外科學(xué)男性節(jié)育不育和性功能障礙

外科學(xué)男性節(jié)育不育和性功能障礙男科學(xué)(andrology)是研究男性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能和疾病的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)和生殖生物學(xué)相互滲透的學(xué)科。臨床男科學(xué)主要主要解決男性不育、節(jié)育、性功能障礙和性傳播疾病。2021/4/272男性生殖生理男性生殖生理與下丘腦-垂體-睪丸性腺軸密切相關(guān)。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH，LHRH），刺激垂體前葉分泌促黃體生成素（LH）和促卵泡素（FSH）。LH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞合成并釋放睪酮；FSH促進(jìn)精子生成。男性90%以上雄激素來(lái)自睪丸，其余來(lái)自腎上腺皮質(zhì)。男性最主要的雄激素是睪酮和雙氫睪酮。睪酮在胚胎期對(duì)男性性器官分化和發(fā)育起關(guān)鍵作用；在青春期促使性器官生長(zhǎng)發(fā)育及第二性征的出現(xiàn)；在成年期促使精子的發(fā)生和成熟，維持正常性征和性功能。睪丸由曲細(xì)精管和間質(zhì)組成。生殖細(xì)胞包括精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞。精原細(xì)胞發(fā)育為精子的過(guò)程，稱生精周期。人的生精周期約74天左右。2021/4/273第2節(jié)

男性節(jié)育

MaleBirthControl

2021/4/274計(jì)劃生育是我國(guó)的基本國(guó)策。計(jì)劃生育的目標(biāo)不但是要控制人口數(shù)量，更要提高人口素質(zhì)，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。計(jì)劃生育的基本措施夫妻雙方均可進(jìn)行，但男方的避孕方法更為簡(jiǎn)便有效。2021/4/275常用的男性節(jié)育措施（一）避孕套避孕套是有效的避孕方法，使用簡(jiǎn)便，無(wú)副作用，易于接受，同時(shí)可防止性傳播疾病。2021/4/276（二）輸精管結(jié)扎術(shù)

最為安全有效的永久性節(jié)育方法，我國(guó)醫(yī)生在此領(lǐng)域有許多創(chuàng)新。已婚男性，已經(jīng)有子女，經(jīng)夫妻雙方同意并要求做絕育手術(shù)者均可行輸精管結(jié)扎術(shù)。但在有出血性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神病、全身性疾病急性期或嚴(yán)重慢性病，以及前列腺、睪丸、附睪、陰囊急性炎癥時(shí)，應(yīng)暫緩手術(shù)或改用其它節(jié)育措施。常用的手術(shù)方法為直視鉗穿法，優(yōu)點(diǎn)為器械簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便及并發(fā)癥少。有作者在剪斷輸精管前，向遠(yuǎn)端管腔內(nèi)注射殺精藥0.01%醋酸苯汞3ml，經(jīng)此處理，減少精囊內(nèi)殘余精子致孕的機(jī)會(huì)。常用的男性節(jié)育措施2021/4/277輸精管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥及其處理1．出血和陰囊血腫多發(fā)生在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。主要由于術(shù)中止血不徹底所致。輕者行加壓包扎、局部冷敷即可；重者需切開陰囊探查，止血并清除血腫。2．輸精管痛性結(jié)節(jié)術(shù)后陰囊內(nèi)輸精管結(jié)扎處多有結(jié)節(jié)樣改變，一般無(wú)癥狀，為正?，F(xiàn)象。如術(shù)后結(jié)節(jié)疼痛明顯，多由于血腫、感染、線頭異物等造成?？刹捎镁植糠忾]、熱敷等方法處理。疼痛嚴(yán)重者可手術(shù)切除。3．附睪淤積輸精管結(jié)扎后，睪丸產(chǎn)生的精子和附睪分泌物一般能在附睪內(nèi)吸收。但個(gè)別病人術(shù)后附睪脹大，陰囊腫痛，沿精索放射至腹股溝、下腹及腰部，性生活后加重?？墒褂镁植糠忾]、熱敷等方法治療，如保守治療無(wú)效，可行輸精管吻合術(shù)或附睪切除術(shù)。4．節(jié)育失敗如術(shù)中未注射殺精藥，術(shù)后避孕應(yīng)至少兩個(gè)月，直至精液檢查無(wú)精子，否則，可能導(dǎo)致術(shù)后女方懷孕。極少數(shù)病例結(jié)扎線滑脫，或結(jié)扎線過(guò)緊割裂輸精管壁，局部精液肉芽腫吸收后使輸精管再通，使女方懷孕。5.勃起功能障礙輸精管結(jié)扎術(shù)本身并不影響性欲、勃起、射精及高潮等性功能的各個(gè)方面，但個(gè)別病人術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙。這可能與對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)不足、有顧慮或誤解、心理壓力過(guò)大有關(guān)，也可能由于術(shù)后出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)、附睪淤積，因性生活疼痛而影響勃起功能。2021/4/278（三）經(jīng)皮輸精管注射粘堵法為中國(guó)醫(yī)生首創(chuàng)，經(jīng)陰囊皮膚直接穿刺輸精管腔，注入石炭酸混合劑，藥物在短時(shí)間內(nèi)凝固，達(dá)到堵塞輸精管腔的目的。本法不做切口，不切斷或結(jié)扎輸精管，大大減少了手術(shù)并發(fā)癥，效果與輸精管結(jié)扎術(shù)相同。常用的男性節(jié)育措施2021/4/279第3節(jié)

