傷病的社區(qū)康復(fù)-SCI

脊髓損傷（SCI）的康復(fù)掌握：1、四肢癱、截癱、完全、不完全性脊髓損傷、脊髓休克的概念及評價方法2、ASIA評定、Keymuscle、keypoint3、并發(fā)癥的處理（呼吸道、尿路、皮膚、AD、胃腸道）4、脊髓損傷的早期康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練、恢復(fù)期的康復(fù)治療、康復(fù)目標(biāo)。了解：脊髓損傷的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；治療性步行、家庭性步行、社區(qū)步行的概念。一、概述脊柱功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓33節(jié)脊椎頸椎7節(jié)胸椎12節(jié)腰椎5節(jié)骶椎5節(jié)(1個)尾椎4節(jié)(1個)脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達(dá)30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。成人脊髓節(jié)段=椎體序數(shù)+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸節(jié))整個腰髓位于T10～T12之間，骶髓位于T12~L1之間，故當(dāng)胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。脊髓損傷的常見原因外傷性：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷非外傷性：感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。發(fā)?。嚎偘l(fā)病率6.8/100萬40歲以下占80%男性82%四肢癱53%。病理生理學(xué)要點即刻：中央灰質(zhì)小血點1小時：出血延伸到白質(zhì)6小時：脊髓面積50%出血，中央壞死12~24小時：灰質(zhì)破裂壞死48小時~1周：脊髓大部分壞死2周：白質(zhì)破壞4~6周：神經(jīng)膠質(zhì)替代目前，損傷的脊髓還沒有辦法再生。脊髓的橫斷面結(jié)構(gòu)和

脊髓損傷的臨床表現(xiàn)關(guān)系脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙-過反射、體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石骨質(zhì)疏松血栓形成心理障礙派派脊髓損傷康復(fù)的主要目的1）充分發(fā)揮殘余功能，以代償已喪失的部分功能2）防治并發(fā)癥3）減少后遺癥4）調(diào)整心理狀態(tài)5）爭取生活自理、回歸社會。如下肢截癱，喪失移動身體及走步功能，充分發(fā)揮上肢肌力及軀干肌力以移動身體及用拐走步，就部分地代償了下肢功能。脊髓損傷的康復(fù)途徑功能訓(xùn)練提高肌肉收縮力量改善關(guān)節(jié)活動提高膀胱功能代償或替代矯形器應(yīng)用清潔導(dǎo)尿拐輪椅康復(fù)的希望脊髓損傷存在永久性功能障礙?？祻?fù)治療可補償大部分功能障礙。絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)生活獨立、重返社會。二、康復(fù)評定SCI的評定內(nèi)容1、原發(fā)病診斷：骨折部位、類型2、SCI的類型、平面、程度3、主要并發(fā)癥：1）壓瘡2）泌尿系感染3）骨質(zhì)疏松SCI康復(fù)評定的內(nèi)容1、損傷的類型：（1）四肢癱：（2）截癱：2、損傷的程度：（1）不完全損傷：保留骶段部分感覺或運動功能（2）完全性損傷：不保留骶段部分感覺或運動功能（3）脊髓休克：球—肛門反射是否消失ASIA脊髓功能損害的分級功能損害分級臨床表現(xiàn)（體征）A完全性損害在骶節(jié)段無任何感覺、運動功能保留B不完全性損害在損傷平面以下包括骶節(jié)段還存在感覺功能，但無運動功能C不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群的肌力小于3級D不完全性損害在損傷平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌群的肌力大于或等于3級E正常感覺或運動功能正常3、損傷的平面1）有關(guān)概念：神經(jīng)平面：是指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段而言。感覺平面：是指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺功能的最低節(jié)段而言?！藐P(guān)鍵點評測運動平面：是指脊髓具有身體雙側(cè)正常運動功能的最低節(jié)段而言?！藐P(guān)鍵肌評測感覺平面與運動平面可以不一致。2）評定的方法神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)，但Ｔ2~L1損傷無法評定運動平面,故主要依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面。關(guān)鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺。0=缺失；1=障礙（過敏/減弱）；2=正常；NT=無法檢查關(guān)鍵肌要檢查肌力為3級以上的肌肉。

