臨床護理評價量表及應(yīng)用

臨床護理評價量表及應(yīng)用1/15/2023第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險因素評估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險因素評估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營養(yǎng)風險篩查Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險因素評估量表第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日Question

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Braden量表No第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

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Braden壓瘡風險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。1/15/2023第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

5Braden壓瘡風險評估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素。1/15/2023第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

6Braden壓瘡風險評估量表

項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶爾步行經(jīng)常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有明顯問題1/15/2023第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Question

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Braden量表原文翻譯表No第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

81/15/2023第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日Question

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Braden量表應(yīng)用指南No第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

10Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊摺⒁庾R不清患者1/15/2023第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

11測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，手術(shù)后、長時間操作性、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。1/15/2023第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

12評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄狀況1/15/2023第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

13評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)1/15/2023第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

14評估方法—查溫度痛覺潮濕度1/15/2023第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

15評估方法—論1/15/2023第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

16評估方法—斷19-23分無危險15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中危——1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。1/15/2023第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

17注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復(fù)評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。1/15/2023第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分1/15/2023第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

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Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風險患者，啟動防跌倒干預(yù)措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)。1/15/2023第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標準MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15扶靠家具：30接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10功能障礙：20精神狀態(tài)量力而行：0高估自己或忘記自己受限制：15總得分第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表應(yīng)用指南第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估方法—行走輔助平衡能力活動能力1/15/2023第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估方法—步態(tài)1/15/2023第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估方法—認知狀態(tài)1/15/2023第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日總分125分，得分越高表示跌倒風險越大危險程度MFS分值措施低危險0—24一般措施中度危險25—45標準防止跌倒措施高度危險>45高危險防止跌倒措施1/15/2023第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認知能力以及對護理指導(dǎo)的遵從性。

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

28測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負責護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、低風險—每周一次4、中度風險—每周2次5、高度風險—每日1次1/15/2023第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日11

墜床危險因素評估量表NoQuestion

3第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日墜床危險因素評估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。1/15/2023第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估內(nèi)容1、認知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。

1/15/2023第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日墜床危險因素評估表

A年齡□70歲以上，90歲以下 2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床 2C身體功能障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M步行□其他 3D精神功能障礙□意識混亂□判斷意識障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢游狀態(tài)□行動不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他 4E活動狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動時陪護□姿勢異常□臥床不起□其他 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時間長□其他 各11/15/2023第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分，

1/15/2023第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次 1/15/2023第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估表注意事項1、高危性墜床≧病人（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。1/15/2023第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日13

管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion

4第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者管道滑脫危險因素評估表

64321管道類別I類導(dǎo)管胸管、口鼻插管或無創(chuàng)呼吸機管路、氣管切開導(dǎo)管、腦室引流管、動靜脈插管Ⅱ類導(dǎo)管術(shù)后胃管及營養(yǎng)管、腹腔雙套管、引流管、負壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管、T管/胃膽管Ⅲ類導(dǎo)管胃管及鼻飼管、尿管、吸氧管其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清1/15/2023第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標。

1/15/2023第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。1/15/2023第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管分類（風險程度）-高風險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管1/15/2023第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風險程度）-中風險導(dǎo)管1/15/2023第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管分類（風險程度）-低風險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管1/15/2023第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日評分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分≧12分為高危患者；2、高?；颊呙咳赵u估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；4、當患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估。1/15/2023第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日Question

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NRS2002營養(yǎng)風險篩查No第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日營養(yǎng)風險篩查工具：NRS-2002NRS-2002在國外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具NRS-2002在中國的應(yīng)用：

大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者1/15/2023第四十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日表2：住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表

一、基本內(nèi)容姓名住院號性別病區(qū)年齡床號身高m體重kg體重指數(shù)BMI蛋白質(zhì)g／L臨床診斷