男性不育

Infertility2021/4/2710

夫婦婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施，女方未懷孕，稱為不育癥(infertility)。在歐美國(guó)家，不育夫婦約占已婚夫婦的1/10，初診年齡以25～34歲居多；我國(guó)目前尚無(wú)這方面的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。2021/4/2711不育的原因分布情況男性不育:男方的因素所致,占不育癥的25％女性不孕:女方的因素所致,占不育癥的50％男女雙方的原因,占25%2021/4/2712病因1.生殖器官先天性發(fā)育異常睪丸的先天性發(fā)育異常包括無(wú)睪癥、曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter綜合征）、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。隱睪也是男性不育的重要原因，隱睪時(shí)曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞的數(shù)目減少，睪丸體積縮小，重量也下降。睪丸在腹壁或腹腔內(nèi)的位置越高，則曲細(xì)精管的損傷就越大。2.內(nèi)分泌異常主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合征又稱選擇性促性腺功能低下型性腺機(jī)能減退癥，為下丘腦GnRH脈沖式釋放機(jī)能障礙，是常染色體隱性遺傳病。臨床特征是性成熟障礙，伴有嗅覺喪失，睪丸小、隱睪、小陰莖及尿道下裂。血清睪酮水平低，LH和FSH水平處于同齡組正常值下限。選擇性LH缺陷癥病人血清FSH水平正常，LH和睪酮水平低下，男性化不足，乳房發(fā)育，但睪丸大小正常，精液內(nèi)有少量精子，故又稱“生育型”無(wú)睪綜合征。垂體瘤對(duì)LH的分泌影響最為明顯，由于LH水平降低，睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能減退，生精上皮脫落，最終精原細(xì)胞可完全消失。垂體瘤是高泌乳素血癥的最常見原因，PRL過(guò)高可導(dǎo)致病人性欲減退、勃起功能障礙、乳房發(fā)育溢乳以及生精功能障礙。腎上腺皮質(zhì)增生癥中常與不育相關(guān)的是21-羥化酶缺陷，可的松合成減少，引起ACTH增加，腎上腺皮質(zhì)受到ACTH的過(guò)度刺激而合成大量睪酮，后者抑制垂體促性腺激素的分泌，從而導(dǎo)致不育。2021/4/27133.免疫因素分為兩類，由男性產(chǎn)生的抗精子自身免疫和由女性產(chǎn)生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統(tǒng)由于血睪屏障的作用而隔離，故無(wú)論對(duì)男性或女性，精子抗原為外來(lái)抗原，具有很強(qiáng)的抗原性。血睪屏障及精漿內(nèi)免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機(jī)制，當(dāng)發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎，或行輸精管結(jié)扎等手術(shù)后，上述免疫耐受機(jī)制被破壞，即可能發(fā)生抗精子免疫反應(yīng)。4.感染因素腮腺炎病毒可引起睪丸炎，嚴(yán)重者可引起永久性曲細(xì)精管破壞和萎縮而發(fā)生睪丸功能衰竭；梅毒螺旋體也可以引起睪丸炎和附睪炎；淋病、結(jié)核、絲蟲病可引起輸精管梗阻；精液慢性細(xì)菌感染，或支原體、衣原體感染可使精液中白細(xì)胞增多，精液質(zhì)量降低，未成熟精子增加。5.輸精管梗阻①輸精管、精囊先天性缺如，特征是精液量少，常不足1ml，精漿無(wú)果糖；②炎癥性梗阻，如雙側(cè)附睪結(jié)核；③手術(shù)損傷或輸精管結(jié)扎等。6.精索靜脈曲張可導(dǎo)致睪丸血液淤積，有效血流量減少，生精的正常微環(huán)境遭到破壞，最終使精原細(xì)胞退化、萎縮，精子生成減少，活力減弱，畸形精子增多，嚴(yán)重者可無(wú)精子。2021/4/27147.性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入陰道。8.理化因素與環(huán)境污染生精上皮為快速分裂細(xì)胞，故易受理化因素?fù)p害。熱、放射線和有毒物質(zhì)均可使生精上皮脫落，或影響間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞功能，妨害生精過(guò)程。生精上皮對(duì)射線特別敏感。環(huán)磷酰胺、氮芥等化療藥物可直接損害生精上皮和間質(zhì)細(xì)胞功能。某些環(huán)境毒素與天然激素有類似的作用或結(jié)構(gòu)，例如多氯聯(lián)苯（PCB）、四氯聯(lián)苯（TCDD）、二氯二苯雙氯乙烷（DDT）、乙烯雌酚（DES）等。這些毒物通過(guò)污染空氣、水和食物鏈而影響人類健康。男性精子的數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)下降是一個(gè)全球性的普遍現(xiàn)象。有資料表明，平均精子計(jì)數(shù)從1940年的113×109/ml降至1990年的66×109/ml，相當(dāng)于每年降低0.93×109/ml。精子數(shù)量和質(zhì)量，不僅是男性生育能力的直接指標(biāo)，生育能力減低的背后還隱藏著人口質(zhì)量的問題，遺傳物質(zhì)的突變將傳遞給下一代，并一代代積累。9.不明原因的不育約35%的男性不育病人經(jīng)過(guò)目前采用的檢查方法仍不能查出確切病因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，性功能正常、精液分析也正常的男性不育病人占48%，其它為精液異常但無(wú)法找到病因者，有待于進(jìn)一步研究。2021/4/27152021/4/2716正常形態(tài)的精子