感覺關(guān)鍵點頸髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周感覺關(guān)鍵點運動關(guān)鍵肌頸髓肌力減退腰髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓腸肌4、ADL能力功能獨立性測量（FIM）1、適應(yīng)癥廣，尤宜截癱2、特點：全面、簡便，可以用于各類殘疾的橫向比較3、評定內(nèi)容：表4-2-5（自我料理、括約肌控制、活動轉(zhuǎn)移、運動、交流、社交）6方面18項，共計126分。5、其它評定內(nèi)容：肌力（徒手，主要肌群）關(guān)節(jié)活動度（ROM）呼吸功能排尿功能三、脊髓損傷的早期處理（臥床期）（一）外科手術(shù)治療治療的關(guān)鍵在于早期解除脊髓的壓迫，提供脊髓的條件。完全性脊髓損傷者的手術(shù)一般沒有價值。脊柱不穩(wěn)定是永恒的手術(shù)指征。（二）主要并發(fā)癥的康復(fù)治療1、呼吸道感染C4以上損傷可累及膈神經(jīng)，使膈肌麻痹導(dǎo)致窒息，C5損傷并發(fā)四肢癱，肺活量只有正常1/2；T10以上損傷，腹肌、肋間肌力量下降，導(dǎo)致吸氧下降呼吸困難保持有效呼吸對預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染是極為重要的。

（1）放置胃管，減輕胃壓，避免橫膈上抬。（2）呼吸練習(xí)：腹式呼吸增強(qiáng)呼吸肌力量。包括吸氣練習(xí)和呼氣練習(xí)（3）咳嗽訓(xùn)練：背部叩擊法幫助咳嗽，排痰。（4）定時翻身，經(jīng)常輪換姿勢。（5）吸氧：一旦出現(xiàn)肺部感染，要及時應(yīng)用抗生素，體位及氣管引流，局部超短波療法，超聲抗生素霧化吸入等治療。

2、尿路并發(fā)癥：排尿困難和尿路感染1）注意衛(wèi)生、喝足水量、插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。尿袋位置要放低2）訓(xùn)練膀胱功能——定時飲水，每4小時開放導(dǎo)管，使膀胱有充盈、有空虛，有利于膀胱自主功能的恢復(fù)；如果病人尿量＜400ml則每6小時開放一次尿管。3）沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。4）一旦發(fā)生尿路感染，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素及超短波等療法。留置導(dǎo)尿早期(脊髓休克期)使用

每日飲水2500~3000毫升以上，可預(yù)防感染。

保留導(dǎo)尿臥位時男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁，造成尿道內(nèi)壓瘡!間歇導(dǎo)尿教會患者進(jìn)行體位變換以減少殘余尿清潔導(dǎo)尿----現(xiàn)提倡每日飲水2000毫升以內(nèi)。膀胱功能訓(xùn)練----定時定量飲水和排尿進(jìn)水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，從18pm~6am不進(jìn)水。如果病人尿量＜400ml則每6小時開放一次尿管。排尿訓(xùn)練：包括意識訓(xùn)練和動作訓(xùn)練。膀胱刺激：恥骨區(qū)/會陰區(qū)扣擊或觸摸誘發(fā)反射性排尿。手法膀胱擠壓：crede手法。預(yù)防泌尿道感染的護(hù)理膀胱沖洗：每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。一旦發(fā)生尿路感染，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素及超短波等療法。3、排便障礙便秘處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。4、壓瘡（1）減輕壓力：兩小時翻身一次并檢查皮膚，日夜堅持。輪椅上雙手支撐左右臀交替抬起。（2）良好的睡姿：對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。（3）保持床墊平軟，避免衣服有皺折，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。（4）定期在溫水用肥皂清潔皮膚局部每日用25～50%酒精擦洗，用皮膚滑膚液、滑石粉按摩。。（5）若已發(fā)生褥瘡，紫外線中弱紅斑量照射受壓皮膚，隔1-2日一次，12～15次療程，定期重復(fù)照射。換藥時剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。5、關(guān)節(jié)攣縮

