(shí)景）第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023人禍第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023交通事故第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023競(jìng)技體育第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位

成因(causeofformation)

病理性骨折（本章不討論）

創(chuàng)傷性骨折（三種）

1.直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷.特點(diǎn)：多為橫形骨折或粉碎性骨折，軟

組織損傷嚴(yán)重，開放性骨折多見，雙骨

骨折時(shí)骨折線在同一平面。1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位2.間接暴力暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。1/15/2023特點(diǎn)：多為斜形骨折或螺旋形骨折,軟組織損傷輕，閉合性骨折多見,雙骨骨折時(shí)骨折線不在同一平面。第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位3.疲勞性骨折長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接外力可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位分類(classification)

（一）根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分為1/15/20231.閉合性骨折(closedfracture)2.開放性骨折(openfracture)第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為:不完全骨折和完全骨折

1/15/20231.不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷顱骨裂縫骨折第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位2.完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為：1/15/2023(1)橫形骨折(2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎性骨折

(5)嵌插骨折(6)壓縮性骨折(7)骨骺損傷1/15/2023橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位嵌插骨折：骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨，如脊椎骨和跟骨1/15/2023第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位骨骺損傷：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1.穩(wěn)定性骨折2.不穩(wěn)定性骨折1/15/2023(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023按骨折發(fā)生時(shí)間：新鮮骨折→3W/2W→陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折、病理性骨折按骨折部位：骨干骨折、干骺端骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨骺骨折第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023骨折端移位：(常常幾種移位同時(shí)存在)成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及移位1/15/2023骨折段移位原因外界直接暴力的作用方向（主要因素）骨折部位與肌肉的牽拉不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療2023/1/15第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)（一）全身表現(xiàn)

1.休克(shock)主要由重要部位嚴(yán)重骨折失血、并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷所引起。各部位骨折失血量(ml)2.發(fā)熱（血腫吸收熱低于38度，如感染可超過38度）

神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、代謝反應(yīng)、臟器反應(yīng)、以及免疫變化

第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023(二)局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)疼痛腫脹功能障礙2.骨折的特有體征畸形異?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023

具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒?dòng)和骨擦音或骨擦感應(yīng)在初次檢查病人時(shí)予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查，以便確診。第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023

骨科的影像學(xué)檢查創(chuàng)傷骨科常用影像學(xué)檢查

X線平片計(jì)算機(jī)斷層掃描CTMRI成像臨床工作中凡可疑骨折均應(yīng)及時(shí)做合理的影像學(xué)檢查以防漏診漏診=糾紛=賠款第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查1/15/2023

骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸位，腕舟狀骨拍正位和舟狀骨位片。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí),尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對(duì)比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí),骨折端的吸收?？沙霈F(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。2023/1/15第三節(jié)骨折的并發(fā)癥第三節(jié)骨折的并發(fā)癥1/15/2023早期并發(fā)癥1.休克2.脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndromeFES)3.重要內(nèi)臟器官損傷（1）肝脾破裂;（2）肺損傷;（3）膀胱和尿道損傷;（4）直腸損傷4.重要周圍組織損傷（1）重要血管損傷（圖1）;（2）周圍神經(jīng)損傷;（3）脊髓損傷（圖2）第三節(jié)骨折的并發(fā)癥1/15/2023圖2圖2圖1肱骨髁上骨折損傷肱動(dòng)脈第三節(jié)骨折的并發(fā)癥5、骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。

病因：前臂＞8.7kPa(65mmHg),小腿＞7.8kPa(55mmHg)

好發(fā)部位：最多見于前臂掌側(cè)和小腿（解剖特點(diǎn)決定）

臨床表現(xiàn)：①瀕臨缺血性肌攣縮；②缺血性肌攣縮；③壞疽

治療時(shí)間（2--4h、8—12h）

治療方法：切開減壓

5p征：（Painless\Pallor\Paresthesia\Paralysis\Pulselessness)Volkmann缺血肌攣縮1/15/2023第三節(jié)骨折的并發(fā)癥1/15/20234月17日5月6日4月29日4月24日7月11日第三節(jié)骨折的并發(fā)癥1/15/20231月31日切開5分鐘切開30分鐘第三節(jié)骨折的并發(fā)癥1/15/2023骨折的晚期并發(fā)癥1．墜積性肺炎（hypostaticpneumonia）2．壓瘡(decubitus)3．下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis)4．感染(infection)5．損傷性骨化（骨化性肌炎）6．創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎（traumticosteoarthritis）7．關(guān)節(jié)僵硬(jointstiffness)8.急性骨萎縮（Sudeck’satrophy）9.