（1）正常精子；

（2）正常精子生理變異；（3）幼稚型精子；

（4）衰老型精子。2021/4/2717常見的精子形態(tài)缺陷

（1）頭部畸形；

（2）體部畸形；

（3）尾部畸形；

（4）頭和體混合畸形。2021/4/2718診斷1．病史在現(xiàn)病史中應(yīng)詢問夫婦雙方既往是否曾懷孕，性生活的頻率及有無(wú)勃起和射精障礙，是否避孕及使用潤(rùn)滑劑等；既往史中應(yīng)了解有無(wú)肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病、糖尿病等病史，還應(yīng)詢問有無(wú)腮腺炎、睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪結(jié)核、性傳播疾病等病史，有無(wú)隱睪、尿道下裂、腹股溝疝、鞘膜積液等手術(shù)史，是否服用特殊藥物，是否進(jìn)行腫瘤放化療等；個(gè)人史中應(yīng)著重了解青春期發(fā)育情況、從事的職業(yè)與工作生活環(huán)境，有無(wú)毒物接觸史及煙酒嗜好等。2．體檢除一般檢查項(xiàng)目外，應(yīng)注意病人的體態(tài)、第二性征發(fā)育情況及有無(wú)女性化表現(xiàn)。重點(diǎn)檢查生殖器官，如陰莖發(fā)育情況、睪丸大小和質(zhì)地。用睪丸模型測(cè)量睪丸容積應(yīng)在15ml以上。應(yīng)檢查附睪有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)，輸精管是否光滑。精索靜脈有無(wú)曲張及其曲張程度。直腸指診應(yīng)注意前列腺的大小和質(zhì)地，正常情況下不能觸及精囊，當(dāng)精囊病變時(shí)，可能觸及。2021/4/27193．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴精液檢查：包括對(duì)精子和精漿兩方面的評(píng)估。應(yīng)注意正確留取標(biāo)本。應(yīng)禁欲3～7天，盡可能在實(shí)驗(yàn)室采用手淫方法取精液，全部收集到干凈玻璃容器內(nèi)，不要使用避孕套和塑料瓶。標(biāo)本應(yīng)保溫，在30分鐘內(nèi)送檢。一次檢查的結(jié)果不一定說(shuō)明問題，應(yīng)間隔1～2周重復(fù)檢查2～3次。如近期有發(fā)熱等影響精液檢查的因素，應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查。1)精液常規(guī)分析：是男性不育的診治的出發(fā)點(diǎn)。使用Makler計(jì)盤，可以準(zhǔn)確計(jì)算出精子密度、活動(dòng)率、運(yùn)動(dòng)軌跡和速度，也可使用精子圖像自動(dòng)分析儀，或使用白細(xì)胞計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)。根據(jù)精液常規(guī)檢查的結(jié)果，如精子密度少于2.0106/ml，稱少精子癥(oligospermia)；精液中無(wú)精子，稱無(wú)精子癥(azoospermia)；前向運(yùn)動(dòng)精子少于50%，或快速前向運(yùn)動(dòng)精子少于25%，稱弱精子癥(asthenospermia)。2021/4/2720Makler精子計(jì)數(shù)板2021/4/2721 WHO精液變量的正常值2021/4/2722除常規(guī)項(xiàng)目外，可根據(jù)情況進(jìn)一步選擇以下檢查。2)精子功能測(cè)定：去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)與男性生育力密切相關(guān)，但較繁瑣，可選用毛細(xì)管穿透、丫啶橙染色和低滲腫脹試驗(yàn)。3)免疫學(xué)檢查：當(dāng)遇到不明原因的精子活力差、自發(fā)性精子凝集現(xiàn)象、慢性生殖系統(tǒng)感染等病例，可檢測(cè)夫婦雙方血清及精液、宮頸粘液中的抗精子抗體(antispermantibody)。4)精液生化檢查：精漿中的-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產(chǎn)物；果糖是精囊的特征性產(chǎn)物；酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產(chǎn)物。