1）早期對踝、膝、髖等大關(guān)節(jié)施行充分的被動活動及肌肉的按摩，每天數(shù)次，以便保持關(guān)節(jié)活動度范圍。2）對膝及髖關(guān)節(jié)牽拉及延長牽拉，如髖關(guān)節(jié)后伸持續(xù)牽拉5分鐘或俯臥位在大腿前加一沙袋使髖關(guān)節(jié)處于后伸狀態(tài)持續(xù)牽引。

6、異位骨化脊髓損傷有16-35%出現(xiàn)異位骨化，部位在損傷平面的以下關(guān)節(jié)周圍，局部有紅、腫、熱、硬結(jié)，多在傷后一個月出現(xiàn)，有人認(rèn)為是有猛烈運動損傷血腫造成，一旦出現(xiàn)可停止活動，一周后逐漸做較輕的活動。目前預(yù)防異位骨化有效的藥物為依地酸而鈉[此藥具有能調(diào)節(jié)骨化生物學(xué)作用的自然磷酸鹽的性質(zhì)，與羥磷灰石（hydroxyapatite）的鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，在活體中可防止軟組織鈣化。]理療：6、痙攣SCI患者都有程度不等痙攣，如痙攣程度嚴(yán)重以致不能坐上輪椅，移動身體，完成日常動作，甚至造成攣畸形，可依次應(yīng)用下述方法。1）藥物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一種肌肉松弛劑，對脊髓損傷引起的屈肌痙攣顯效，副作用少；硝草膚海因（dantralene）；安定等。2）負(fù)重：依靠膝支具如KAO及KAFO練習(xí)負(fù)重。3）延長性牽拉：關(guān)節(jié)過度伸展進(jìn)行持續(xù)牽引。4）功能性刺激：對于截癱患者，功能性電刺激不僅可以重新組織肢體運動，加速運動隨意控制的自發(fā)恢復(fù)，促進(jìn)脊髓水平段基本運動機(jī)制的再建，還可以緩解痙攣，增加肌肉體積，增強(qiáng)肌力，改善血循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體的代謝作用，逐漸而緩慢地提高機(jī)體功能。5）水療—做水中的主動及被動運動。