缺血性骨壞死(ischemicnecrosisofthebone)10．缺血性肌攣縮(ischemiccontrature)2023/1/15第四節(jié)骨折愈合過程第四節(jié)骨折愈合過程1/15/2023骨折的愈合過程

骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的過程。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化,可將其分三個(gè)階段,三者之間不可截然分開,而是相互交織演進(jìn)。1血腫炎癥機(jī)化期（約2W）2原始骨痂形成期（4~8W）3骨板形成塑型期（8~12W）第四節(jié)骨折愈合過程1/15/2023

近年來研究表明,多種骨生長(zhǎng)因子與骨折愈合有關(guān),它們共同作用可刺激成骨細(xì)胞的活性,調(diào)節(jié)局部成骨。如胰島素生長(zhǎng)因子I、Ⅱ(IGF-I、IGF-Ⅱ)、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF)、堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF),β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)等在炎性階段可進(jìn)一步刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強(qiáng)的跨種誘導(dǎo)成骨活性(即誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化形成軟骨或骨,其作用無種屬特異性)和骨損傷修復(fù)作用。某些因子的缺乏,將影響骨折愈合。第四節(jié)骨折愈合過程1/15/2023骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1．局部無壓痛、無縱向叩擊痛；2．局部無異?；罟?；3．X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過骨折線；

2023/1/15第五節(jié)影響骨折愈合的因素第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023全身因素年齡

小兒生長(zhǎng)活躍，愈合速度較成年人快；老年人則所需時(shí)間更長(zhǎng)。健康狀況

營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、貧血、惡性腫瘤均使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023局部因素1、骨折的類型：螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小,愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,愈合較慢。2、骨折部位的血液供應(yīng)：這是影響骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同,一般有以下四種情況:

第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023

(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好,多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)[圖61-21(1)],血液供應(yīng)豐富,骨折愈合快,如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。圖61-21脛骨血液供應(yīng)示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)解囊、韌帶、肌腱等附著處穿過這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應(yīng)。在脛骨干之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔(2)滋養(yǎng)動(dòng)脈由此血管進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個(gè)中、下1/3骨干的大部分血液供應(yīng)第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023(2)一骨折段血液供應(yīng)較差,如脛骨干中、下1/3骨折,由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈自上而下來的血液供應(yīng)[圖61-21

(2)]。骨折后,滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂,遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持,血液供應(yīng)明顯減少(圖61-22),骨折愈合較慢。圖61-22脛骨干中、下1/3骨折后，骨折處的血液供應(yīng)情況自上而下的滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)骨折段喪失了大部分血液供應(yīng)，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血液供應(yīng)第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023

(3)兩骨折段血液供應(yīng)均差,如脛骨中、上段和中、下段兩處同時(shí)發(fā)生骨折,上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差,下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差,因此上段骨折較下段骨折愈合快（圖61-23）

(4)骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷,容易發(fā)生缺血性壞死。

圖61-23脛骨干上中、中下1/3骨折后血液供應(yīng)情況(1)上骨折部?jī)H下段的血液供應(yīng)已減弱，下骨折部則兩段的血液供應(yīng)均已減弱(2)經(jīng)治療后上骨折部骨折愈合較下骨折部為快第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/20233、軟組織損傷程度：嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。4、軟組織嵌入：若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間,不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5、感染：開放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。局部因素第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023治療方法的影響反復(fù)多次手法復(fù)位：可損傷局部軟組織和骨外膜,不利于骨折愈合,應(yīng)予避免。手法復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是能較好地保持骨折部位的血供,但常較難達(dá)到解剖復(fù)位,凡已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者,則不宜再行復(fù)位。切開復(fù)位時(shí)軟組織、骨膜剝離過度：影響骨折段血供,可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合,應(yīng)在嚴(yán)格的手術(shù)指征情況下使用,并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應(yīng).開放性骨折清創(chuàng)過度：過多的摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折愈合。過度牽引，骨折斷端分離：并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。骨折固定不牢固：骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響,干擾骨痂生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)：可能妨礙骨折部位的固定,影響骨折愈合。第五節(jié)影響骨折愈合的因素1/15/2023藥物對(duì)骨折愈合的影響