對(duì)這些項(xiàng)目的檢測(cè)有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態(tài)。5)病原體檢查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體感染對(duì)治療有指導(dǎo)意義。6)精液細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)各級(jí)生殖細(xì)胞的比例和形態(tài)，可以獲得有關(guān)睪丸生精功能的有價(jià)值的信息。如發(fā)現(xiàn)較多的精原細(xì)胞和精母細(xì)胞而未見精子，提示生精過(guò)程障礙。2021/4/2723⑵內(nèi)分泌檢查：包括血清睪酮、LH、FSH、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）等，可以鑒別下丘腦-垂體-睪丸性腺軸的功能異常。⑶染色體分析：頰粘膜涂片檢測(cè)核染色質(zhì)及細(xì)胞核型分析有助于診斷Klinefelter綜合征等染色體異常的疾病。4.影像學(xué)檢查：輸精管精囊造影可判斷輸精管和射精管的梗阻部位和范圍，為有創(chuàng)檢查，本身可能造成輸精管狹窄，故僅在考慮梗阻性無(wú)精子癥行陰囊探查術(shù)時(shí)進(jìn)行。如懷疑顱內(nèi)垂體病變，可行CT或MRI檢查。5.陰囊探查術(shù)和睪丸活檢：無(wú)精子癥病人，睪丸體積15ml以上，輸精管捫診正常，性激素水平正常，為鑒別無(wú)精子癥是梗阻性還是睪丸生精功能障礙所致，可行陰囊探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況選擇輸精管精囊造影。無(wú)精子癥或少精子癥病人，睪丸體積12ml以上，可行睪丸組織活檢。2021/4/2724治療（一）藥物治療目的是改善生精功能、提高精子活力。1.內(nèi)分泌治療對(duì)于促性腺功能低下型性腺功能減退癥、促性腺激素正常的特發(fā)性不育以及精索靜脈結(jié)扎術(shù)后的少精子癥，可使用內(nèi)分泌治療。⑴促性腺激素替代治療：包括促性腺激素的替代品人絨毛膜促性腺激素（HCG）和人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG），前者為突出的LH樣作用，后者具有FSH樣作用。促性腺功能低下型性腺功能減退癥使用外源性促性腺激素替代療法最為理想。⑵脈沖式促性腺激素釋放激素（GnRH）治療：用便攜式微量輸液泵模擬GnRH的脈沖式釋放，定時(shí)定量地向體內(nèi)輸入LHRH類似物，適用于Kallmann綜合征。⑶促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素分泌：克羅米芬是非甾體類雌激素拮抗劑，通過(guò)與下丘腦雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，反饋性增加下丘腦GnRH的脈沖釋放，使LH和FSH增加，從而提高睪酮和雌二醇的水平。⑷睪酮反跳治療：通過(guò)給與外源性雄激素將垂體促性腺激素抑制到正常水平以下，停用雄激素后，反跳性促進(jìn)LH和FSH的分泌。2.其他藥物如針對(duì)男性生殖系統(tǒng)感染應(yīng)用抗生素，使用維生素C、維生素E、鋅及中醫(yī)中藥等非特異治療。2021/4/2725（二）手術(shù)治療睪丸下降異常病人應(yīng)行睪丸復(fù)位術(shù)。為防止不育，應(yīng)在生殖細(xì)胞消失前治療，而此種情況很少在出生后15個(gè)月內(nèi)發(fā)生。因此主張?jiān)?歲前手術(shù)。精索靜脈曲張的病人應(yīng)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)對(duì)提高精子發(fā)生和改善精液質(zhì)量有確切療效。但精索靜脈曲張無(wú)精子癥者，術(shù)后恢復(fù)生育力的可能性極小。附睪或輸精管局限性梗阻或缺如，可行顯微外科手術(shù)治療，如輸精管-輸精管吻合術(shù)、輸精管-附睪吻合術(shù)、附睪管-附睪管吻合術(shù)等。如射精管口阻塞，可在尿道鏡下嘗試擴(kuò)張或切開射精管口。2021/4/2726（三）輔助受孕技術(shù)(assistedreproductivetechnology,ART)

