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文檔簡介
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述
第二節(jié)我國的醫(yī)療保障制度
第三節(jié)醫(yī)?;鸬幕I集與支付
第四節(jié)外國醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概述一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵界定
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以立法形式通過強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約,在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并為該人群的每一成員公平地分擔(dān),對由于疾病所引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)制度中的一個(gè)險(xiǎn)種。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須專款專用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支額度難以預(yù)測和控制
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般實(shí)行機(jī)會(huì)均等原則建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的??顚S弥贫茸裱拔kU(xiǎn)共同分擔(dān)”原則四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對象1、農(nóng)村居民2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民3、城鎮(zhèn)企業(yè)職工4、個(gè)體和靈活就業(yè)人員五、多層次的醫(yī)療保障體系我國多層次的醫(yī)療保障體系,如圖所示:5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療保障體系:1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障體系:1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。性質(zhì):具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì),由政府的勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦,國家立法強(qiáng)制推行;范圍:城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
費(fèi)用:用人單位和職工分別按職工工資總額和個(gè)人工資的一定比例,共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);賬戶:基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶,其余部分建立統(tǒng)籌基金。
支付機(jī)制
:統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則,根據(jù)各地的實(shí)際情況和基金的承受能力,確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金支付最高限額為上年度職工平均工資總額的4倍。醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制:基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;對提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理;社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。成都市某企業(yè)醫(yī)療參保人員繳費(fèi)月賬個(gè)人帳戶基金社會(huì)統(tǒng)籌基金醫(yī)療保障體系:
2、醫(yī)療福利1),基本公共衛(wèi)生服務(wù)2),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3),職工醫(yī)療互助醫(yī)療保障體系:
2、醫(yī)療福利
1),基本公共衛(wèi)生服務(wù):是指由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供,是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施,主要起疾病預(yù)防控制作用。具體包括三方面含義:一是城鄉(xiāng)居民,無論年齡、性別、職業(yè)、地域、收入等,都享有同等權(quán)利,二是服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)國力改善、財(cái)政支出增加而不斷擴(kuò)大,三是以預(yù)防為主的服務(wù)原則與核心理念。
目前,在財(cái)政衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)中,用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用較少,人均僅15元,而用于基層公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生的就更少。醫(yī)療保障體系:2、醫(yī)療福利
2),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
一種用人單位福利,它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療條件和待遇,其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤;3),職工醫(yī)療互助:
職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì),形式是保險(xiǎn),實(shí)質(zhì)是互助,以非盈利但求以分散風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為宗旨。
醫(yī)療保障體系:2、醫(yī)療福利職工醫(yī)療互助卡的使用:A、參加醫(yī)療互助的職工,如發(fā)生超出統(tǒng)籌基金支付達(dá)到最高限額時(shí),超出的醫(yī)療費(fèi)用用現(xiàn)金支付,持票到市醫(yī)保中心按規(guī)定從醫(yī)療互助金中給予報(bào)銷。(統(tǒng)籌基金支付最高限額為上年度職工平均工資總額的4倍。)醫(yī)療保障體系:2、醫(yī)療福利職工醫(yī)療互助卡的使用:B、住院發(fā)生費(fèi)用在統(tǒng)籌地區(qū)上半年度職工平均工資9倍以下(含9倍)醫(yī)療互助金支付70%,個(gè)人自付30%;平均工資9倍以上13倍以下(含13倍)醫(yī)療互助金支付80%,個(gè)人自付20%;平均工資13倍以上至15倍醫(yī)療互助金支付90%,個(gè)人自付10%。醫(yī)療保障體系:2、醫(yī)療福利醫(yī)療保障體系:3、醫(yī)療救助具有社會(huì)救濟(jì)性質(zhì),主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群,其資金來源于財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付和社會(huì)捐贈(zèng)。它是非繳費(fèi)性項(xiàng)目,對于符合享受資格條件者,實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用的減免。醫(yī)療保障體系:4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
