膝關節(jié)置換術查房

人工膝關節(jié)置換術

外二科肖函護理查房護理查房的目的熟悉膝關節(jié)的結構及功能。掌握人工膝關節(jié)置換的概念。熟悉膝關節(jié)置換的病因及臨床表現(xiàn)，適應癥、禁忌癥及治療方法。掌握膝關節(jié)置換術術前準備掌握膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥觀察與預防措施。掌握膝關節(jié)置換術后護理及功能鍛煉病例分析一般情況胡水星，女，66歲，14床，住院號201605676，診斷：左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病情介紹患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，有脫膝感，伴關節(jié)交鎖，有功能障礙。期間癥狀反復發(fā)作，自行使用抗生素及休息，癥狀稍有減輕，近一年無明顯誘因，上述癥狀加重。于2016年8月24號以“左膝骨性關節(jié)炎”入院。T36.6°，P82，R20，BP118/56。病例分析既往病史高血壓病史40年，12年糖尿病史，自行服藥控制，否認有肝炎，結核病史，無藥物和食物過敏史。?？魄闆r

左膝關節(jié)未見明顯畸形，浮髕試驗（-），髕骨研磨試驗（+），麥氏征（-），抽屜試驗（-），過伸試驗（-），過曲試驗（-），末梢血運正常。

病例分析術前X線片實驗室檢查空腹血糖7.48mmol/L尿酮體（3+）“小三陽”8月24號空腹+三餐后血糖分別為4.8，12，10.2，5.6mmol/L。8月25號早餐后血糖為10.1mmol/L左膝關節(jié)間隙變窄病例分析患者于2016年8月29日在手術室連硬外麻下行左膝人工關節(jié)置換術，術后給與抗炎，消腫等治療，于8月31日請內分泌科醫(yī)生會診調節(jié)血糖，9月2日空腹+三餐后血糖分別為12.3，17.4，18.5，13.6mol/L，9月4日空腹+三餐后血糖分別為7.9，10.7，10.9，9.9mol/L。9月3日開始行CPM功能鍛煉?，F(xiàn)存的護理問題焦慮：與擔心手術及預后有關知識缺乏：與不了解疾病的相關知識有關疼痛：與切口疼痛有關軀體移動障礙：與術后臥床有關部分自理能力缺陷：與術后臥床有關廢用綜合征：與關節(jié)活動障礙有關潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓、壓瘡、關節(jié)僵硬、低血糖、假體松動8人工膝關節(jié)置換術的概念

人工膝關節(jié)置換術（TKR）是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關節(jié)的形態(tài)、構造及功能制成人工關節(jié)假體，通過外科技術植入人體內，代替患病關節(jié)功能，達到緩解關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能的目的。膝關節(jié)的結構膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，是由股骨內外髁和脛骨內外髁及髕骨，韌帶，肌肉等組成。人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。膝關節(jié)的解剖人工膝關節(jié)置換術的適應癥人工膝關節(jié)置換適應癥骨性關節(jié)炎（OA）類風濕性關節(jié)炎（RA）創(chuàng)傷性關節(jié)炎強直性脊柱炎(AS)的膝關節(jié)晚期病變人工膝關節(jié)置換術的禁忌癥膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓，或神經(jīng)性疾病導致的肌無力；急性或慢性感染性疾病、活動性結核感染、出血性疾??；膝關節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；嚴重骨質疏松、關節(jié)不穩(wěn)、嚴重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術絕對禁忌癥。骨性關節(jié)炎膝內翻畸形骨性關節(jié)炎膝外翻畸形骨性關節(jié)炎屈曲攣縮內翻畸形骨性關節(jié)炎屈曲攣縮外翻畸形類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎強直性脊柱炎關節(jié)強直膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨退行性變和膝關節(jié)周圍骨質增生為病理性特征的慢性進行性骨關節(jié)病。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性病變。是老年人最常見的一種關節(jié)疾病，可引起老年人下肢殘疾，嚴重影響老年人的日?；顒雍蜕钯|量。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹畸形人工膝關節(jié)的類型單髁人工膝關節(jié)人工膝關節(jié)的類型全膝關節(jié)表面置換人工膝關節(jié)的類型全膝關節(jié)置換（連接式）翻修關節(jié)膝內外翻畸形：＞15°內外側副韌帶損傷關節(jié)術前護理心理護理：詳細耐心地給患者講解疾病的相關知識，消除患者的緊張和焦慮。飲食護理：向患者講解飲食的重要性和必要性，進食高蛋白，高維生素，低脂飲食。用藥護理：遵醫(yī)囑囑患者按時準確的服用藥物并觀察用藥效果。護士還應了解注射胰島素（長、中、短）的作用時間及抽吸計量等。控制血糖：血糖應控制在6.7—10.0mmol/L之間，尿糖控制在-~+之間或1g/d以下，尿酮體（-）為宜。每日監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)結果，從控制飲食，運動，口服降糖藥或注射胰島素等，力求在短時間內將血糖控制在理想范圍內?？刂蒲獕?每日監(jiān)測血壓，以控制在140/90左右為宜，降壓藥應用至手術日晨。其他：備皮、禁食水、導尿、訓練床上大小便等術后護理一般護理并發(fā)癥的護理護理要點功能鍛煉術后護理一般護理