包括對(duì)精子或/和卵子的體外處理，目的是提高受孕率和出生率。在實(shí)施輔助受孕前，精液必須經(jīng)過(guò)處理。方法如下：1.宮腔內(nèi)人工授精(intrauterineinsemination,IUI)將處理后的精子通過(guò)導(dǎo)管直接注入宮腔，以使活動(dòng)精子越過(guò)宮頸，增加在輸卵管授精的機(jī)會(huì)。2.體外受精和胎盤移植(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)多采用人工刺激超排卵方法，于一個(gè)周期內(nèi)誘導(dǎo)多個(gè)卵母細(xì)胞成熟，在排卵前經(jīng)B超引導(dǎo)針吸取卵。在體外將處理后的精子與卵母細(xì)胞混合，如受精，則將發(fā)育中的胚胎放回子宮。20%～30%的胚胎能夠著床并臨床妊娠，其中70%可分娩。配子輸卵管移植(gameteintrafallopiantransfer,GIFT)是模擬自然狀態(tài)下受精發(fā)生在輸卵管，將取得的卵母細(xì)胞和處理后的精子植入輸卵管以期望獲得更高的妊娠率。此法每周期的分娩率高于IVF。3.卵漿內(nèi)精子顯微注射(intracytoplasmsperminjection,ICSI)近年來(lái)發(fā)展最快，通過(guò)附睪或睪丸穿刺抽吸，或睪丸活檢標(biāo)本中取得精子，將其在體外以顯微技術(shù)直接注入卵細(xì)胞胞漿，使嚴(yán)重少精子癥、梗阻性無(wú)精子癥病人達(dá)到生育目的。4.供者精液人工授精志愿者捐獻(xiàn)的精液保存在精子庫(kù)內(nèi)，男性不育病人經(jīng)各種療法治療無(wú)效而女方生育能力正常時(shí)可采用供者精液人工授精。2021/4/2727第4節(jié)