1),保險(xiǎn)人是商業(yè)保險(xiǎn)公司,保險(xiǎn)合同是被保險(xiǎn)人與商業(yè)保險(xiǎn)公司基于自愿的買賣保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)契約。2),保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主,一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)。3),納入承保項(xiàng)目范圍的一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)的概率相對容易測算并且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對較小的疾病。
4),對承保的每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定,而且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度。5),針對疾病譜相對一致,經(jīng)濟(jì)承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。6),如果沒有特別的政府委托,一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)。醫(yī)療保障體系:5、新農(nóng)合
新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡稱“新農(nóng)合”,是指由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新農(nóng)合從2003年起在全國部分縣(市)試點(diǎn),到2010年基本覆蓋了全國農(nóng)村居民。
2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例為70%左右。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個(gè)定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險(xiǎn)范圍內(nèi)。
第二節(jié)我國的醫(yī)療保障制度一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度二、農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體指導(dǎo)思想:(1)低水平;(2)廣覆蓋;(3)雙方負(fù)擔(dān);(4)統(tǒng)賬結(jié)合;(1)“低水平”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是籌資水平:指目前我國處于社會(huì)主義初級(jí)階段,生產(chǎn)力水平不高,只能從我國國情和國家財(cái)政、企業(yè)的承受能力出發(fā),籌集醫(yī)療保險(xiǎn)金。體現(xiàn)在籌資水平上,全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右(5%~15%)。基本醫(yī)療二是保障基本醫(yī)療?;踞t(yī)療:在一定歷史時(shí)期內(nèi),政府根據(jù)國家財(cái)力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力,通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度,保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)是絕大多數(shù)人享有,隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而變化,是動(dòng)態(tài)的。(2)“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工,企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),打破過去勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的界限,全國實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員,也可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。(3)“雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。形成新的籌資機(jī)制,單位繳費(fèi)率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右,個(gè)人繳費(fèi)率2%。(4)“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式。“橫向”社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人“縱向”積累保障作用相結(jié)合,兼顧了公平與效率,是適應(yīng)我國社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情的一種選擇。
個(gè)人賬戶的含義?
個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶,用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從單位繳納費(fèi)中劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。4.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會(huì)統(tǒng)籌基金約4.2%職工個(gè)人本人年工資2%個(gè)人賬戶基金約3.8%社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶如何建立?醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì):按照“以收定支,以支定收,收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費(fèi)用支付分三段付費(fèi),即賬戶段、自負(fù)段和共付段。個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶構(gòu)成示意圖
單位繳費(fèi)70%統(tǒng)籌基金
支付住院大病
工資6%
30%
個(gè)人繳費(fèi)
全部
帳戶資金
支付門診小病
工資2%
統(tǒng)籌基金使用示意圖封頂線年工資4倍
起付線年工資10%補(bǔ)充保險(xiǎn)解決主要由統(tǒng)籌基金支付,個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)醫(yī)改決定的主要精神
抓好“一分、二定、三目錄”一分:實(shí)行醫(yī)、藥分開核算,分別管理二定:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店三目錄:基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn).城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
保險(xiǎn)籌資與分配二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況B、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)政府積極推動(dòng)2002年,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年,衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》和《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高,就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕,農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解,受到農(nóng)民群眾的歡迎。我國2003年開始試點(diǎn),并逐步擴(kuò)大試點(diǎn),2008年在全國基本推行,2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則1.自愿參加,多方籌資原則以家庭為單位,自愿參加農(nóng)民、村集體和各級(jí)財(cái)政2.以收定支,保障適度原則3.先行試點(diǎn),逐步推廣原則