消炎痛水楊酸鹽類四環(huán)素類皮質(zhì)類抗凝藥環(huán)磷酰胺2023/1/15第六節(jié)骨折的急救第六節(jié)骨折的急救骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此現(xiàn)場(chǎng)急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。目的用最為簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命，保護(hù)患肢，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。1/15/2023第六節(jié)骨折的急救1/15/20231.搶救休克首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。2.包扎傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時(shí),可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。若在包扎時(shí),骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理。第六節(jié)骨折的急救3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時(shí)不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動(dòng)患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí),可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。骨折急救固定的目的:

①避免骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

②減少骨折端的活動(dòng),減輕病人疼痛。

③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時(shí),上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定。1/15/2023第六節(jié)骨折的急救4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。1/15/20232023/1/15第七節(jié)骨折的治療原則第七節(jié)骨折的治療原則

治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和康復(fù)治療。

1.復(fù)位

復(fù)位是將移位的骨折端恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。

2.固定

即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

3.康復(fù)治療是在不影響固定的情況下,盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的康復(fù)治療,可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。

1/15/2023第七節(jié)骨折治療的原則骨折的復(fù)位

(一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

1.解剖復(fù)位

骨折端通過復(fù)位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系,對(duì)位(兩骨折端的接觸面)和對(duì)線(兩骨折端在縱軸上的關(guān)系)完全良好時(shí),稱解剖復(fù)位。

2.功能復(fù)位經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對(duì)肢體的功能無明顯影響。1/15/2023第七節(jié)骨折治療的原則功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長(zhǎng)發(fā)育過程中可自行矯正。

③成角移位:下肢骨折輕微的向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致,日后在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直,日后不能矯正,必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,對(duì)功能影響不大;前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

④長(zhǎng)骨干橫形骨折,骨折端對(duì)位至少1/3左右,干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4左右。1/15/2023第七節(jié)骨折治療的原則(二)復(fù)位方法

1.手法復(fù)位

步驟:解除疼痛－可用局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉肌松弛位對(duì)準(zhǔn)方向－將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指的方向拔伸牽引反折、回旋、端提、分骨、扳正等復(fù)位1/15/2023第七節(jié)骨折治療的原則反折手法回旋手法1/15/2023手法復(fù)位示意圖端提手法撩正手法第七節(jié)骨折治療的原則1/15/2023分骨手法扳正手法手法復(fù)位示意圖第七節(jié)骨折治療的原則2.切開復(fù)位1/15/2023指征：

1．骨折端間有肌肉或肌腱等軟組織嵌入。

2．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者。

3．手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，而將嚴(yán)重影響患肢功能者。

4．骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，在修復(fù)血管、神經(jīng)時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

5.多處骨折，為了便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，應(yīng)行切開復(fù)位。

6.不穩(wěn)定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者。第七節(jié)骨折治療的原則1/15/2023切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可達(dá)到解剖復(fù)位破壞局部血供可有效的內(nèi)固定損傷軟組織可減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬增加感染機(jī)會(huì)可方便護(hù)理，減少并發(fā)癥可能發(fā)生排異反應(yīng)切開復(fù)位的禁忌證

1．外傷性休克，病員無法承受手術(shù)打擊。

2．患有嚴(yán)重的心、腦血管疾病，糖尿病（伴有酮癥酸中毒），重度骨質(zhì)疏松癥等。

3．開放性骨折重度污染及皮膚和軟組織損傷嚴(yán)重者。第七節(jié)骨折治療的原則1/15/2023骨折的固定(fixationoffracture)