男性性功能障礙

MaleSexualDysfunction2021/4/2728

男性性功能包括性欲、陰莖勃起、射精和性高潮等環(huán)節(jié)，其中任何環(huán)節(jié)發(fā)生改變而影響正常性生活，即為男性性功能障礙(malesexualdysfunction)。男性性功能障礙是一組疾病，包括性欲減退或亢進(jìn)、陰莖勃起功能障礙或異常勃起(priapism)、早泄(prematureejaculation)、不射精或逆行射精、性高潮障礙等。2021/4/2729男性外生殖器解剖結(jié)構(gòu)2021/4/2730

指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足以進(jìn)行滿意性交的勃起，病程在3個(gè)月以上。40歲以上男性患有不同程度勃起功能障礙的比率超過(guò)50%，且完全不能勃起者約占10%。陰莖勃起功能障礙陰莖勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)2021/4/2731陰莖海綿體由平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織構(gòu)成海綿體小梁，陰莖海綿體神經(jīng)含交感和副交感兩種成分，前者來(lái)自脊髓胸11至腰2，后者來(lái)自脊髓骶2～4，刺激骶部副交感神經(jīng)陰莖可漲大，刺激胸腰部交感神經(jīng)則陰莖疲軟。陰莖背神經(jīng)傳遞陰莖體和陰莖頭皮膚以及尿道和海綿體內(nèi)的感覺。陰莖勃起是一個(gè)復(fù)雜的心理-生理過(guò)程，本質(zhì)是一系列神經(jīng)血管活動(dòng)。勃起有三種類型：①反射性勃起直接刺激陰莖及其周圍組織引起的勃起，是通過(guò)背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧完成的，脊髓胸段以上的損傷對(duì)其影響不大；②心因性勃起大腦受到刺激或源于大腦的刺激，如視覺、觸覺、嗅覺及幻覺等引起陰莖勃起，與反射性勃起相協(xié)同；③夜間勃起正常情況下，男性在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期出現(xiàn)平均每晚3次以上的夜間陰莖勃起，其機(jī)制不清楚，可能與高位中樞的抑制解除和副交感神經(jīng)再興奮有關(guān)。副交感神經(jīng)興奮，陰莖海綿體內(nèi)小動(dòng)脈及血管竇的平滑肌細(xì)胞舒張，海綿體血管竇擴(kuò)張，動(dòng)脈血流量增加，陰莖海綿體充血漲大。漲大的陰莖海綿體壓迫白膜下的小靜脈，使靜脈流出道關(guān)閉，盆底肌肉的收縮也可壓迫海綿體，使之進(jìn)一步漲大、堅(jiān)硬而產(chǎn)生勃起。交感神經(jīng)興奮，小動(dòng)脈及血管竇的平滑肌細(xì)胞收縮，海綿體壓力下降，靜脈開放，陰莖開始疲軟。平滑肌舒張、動(dòng)脈血流入及靜脈的關(guān)閉是陰莖勃起的三個(gè)要素。陰莖勃起生理2021/4/2732陰莖海綿體內(nèi)小動(dòng)脈及血管竇的平滑肌細(xì)胞舒張是勃起機(jī)制的主要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，大腦或陰莖局部接受性刺激，從下丘腦或骶髓低級(jí)中樞發(fā)出沖動(dòng)，神經(jīng)沖動(dòng)傳至陰莖海綿體，副交感神經(jīng)神經(jīng)末梢及血管內(nèi)皮細(xì)胞在一氧化氮合成酶(NOS)的催化下合成釋放一氧化氮（NO）增多，NO進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC），使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP增多，后者激活蛋白酶K，作用于鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，平滑肌細(xì)胞舒張。