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容1.參保對象以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民2.資金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi),集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。
3.資金使用以大病統(tǒng)籌為主。有條件的地方,可兼顧小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。各省、各縣(市)籌資水平不一,合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付額度,常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式都會(huì)有所不同。對年內(nèi)沒有動(dòng)用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參保人員,可安排進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。4.資金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,條件不具備的地方,在起步階段也可以采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌.逐步向縣(市)過渡。農(nóng)村合作醫(yī)療基金按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進(jìn)行管理,必須專款專用,專戶儲(chǔ)存,不得擠占和挪用。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比,有以下新特點(diǎn):
1.政府推動(dòng),農(nóng)民自愿
2.因地制宜,多種形式
3.保大顧小,重點(diǎn)保大
4.縣級(jí)統(tǒng)籌,有效監(jiān)督
5.政府投資,責(zé)任強(qiáng)化
6.機(jī)構(gòu)健全,多方協(xié)作我國將建立比較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系農(nóng)村醫(yī)療保障制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的
籌集與支付
一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制
框架結(jié)構(gòu):基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的設(shè)計(jì)特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu):
一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會(huì)群體中通過社會(huì)統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金,費(fèi)用共濟(jì),風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān);另一方面,社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶“縱向”積累,以勞動(dòng)者健康或年輕力壯時(shí)積攢的儲(chǔ)備金彌補(bǔ)患病或年老體衰時(shí)的費(fèi)用缺口,自我緩解后顧之憂?!敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制
的運(yùn)行分析一、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設(shè)置個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式出發(fā)點(diǎn):設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶的初衷主要有二:(一)是反映社會(huì)對個(gè)人的一種要求;(二)是進(jìn)行縱向積累。運(yùn)作方式:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的基本運(yùn)作方式,是每一個(gè)有工作的人,包括個(gè)體業(yè)主,都要按照法律要求參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳,記在個(gè)人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人(有時(shí)包括直系親屬)日常就醫(yī)費(fèi)用。
個(gè)人賬戶運(yùn)行機(jī)制的基本要點(diǎn)
(24個(gè)字)產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。
1.參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán);2.個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金,只能定向使用3.個(gè)人賬戶是封閉性的定額制,超支時(shí)應(yīng)由本人自理,不能向社會(huì)統(tǒng)籌的共濟(jì)賬戶透支,共濟(jì)賬戶也不能對個(gè)人賬戶進(jìn)行透支或挪用;4.個(gè)人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用,主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制中設(shè)置統(tǒng)籌基金(共濟(jì)賬戶)的出發(fā)點(diǎn)及運(yùn)行方式出發(fā)點(diǎn):社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”。有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的功能。其主要作用是在短期內(nèi)使個(gè)人罹患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得以“橫向平衡”。運(yùn)行方式:大病統(tǒng)籌的運(yùn)作方式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收,略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支,費(fèi)用仍由企業(yè)與職工分?jǐn)偂?/p>
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度(一)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是主要以社會(huì)的法人和自然人通過一定方式(如法定義務(wù)或自愿交納保險(xiǎn)費(fèi))共同籌集資金,形成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費(fèi)用造成經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。(二)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式
=>起付線;封頂線;共付法1.起付線