目的：

1、維持已整復(fù)的位置

2、保障正常骨愈合過程的進(jìn)行

3、為早期的肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件

4、減輕疼痛、解除肌肉痙攣

5、防止再移位造成繼發(fā)損傷

方法：

1、外固定(externalfixation)

2、內(nèi)固定第七節(jié)骨折治療的原則1/15/2023骨折的固定(fixationoffracture)

目的：

1、維持已整復(fù)的位置

2、保障正常骨愈合過程的進(jìn)行

3、為早期的肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件

4、減輕疼痛、解除肌肉痙攣

5、防止再移位造成繼發(fā)損傷

方法：

1、外固定(externalfixation)

2、內(nèi)固定第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023外固定(externalfixation)：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

第七節(jié)治療骨折的原則1/15/20231.小夾板固定利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長(zhǎng)、寬合適的小夾板，在適當(dāng)部位加固定墊，綁在骨折部肢體的外面，外扎橫帶，以固定骨折。小夾板固定的指征:四肢閉合性、無移

位、穩(wěn)定性骨折。小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié)，便于及早進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

缺點(diǎn)：易導(dǎo)致骨折再移位、壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/20232.石膏繃帶固定是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細(xì)粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅(jiān)固,對(duì)患肢起有效的固定作用。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023石膏繃帶固定的指征:(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后,創(chuàng)口愈合之前；

(2)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；

(3)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定,如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；

(4)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。

第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023

石膏繃帶固定---

優(yōu)點(diǎn)：可塑型、固定可靠、維持時(shí)間長(zhǎng)

缺點(diǎn)：無彈性、不能調(diào)松緊、固定范圍大

注意事項(xiàng)1.應(yīng)在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利于消腫。2.包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍。3.石膏未凝結(jié)堅(jiān)固時(shí)，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷。4.石膏內(nèi)某處疼痛時(shí)，切勿忽視，防止局部壓迫引起壓瘡。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023

石膏繃帶固定---注意事項(xiàng)5.石膏繃帶包扎完畢，注明骨折情況和時(shí)間。6.觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、有無疼痛，毛細(xì)血管充盈，感覺和指（趾）運(yùn)動(dòng)（床頭交班）。7.肢體腫脹消退引起石膏松動(dòng)，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換。8.石膏繃帶固定過程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023

3.頭頸及外展支具固定前者主要用于頸椎損傷，后者用于肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肱骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷等?；贾幱谔Ц呶?有利于消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/20234.持續(xù)牽引牽引既有復(fù)位作用,也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進(jìn)行牽引(圖61-34,35,36)。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨,通過螺旋或滑車裝置予以牽引(圖61－25)。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023圖61-25脛腓骨干骨折進(jìn)行螺旋牽引圖61-34下肢持續(xù)皮牽引第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023圖61-35乳膠海綿條皮牽引法將8mm厚，表面粗糙些的乳膠海綿裁成8cm寬、26cm長(zhǎng)的條子，用針線縫在稍寬一些的白布條兩側(cè)，中間留一36cm長(zhǎng)的空白處。正中可作一口袋，插入一擴(kuò)張板。板正中戳一個(gè)洞，同過一牽引繩。圖61-36乳膠海綿條皮牽引法將兩乳膠海綿條安放在小腿內(nèi)、外兩側(cè)皮膚上，然后用紗布繃帶卷自上而下適度包纏于小腿上，拉緊擴(kuò)張板上的牽引繩，懸掛重量，即可作持續(xù)皮牽引。本法的優(yōu)點(diǎn)是①節(jié)約材料，可反復(fù)洗滌長(zhǎng)期使用；②適用于對(duì)膠布過敏的病人1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023持續(xù)牽引的指征:

(1)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引

(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引

(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引

(4)開放性骨折合并感染

(5)復(fù)位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引

持續(xù)牽引的方法和牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。其牽引重量太小，達(dá)不到復(fù)位和固定的目的；重量過大,可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨干閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,其牽引重量一般為體重的1/7-1/8。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則5.外固定器