陰莖海綿體平滑肌內(nèi)的cGMP由5型磷酸二酯酶(phosphodiesterasetype5,PDE5)降解，而此作用可被PDE5抑制劑非特異性地抑制。除NO外，與平滑肌舒張、陰莖勃起相關(guān)的物質(zhì)乙酰膽堿、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽、前列腺素PGE2、cAMP等；與平滑肌收縮、陰莖疲軟相關(guān)的物質(zhì)引起的因素還有去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、前列腺素PGF2等。2021/4/2733病因可以大致分成三類，即心理性、器質(zhì)性和混合性勃起功能障礙。過(guò)去認(rèn)為勃起功能障礙以心理性因素為主，但現(xiàn)在認(rèn)為有器質(zhì)性因素的病人約占80%以上。1.心理性因素導(dǎo)致心理性勃起功能障礙的易患因素有不良性經(jīng)歷、缺乏性知識(shí)、生活壓力、人格缺陷等。配偶關(guān)系不協(xié)調(diào)、性刺激不充分、壓抑、焦慮等是心理性勃起功能障礙的促成因素。2.器質(zhì)性因素從功能解剖的角度上看，與勃起有關(guān)的神經(jīng)、血管的損害可導(dǎo)致勃起功能障礙；從病理生理的角度上看，凡可損害陰莖海綿體平滑肌舒張、動(dòng)脈血流入及靜脈關(guān)閉機(jī)制的因素都可能成為勃起功能障礙的病因。勃起功能障礙的病因、分類和病理生理2021/4/2734⑴動(dòng)脈性勃起功能障礙：最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的高血壓、心臟病及其危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高脂血癥、吸煙等，也同時(shí)是勃起功能障礙的危險(xiǎn)因素。⑵靜脈（海綿體）性勃起功能障礙：即靜脈閉合機(jī)制障礙，原因有先天性異常靜脈通道，如陰莖海綿體-尿道海綿體瘺，還有繼發(fā)于外傷或手術(shù)的靜脈瘺、白膜功能受損等。⑶神經(jīng)性勃起功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管意外、帕金森病、早老性癡呆等都會(huì)引起勃起功能障礙。脊髓疾病如外傷發(fā)生勃起功能障礙的可能性取決于損傷的位置。胸以上脊髓完全損傷，大多數(shù)病人有勃起能力；胸以下脊髓完全損傷，僅少數(shù)病人可以勃起。周圍神經(jīng)如陰部神經(jīng)及其末梢的病變都可以引起勃起功能障礙，如外傷、手術(shù)、糖尿病等。⑷內(nèi)分泌性勃起功能障礙：原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退、甲亢、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇增多癥等病人均可出現(xiàn)勃起功能障礙。雄激素對(duì)勃起功能的作用至今仍未闡明，但性腺功能低下者性欲減退、性興奮感下降、夜間勃起減少且勃起時(shí)間和硬度均下降。⑸外傷性和醫(yī)源性勃起功能障礙：手術(shù)、放療以及某些抗精神病藥、抗抑郁藥、降壓藥、激素和酒精、毒品等也可能導(dǎo)致勃起功能障礙。⑹其他：年齡與勃起功能障礙的發(fā)病密切相關(guān)。