亦稱為“扣除法”,是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用,超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦機(jī)構(gòu)支付,這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門檻”作用。起付線的功能1,防止由于信息不對稱,接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假;2,讓參保人自付一部分費(fèi)用,制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求,達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為的作用;3,大大減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量,降低管理成本。如《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線,三級(jí)醫(yī)院起付線為2500元,二級(jí)醫(yī)院為2000元,一級(jí)醫(yī)院為1500元。起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付85%,起付線以下的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不支付,由單位與個(gè)人共同分擔(dān)。下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí),武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。武漢市關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定封頂線2.封頂線
定義:亦稱“最高保險(xiǎn)限額法”,指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。
功能:在于可以控制醫(yī)療費(fèi)用,避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)
缺點(diǎn):對那些發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的人群,尤其是低收入人群在其最需要幫助的時(shí)候,不能發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中就才用了這種費(fèi)用支付方式,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年支付的醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額為年平均工資的6倍(2012年4月修改)。例如,武漢市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定(2000年限額標(biāo)準(zhǔn)為3萬元);河北省2004年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來的30000元調(diào)整35000元。共付法3.共付法
亦稱為“按比例分擔(dān)法”,指無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用,參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用,分擔(dān)比例可以恒定,也可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。共付率,是指個(gè)人自己支付的比例,如果共付率是75%,即被保險(xiǎn)人支付75%的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付25%的醫(yī)療費(fèi)用。
案例:某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元,最高支付限額是2.5萬元,統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自付比例為10%。現(xiàn)假定某職工一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為3萬元,其中2000元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用。試問,該職工的醫(yī)療費(fèi)用如何支付?1)該職工自付段費(fèi)用:800元;2)個(gè)人需承擔(dān)的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用:2000元3)屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費(fèi)用:30000-800-2000=27200元4)可以用統(tǒng)籌基金支付的部分:27200*90%=24480元;5)該職工承擔(dān)的自付部分:30000-24480=5520元。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方法:具有共濟(jì)性質(zhì)的社會(huì)統(tǒng)籌賬戶作為大病保險(xiǎn)的主體方案,大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金的共濟(jì)賬戶運(yùn)行實(shí)行“三管齊下”,即同時(shí)實(shí)施了“起付線法”、“共付法”和“最高限額法”。具體操作:將社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的最高支付限額定為當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右,并規(guī)定了享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付線我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付起付線與封頂線之間的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。封頂線以上的醫(yī)療支出通過商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)和社會(huì)救濟(jì)解決。(三)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式1,后付制(Postpaymentsystem)
含義:在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后,按照一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方式。
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄,按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費(fèi)用的過程。此支付方式的特點(diǎn)是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價(jià)格直接相關(guān),即總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×各項(xiàng)目的價(jià)格?;颊哚t(yī)療服務(wù)供給者(醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu))付費(fèi)
服務(wù)傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式醫(yī)患保三角模式患者醫(yī)療服務(wù)供給者社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)自付費(fèi)用雇主保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)