即將骨圓釘穿過遠(yuǎn)離骨折處的骨骼,利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定(圖61-37)。利用夾頭在鋼管上的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。

圖61-37骨外固定器適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023外固定器適應(yīng)癥

①開放性骨折；

②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；

③骨折合并感染和骨折不愈合；

④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。⑤嚴(yán)重的粉碎性骨折

外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠,易于處理傷口,不限制關(guān)節(jié)活動(dòng),可行早期功能鍛煉。1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則內(nèi)固定:AO學(xué)派由瑞士人M.E.Muller.M.Allgower.R.Schneidr.和H.Willenegger于70年代倡導(dǎo)創(chuàng)建，把骨折治療的觀點(diǎn)、理論、方法、器械等各方面知識(shí)給予系統(tǒng)化。四項(xiàng)治療原則1、骨折端解剖復(fù)位2、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（滿足生物理學(xué)要求）3、無創(chuàng)操作4、肌肉及骨折部位臨近關(guān)節(jié)早期，充分，主動(dòng)，無痛活動(dòng)。1/15/2023實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)AO體系在某些方面也存在不足1、過度要求解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定——破壞骨折端血運(yùn)2、過度強(qiáng)調(diào)骨折Ⅰ期愈合----鋼板下及骨折端骨吸收BO（Bio-logicalOsteosynthesis）即生理的，合理的接骨術(shù)。BO原則1、遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，保護(hù)軟組織附著。2、不以犧牲骨折部血運(yùn)來強(qiáng)求粉碎性骨折的解剖復(fù)位3、使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定物。4、減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面。5、盡可能減少手術(shù)暴露時(shí)間。第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023內(nèi)固定材料---

不銹鋼、鈷鉻鉬合金、純鈦、記憶合金內(nèi)固定物---

鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘、鋼絲、克氏針、椎弓根釘棒等第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則1/15/2023開放復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證1、手法復(fù)位失敗2、不穩(wěn)定性骨折3、斷端有軟組織嵌入4、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能解剖復(fù)位的5、嚴(yán)重的骨骺分離6、嚴(yán)重移位的撕脫骨折7、骨不連接和畸形愈合8、完全或部分?jǐn)嚯x的肢體需再植9、多處骨折、病理骨折、合并腦損傷、閉合療法療效差的骨折、老年人醫(yī)院條件醫(yī)生技術(shù)材料質(zhì)量第七節(jié)治療骨折的原則第七節(jié)治療骨折的原則開放復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證活動(dòng)性感染和骨髓炎骨折片不夠大，無法固定骨質(zhì)疏松患者局部軟組織條件差（嚴(yán)重?zé)齻吆郏┤硪话銞l件差，無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)位良好的嵌入性骨折生長(zhǎng)中的骨骼，盡量避免應(yīng)用髓內(nèi)釘1/15/2023第七節(jié)治療骨折的原則康復(fù)治療功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則,鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止一些并發(fā)癥發(fā)生。1/15/20231/15/2023

1.早期階段骨折后1～2周內(nèi),此期康復(fù)治療的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。

2.中期階段即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng),根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

第七節(jié)治療骨折的原則第七節(jié)治療骨折的原則

3.晚期階段

骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時(shí)是康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期,特別是早、中期康復(fù)治療不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥

物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。1/15/20232023/1/15第八節(jié)開放性骨折的處理第八節(jié)開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂,骨折與外界相通。①它可由直接暴力作用,使骨折部軟組織破裂,肌肉挫傷所致,

②亦可由于間接暴力,由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。1/15/20231/15/2023開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重,可分為三度:第一度:

皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。第二度:

皮膚破裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的處理原則是及時(shí)正確地處理創(chuàng)口,盡可能地防止感染,力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。第八節(jié)開放性骨折的處理1/15/2023第八節(jié)開放性骨折的處理詢問病史----了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、性質(zhì)及時(shí)間，急救處理的情況檢查全身情況----確定休克、重要器官損傷檢查肢體----確定血管、神經(jīng)、肌肉損傷觀察傷口----確定損傷深度和污染程度拍攝X光片----了解骨折類型和移位，必要時(shí)行CT檢