8、深靜脈血栓

9、性功能障礙

10、植物神經(jīng)反射增強(qiáng)（三）康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練1、康復(fù)護(hù)理：1）預(yù)防壓瘡：強(qiáng)調(diào)2小時軸向翻身1次，防止皮膚發(fā)生。2）體位療法：踝關(guān)節(jié)保持90度，可在腳底與床架之間增加軟墊。2、關(guān)節(jié)保護(hù)和訓(xùn)練在生命體征穩(wěn)定后即進(jìn)行——預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形①按摩：防止和減輕水腫；感覺刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。②被動活動：由大關(guān)節(jié)→小關(guān)節(jié)；多做與痙攣方向相反的活動。1~2次/日，每一關(guān)節(jié)5分鐘。須在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。③主動活動：3、預(yù)防體位性低血壓的適應(yīng)性訓(xùn)練起立床練習(xí)：先從實30°開始，每日2次，每次30分鐘到2小時，每3天增加15°，下肢可用彈性繃帶，以增加回心血量。4、膀胱和排便訓(xùn)練尿潴留：1）因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石，最好措施是不予留置導(dǎo)尿，而采用第4小時一次的間歇性導(dǎo)尿。2）鼓勵病人多飲水，每日2500~3000毫升以上，可預(yù)防感染。但間歇導(dǎo)尿期間，應(yīng)2000以內(nèi)。3）進(jìn)水方案：一般早、中、晚各400ml,10am、14pm、18pm各200ml，從18pm~6am不進(jìn)水。4）如果病人尿量＜400ml則每6小時開放一次尿管。5）膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導(dǎo)尿管。有感染時使用抗菌素治療。便秘處理：采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。括約肌功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手?jǐn)D壓）或用導(dǎo)尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。5、心理問題及治療由于SCI的病人在身體上及社會上已蒙受巨大傷害，而且這類病人在生活上無論是洗澡，穿衣、進(jìn)食、大、小便以及變動位置等方面都需要有人照料，亦即從身體上可說已回復(fù)到孩提時代患者的心理反應(yīng)，從受傷起經(jīng)歷休克期，否認(rèn)期，憤怒期，悲痛期和承受期等各個階段康復(fù)工作者應(yīng)了解各期特點，采取不同的措施，在憤怒期時多予以諒解，悲痛期耐心規(guī)勸并防止自殺，承受期積極協(xié)助患者安排新生活，多給予鼓勵，多介紹有成就的殘疾人事跡幫助他們重新開始。四、脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療（輪椅階段）（一）康復(fù)目標(biāo)的確立C4控制頭部活動C7自由控制上肢T1有完全的腕手功能T12能充分控制軀干活動L1可恢復(fù)步行（C3~T12治療性步行、L1~L2家庭功能性步行、L3~L5社區(qū)性功能性步行）C7是關(guān)鍵水平：C7以上生活基本不能自理（目前我國的水平），C7以下生活可自理。（二）康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容1、肌力訓(xùn)練：1）肌力訓(xùn)練可加強(qiáng)上肢支撐力和維持坐、立姿勢的能力，為日后手控制輪椅或用拐杖步行打下基礎(chǔ)。2）主要是三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、背闊肌等的訓(xùn)練3）目標(biāo)是肌力達(dá)到3級以上。4）采用功能性電刺激（1級）、助力運動（2級）、抗阻訓(xùn)練，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練等（3級以上）。2、肌肉牽張練習(xí)1）減輕肌痙攣和攣縮。主要是攣縮。2）對髖、膝、踝關(guān)節(jié)牽拉：髖關(guān)節(jié)側(cè)重在后伸、外旋持續(xù)牽拉；膝關(guān)節(jié)主要牽拉腘伸肌，踝關(guān)節(jié)主要牽拉跟腱。圖4-2-2~圖4-2-4

4、坐位練習(xí)1）正確的床上及輪椅上坐姿：圖4-2-5，62）坐位平衡練習(xí)：C6及以下水平損傷，首先從坐位平衡訓(xùn)練開始讓患者能直腿坐在床上后，進(jìn)一步訓(xùn)練其穩(wěn)定性，令其兩臂伸直前平舉，維持坐位姿勢，又可突然對患者身體施以少許推力，使患者用力維持平衡，還可以在坐位下與同伴或治療師傳球或兩手輪流流向前擊拳等。

3）坐位支撐及轉(zhuǎn)移練習(xí)5、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅/步行階段）根據(jù)脊髓損傷的不同水平：（C5-T1以下水平）可訓(xùn)練利用滑板進(jìn)行床→←輪椅的轉(zhuǎn)移，輪椅→←浴

盆，輪椅→←廁所的訓(xùn)練，六、輪椅訓(xùn)練左右轉(zhuǎn)彎左右側(cè)跳訓(xùn)練上、下馬路鑲邊石，訓(xùn)練在后輪上的平衡。過窄門7、步行訓(xùn)練根據(jù)SCI損傷水平不同可訓(xùn)練患者配帶矯形器如KAFO或在扶持下或在平行桿內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練。1）社