支付費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制的缺點(diǎn)1.容易刺激需求,醫(yī)療服務(wù)的提供方有動(dòng)力去增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)量或提高服務(wù)價(jià)格,并以此從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得更多的費(fèi)用償付。2.該方式為醫(yī)院(醫(yī)生)提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和盈利機(jī)會(huì),并且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對費(fèi)用的控制力度較弱。2,預(yù)付制(budgetcontro1)1)含義:醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。2)類型:①以一個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算方式(包干制);②以服務(wù)單元為單位的支付方式;③以病種為單位的支付方式;④按“日費(fèi)用”級(jí)別付費(fèi)方式;⑤按“人頭”付費(fèi)方式。第四節(jié)國外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度政府包辦型全民福利型社會(huì)公益型基本保障型市場參與型市場主導(dǎo)型落后無序型1.政府包辦型主要特點(diǎn):完全由政府出資管理,國民免費(fèi)享受這一類型的國家主要是少數(shù)政府財(cái)政收入特高的資源型小國,如科威特。由于該國石油收入特高,國家財(cái)力雄厚,其國民的醫(yī)療和教育都由政府負(fù)擔(dān),國民免費(fèi)享受一系列的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1.政府包辦型優(yōu)點(diǎn)是充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的普通性、公平性、福利性原則,缺點(diǎn)是全部醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān),必須要有雄厚的國家財(cái)政收入作支撐且難以保證醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理使用避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)或效率低下。2.全民福利型
——A.瑞典,B.英國,C.澳大利亞主要特點(diǎn):政府高投入,國民高稅收(籌資方式以稅收為主),全民強(qiáng)制參保,全民享受一系列高福利政策。這一類型的國家要是一些發(fā)達(dá)國家,如瑞典、英、澳大利亞和加拿大。2.全民福利型
——A.瑞典,B.英國,C.澳大利亞A,瑞典:瑞典一直被人們視為全民福利國家的楷模。瑞典社會(huì)民主黨自20世紀(jì)30年代執(zhí)政以來,即推行包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的一系列全民福利政策。1947年,瑞典國會(huì)通過一項(xiàng)法案,實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度,規(guī)定凡本國公民,都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1962年又頒布了《國民保險(xiǎn)法》,規(guī)定在全國實(shí)施法定的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)該制度,該國凡年滿16周歲以上,在本國長期合法居住的公民都必須參加此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)。投保人只需按規(guī)定交納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用,即可享受到必要的基本醫(yī)療照顧。在瑞典,患者去公立醫(yī)院看病,只需支付25克朗即可就診,當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)部門則要支付127克朗給當(dāng)?shù)乜h議會(huì);到開業(yè)醫(yī)生處看病,病人直接付給醫(yī)生30克朗,而當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)部門須支付0~540克朗給醫(yī)生;首次去??漆t(yī)師處看病則不用付費(fèi)。病人及產(chǎn)婦的住院費(fèi)用全部由當(dāng)?shù)乜h議會(huì)的有關(guān)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院。在瑞典,參加醫(yī)療保險(xiǎn)的公民除得到規(guī)定的醫(yī)療保健、住院、牙科診療及產(chǎn)婦保健外,還可享受與此有關(guān)的車旅費(fèi)補(bǔ)貼等有關(guān)照顧。另外,陪同不滿10周歲兒童在醫(yī)院就診的家長還可以享受到車旅費(fèi)補(bǔ)貼。B.英國英國的醫(yī)療制度強(qiáng)調(diào)公平原則,其運(yùn)行和改革具有明顯的典型性的借鑒意義。英國在1911年公布的《國民保險(xiǎn)法》中規(guī)定,所有工資收入者都應(yīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn),在指定的醫(yī)院免費(fèi)就診。1948年和1964年英國頒布的《國家衛(wèi)生服務(wù)法》和《國家衛(wèi)生保健法》規(guī)定,凡英國國民,無論其財(cái)產(chǎn)多少,均可得到國立醫(yī)院的醫(yī)療照顧,患者只需交付掛號(hào)費(fèi)。B.英國至1970年前后,英國形成了全國性的衛(wèi)生服務(wù)和管理體制,在醫(yī)療服務(wù)體系中,中央醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疑難病的診治和進(jìn)行醫(yī)療科技研究,地區(qū)醫(yī)院提供綜合和??漆t(yī)療服務(wù),地段家庭醫(yī)生提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù),居民患病必須通過通科醫(yī)生的介紹才能轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。由地方衛(wèi)生行政部門、縣醫(yī)院協(xié)會(huì)和自治協(xié)會(huì)組成的衛(wèi)生委員會(huì),組織提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);通過咨詢會(huì)議,管理通科醫(yī)生的服務(wù);由醫(yī)院管理委員會(huì)處理日常事務(wù)工作。C.澳大利亞澳大利亞從1984年開始推行以政府為主導(dǎo),覆蓋全體國民(的醫(yī)療照顧制度以下稱為Medicare制度,其資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收收入。Medicare制度的核心內(nèi)容:一是國民在公立醫(yī)療住院可享受免費(fèi)醫(yī)療待遇其中包括病人伙食費(fèi)等;二是國民在部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可享受免費(fèi)或部分補(bǔ)助待遇。這些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括:全科醫(yī)療診所,??漆t(yī)療診所如眼科和牙科診所等。C.澳大利亞按照Medicare制度的有關(guān)規(guī)定,除急診等少數(shù)特殊情況外,享受Medicare制度的人員就診必須首先到全科醫(yī)療診所,其醫(yī)療費(fèi)用由Medicare制度支付85%,個(gè)人自付15%。C.