臥位生命體征監(jiān)測飲食

去枕平臥、禁食水6小時、必要時給予持續(xù)低流量吸氧6小時護理要點切口護理滲血情況滲出或污染，及時更換切口冰敷減少出血，注意觀察冷療效果及末梢血運情況引流管護理妥善固定，低于切口平面，防止脫管及逆行感染保持引流通暢觀察引流液的顏色、性狀及量術后1小時內引流液＞200ml需及時報告醫(yī)生疼痛的護理評估疼痛的性質鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥或口服止痛藥心理護理轉移注意力深呼吸、放松、聽音樂警惕術后意外發(fā)生多為老年患者，特別是術后72小時內，警惕脂肪栓塞、腦出血等意外傾聽患者的主訴，如有無胸悶、頭暈、肢體麻木等及早發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。膝關節(jié)置換術后的并發(fā)癥術后感染深靜脈血栓形成假體松動出血血腫1、術后感染（最嚴重）臨床表現(xiàn)多發(fā)生在術后1~3周患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部紅，腫，熱，痛。預防切口的護理防止尿路感染防止肺部感染預防壓瘡2、深靜脈血栓形成（最常見）臨床表現(xiàn)下肢腫脹表淺靜脈充盈，皮膚顏色，溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時腓腸肌不適或疼痛）壓痛，沿股靜脈走形，壓痛明顯。預防藥物預防：低分子肝素鈣應用靜脈壓力泵穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢3、假體松動預防不可蹲跪及過度扭曲膝關節(jié)避免劇烈運動選擇比較合適的運動、如步行等有需要時，應用助行器避免過度負重，應注意控制體重和負托重件一旦發(fā)生膝部負重時疼痛進行性加重且無力，應立即制動，行X片了解假體情況。4、出血預防術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史及近期使用激素、抗凝藥物等密切觀察生命體征及尿量變化密切觀察引流量術后1~2小時應在200~400ml以內，如術后10~12小時內持續(xù)出血超過1000ml，則引起重視。5、血腫血腫可造成骨質愈合障礙或增加感染機會，多出現(xiàn)在老年患者和術后48~72小時內，關節(jié)活動較多的患者。預防：術后冰敷患膝（注意防止敷料滲濕）或使用潑尼松龍+羅派卡因+鹽水配制成60ml液體，30ml用于沖洗，30ml關節(jié)周圍注射，最后用止血芳酸注入引流管并封管4小時，既能減輕患肢術后疼痛，又能預防血腫形成。康復護理主動訓練：踝泵、伸膝等被動訓練：壓腿、CPM機協(xié)助患者下床活動康復訓練的原則和禁忌癥原則個體差異原則：根據(jù)患者自身情況進行訓練全面訓練原則：兼顧身體其他部位循序漸進原則：不畏難、不冒進訓練活動度要把握以下：不要進行劇烈的競賽性體育活動，如爬山、快跑等所有練習以不過度疲勞為度。既不能害怕運動，也不能暴力運動。任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛，均應停止并及時就醫(yī)?？祻陀柧毿g后1~3天踝泵運動：膝關節(jié)伸直盡可能地主動伸屈踝關節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌的等長舒縮練習。壓腿練習：術后第二天病人可以練習按壓膝關節(jié)，將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次堅持5分鐘左右，到病人可以忍受疼痛為止?？祻陀柧毿g后4~14天本階段繼續(xù)前3天的練習，逐步過渡到完全主動練習：抱大腿上提，呈屈膝活動，每隔2小時5~10次。持續(xù)被動運動（CPM機）：由0~30度開始，逐漸增加角度，每天10度，一周內被動屈曲達到90度，并能完全伸直，術后2周應達到120度。術后2周后：此期以增強肌力為主，擴大關節(jié)活動，增加活動量，可有他人攙扶站立，重心放在健側10S，再將重心放在患側10S。步行訓練在站立訓練基礎上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。避免過度下蹲，避免坐太低的椅子，不做扭轉性動作。出院指導繼續(xù)加強股四頭肌舒縮練習，做伸腿、抬腿活動。