2021/4/2735診斷1.病史詳細(xì)地詢問病史是勃起功能障礙診斷中最為重要的環(huán)節(jié)。心理性勃起功能障礙病人青年人居多，發(fā)病突然，可能有明確的原因，發(fā)病與環(huán)境、場(chǎng)景有關(guān)，有配偶關(guān)系不和、情緒緊張等精神心理因素，晨間及夜間勃起正常。器質(zhì)性勃起功能障礙病人年齡一般較大，發(fā)病緩慢，漸重，可有器質(zhì)性疾病，無(wú)明顯精神心理因素，更換環(huán)境或場(chǎng)景，勃起功能無(wú)改善，夜間勃起減弱或消失。詢問病史時(shí)要特別注意有無(wú)前述的慢性疾病，是否服用特殊藥物，有無(wú)外傷或手術(shù)史，有無(wú)吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，性經(jīng)驗(yàn)及性知識(shí)的程度、婚姻狀況、與配偶的感情、配偶對(duì)其勃起功能障礙的態(tài)度以及家庭居住條件、工作緊張程度、人際關(guān)系等等。2021/4/2736勃起功能障礙程度的判定：為了客觀地量化勃起功能障礙的程度，可以使用國(guó)際勃起功能評(píng)分(internationalindexoferectilefunction,IIEF)，它包括15個(gè)問題，對(duì)勃起功能、性欲、高潮、射精等性功能的各個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。簡(jiǎn)化的國(guó)際勃起功能評(píng)分5項(xiàng)（IIEF-5）可以方便地用于對(duì)勃起功能障礙的篩查，敏感性和特異性均好。2021/4/2737表68-2國(guó)際勃起功能評(píng)分5項(xiàng)（IIEF-5）各項(xiàng)得分相加＞21分為勃起功能正常；1～7分為重度勃起功能障礙；8～11分為中度勃起功能障礙；12～21分為輕度勃起功能障礙。2021/4/27382.體檢仔細(xì)體檢可以發(fā)現(xiàn)與勃起功能障礙相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及陰莖本身的缺陷或異常。檢查中應(yīng)注意病人的體型、第二性征發(fā)育情況、測(cè)量血壓和四肢脈搏、檢查下肢、會(huì)陰部及陰莖的感覺、球海綿體反射等。外生殖器檢查應(yīng)注意陰莖的發(fā)育情況及形態(tài)、有無(wú)彎曲、包皮情況，仔細(xì)觸摸陰莖海綿體，除外硬結(jié)等。檢查睪丸的大小和質(zhì)地。3.實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于初次就診的病人，尤其是中老年患者，應(yīng)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂檢查。進(jìn)一步可選擇睪酮、LH、FSH、PRL等激素檢查。2021/4/27394.特殊檢查少數(shù)勃起功能障礙病人在一般的無(wú)創(chuàng)治療無(wú)效時(shí)需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以了解發(fā)病的確切原因。⑴夜間陰莖漲大試驗(yàn)(nocturnalpeniletumescence,NPT)：用于初步區(qū)分器質(zhì)性和心理性勃起功能障礙。睡眠時(shí)緊張、焦慮等精神心理因素減弱或消失，因而心理性勃起功能障礙者仍可出現(xiàn)夜間勃起，器質(zhì)性者夜間勃起逐漸減弱直至消失。⑵陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物