澳大利亞如果全科醫(yī)療診所內(nèi)的全科醫(yī)生同意將病人轉(zhuǎn)診到公立醫(yī)院繼續(xù)就診治療,以及病人在急診情況下直接到公立醫(yī)院治療,病人則開始享受全部的免費(fèi)待遇,包括伙食費(fèi)。也就是說,在公立醫(yī)院就診治療的病人不需自付任何醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí),澳大利亞為Medicare制度設(shè)立了“安全網(wǎng)”,入“安全網(wǎng)”的條件,則個(gè)人不需自付任何費(fèi)用,其在全科醫(yī)療診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用自付部分由Medicare制度支付。全民福利型存在的主要問題:1)、醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹2)、醫(yī)療服務(wù)效率低下全民福利型存在的主要問題:1)、醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹。目前,瑞典一年用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的6.5%,全國一年支付的病休補(bǔ)貼占全國財(cái)政支出的1/8。澳大利亞2003~2004年財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到165億澳元,2005~2006年預(yù)計(jì)達(dá)到198億澳元。加拿大2005年的醫(yī)療保健支出達(dá)1420億加元,平均每人花費(fèi)4411加元,是1975年的3倍,占國民生產(chǎn)總值的10.4%,創(chuàng)下歷史新高。2)、醫(yī)療服務(wù)效率低下。由于是免費(fèi)服務(wù),國民就診率較高,雖然衛(wèi)生資源豐富,但非急診病人住院和大型檢查的等候時(shí)間過長,如在英國,不但門診要排隊(duì),住院也要排隊(duì),有的甚至要等上一年或幾年才能住進(jìn)醫(yī)院。一項(xiàng)最新調(diào)查顯示,近40%的加拿大人表示在過去3個(gè)月中均有未獲得及時(shí)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)歷,81%的家庭認(rèn)為看病等侯時(shí)間太長。3、基本保障型主要特點(diǎn):政府財(cái)力有限,醫(yī)療福利上只能適當(dāng)投入,但國民能免費(fèi)或基本免費(fèi)享受一些低水平的基本醫(yī)療服務(wù)。如印度,其國民經(jīng)濟(jì)水平較低,但低水平的基本醫(yī)療福利覆蓋面卻很廣。我國上世紀(jì)七十年代由機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)國有企業(yè)、集體企業(yè)勞保醫(yī)療及農(nóng)村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也基本上可歸為這一類型。這一類型存在的主要問題是對于大病和慢性病顯得無能為力。據(jù)報(bào)道,印度和越南由于高額的大病費(fèi)用多為患者現(xiàn)金支付,有近4%的國民生活水平因病降到貧困線以下,“因病致貧、因病返貧”問題沒有得到很好解決。我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療也存在類似問題。4、社會(huì)公益型主要特點(diǎn):醫(yī)療單位都由國家主辦,公民免費(fèi)就醫(yī)。這一類型的國家主要是一些全面實(shí)行公有制的國家。如朝鮮,由于其醫(yī)院和學(xué)校都是公立的,國民在醫(yī)院和學(xué)校都可享受免費(fèi)服務(wù)。主要問題:社會(huì)公平性得到了體現(xiàn),但缺乏社會(huì)活力,醫(yī)療福利事業(yè)的技術(shù)水平受機(jī)制僵化和國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢等因素的制約而進(jìn)步緩慢。5、市場參與型主要特點(diǎn):該類型的國家一般擁有相當(dāng)龐大的中產(chǎn)階層,主要通過商業(yè)保險(xiǎn)享受高水平的民辦醫(yī)療服務(wù),國家同時(shí)實(shí)行較完善的基本醫(yī)療保障制度,使低收入者的醫(yī)療也能得到保證。A.德國,其醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史最悠久,也是現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)療保險(xiǎn)型的典型代表國家。自19世紀(jì)80年代開始,德國先后頒布了面向城鎮(zhèn)職工的《疾病保險(xiǎn)法》和《農(nóng)民疾病保險(xiǎn)法》、《殘疾人疾病保險(xiǎn)法》、《大學(xué)生疾病保險(xiǎn)法》。A.德國德國的醫(yī)療保險(xiǎn)包括法定醫(yī)療保險(xiǎn)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)兩種。德國法律規(guī)定,全體雇員及退休人員,凡收入低于某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)者,必須強(qiáng)制參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。職員加入法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)后,其家屬也自動(dòng)參加了保險(xiǎn),即參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡超過政府制定的工資上限的部分高薪人群則參加替代疾病基金會(huì)或私人保險(xiǎn),以滿足他們高水平的醫(yī)療需求,使法定社會(huì)保險(xiǎn)制度更具公平性。A.德國營利性和非營利性醫(yī)院按需發(fā)展,政府重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)院自治和公司化管理,不直接經(jīng)營,整個(gè)醫(yī)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)良好。但德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付,當(dāng)年平衡,沒有縱向積累,不能解決兩代人之間的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移,隨著人口老齡化社會(huì)的到來,這種矛盾將日趨尖銳。B.日本日本于1961年建立起覆蓋全體國民的醫(yī)療保健制度,其醫(yī)療提供體系的主要特征是公私并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),且私立機(jī)構(gòu)在日本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中居于主體地位。以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)和政府對國家整體衛(wèi)生建設(shè)的主導(dǎo)作用構(gòu)成了日本醫(yī)療系統(tǒng)的顯著特征。日本的私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括個(gè)人、醫(yī)療法人、其他法人等不同種類,在絕對數(shù)量和總體床位規(guī)模上占據(jù)多數(shù)居于日本整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的核心地位。據(jù)2005年5月末日本厚生勞動(dòng)省統(tǒng)計(jì),80.2%的醫(yī)院為私人所有,并占有全國醫(yī)院病床總數(shù)的68.5%;而診所更是94.5%為私人所擁有,占據(jù)全國診所床位的96.8%。日本對私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展,既積極扶持,又制定措施監(jiān)督,確保其健康成長。一方面,1874年創(chuàng)立的“自由開業(yè)制度”醫(yī)生可以自由開設(shè)、經(jīng)營及擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“二戰(zhàn)”后的“醫(yī)療法人制度”規(guī)定符合一定規(guī)模的個(gè)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)??梢匀〉梅ㄈ速Y格等為私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由發(fā)展提供了制度保障;并在醫(yī)療保險(xiǎn)支付上,對公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁,為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利成長提供了財(cái)政保障。另一方面,通過制定規(guī)劃,確保私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展。B.日本通過政府開設(shè)部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),參與競爭來間接影響私立醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略,更重要的是實(shí)現(xiàn)了公方與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能互補(bǔ),彌補(bǔ)了市場缺失帶來的不良后果。正是私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以其靈活、富有活力和創(chuàng)造性、追求效益的運(yùn)營機(jī)制,為日本衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)到高績效水平,國民享受高水平的健康保障服務(wù)作出了重要貢獻(xiàn)。從日本的經(jīng)驗(yàn)可以看出,一個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì),并不是決定整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績效水平的關(guān)鍵因素。6、市場主導(dǎo)型主要特點(diǎn):這一類型的國家或地區(qū)市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá),市場意識(shí)規(guī)范,福利政策完善,政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只占少數(shù)。比較典型的地區(qū)為:臺(tái)灣我國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),分為私立、公立和財(cái)團(tuán)法人三種,有醫(yī)院518家,診所17158家。以醫(yī)院為例,其中公立醫(yī)院床位數(shù)約占總床位數(shù)的32%,財(cái)團(tuán)法人及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)約占68%,市場競爭十分激烈。1995年,臺(tái)灣地區(qū)頒布“《全民健康保險(xiǎn)法》”,建立全民健康保險(xiǎn),醫(yī)療市場對社會(huì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放,公立與私立醫(yī)院在醫(yī)療市場中處于同等競爭地位。由于私立醫(yī)院具有靈活的運(yùn)作及決策機(jī)制,在改善就醫(yī)環(huán)境添置醫(yī)療設(shè)備、強(qiáng)化服務(wù)品質(zhì)等方面有較大的優(yōu)勢,給公立醫(yī)院施加了很大壓力。因此,公立醫(yī)院積極提高醫(yī)療質(zhì)量,提供“以病人為中心”的服務(wù),全面開展員工培訓(xùn),有效提升了公立醫(yī)院參與競爭的實(shí)力。在臺(tái)灣,全民健康保險(xiǎn)特約醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有16115家,占全臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的91.17%。醫(yī)院方面,由于就醫(yī)人群中98%左右是全民健康保險(xiǎn)對象,而健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅支付給醫(yī)院上報(bào)費(fèi)用總額的76.5%左右,給醫(yī)院帶來了很大壓力。7、落后無序型特點(diǎn):這一類型的國家一般政局動(dòng)蕩,政府調(diào)控?zé)o力,生產(chǎn)力低下,其國民醫(yī)療健康問題根本提不上國家議事日程,極少的政府醫(yī)院也僅僅能夠勉強(qiáng)應(yīng)付一些突發(fā)事件。如阿富汗,由于長年戰(zhàn)亂和宗教沖突,國無寧日,民不聊生醫(yī)療保健完全處于無效發(fā)展的狀態(tài),無福利政策可言。附:成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會(huì)議討論通過,現(xiàn)予以公布,自2009年1月1日起施行。第二條(參保范圍)本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)單位和人員,應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn):(一)企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))及其職工;(二)國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員;(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;(四)個(gè)體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員;(五)法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人、無國籍人、港澳臺(tái)地區(qū)人員、離休干部和已在省本級(jí)和本市行政區(qū)域外參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不適用本辦法。第六條(繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工按月共同繳納,有雇工的個(gè)體工商戶雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇工按月共同繳納,從業(yè)年齡內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱個(gè)體參保人員)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按月繳納:(一)單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%;(二)有雇工的個(gè)體工商戶繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以雇主和全部雇工的工資總額為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%;第六條(繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))(三)職工或個(gè)體工商戶雇主和雇工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以本人上月工資為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)費(fèi)率為2%,由所在單位或雇主在工資中代扣代繳;(四)個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)費(fèi)率為9.5%;也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)費(fèi)率為4%,不建個(gè)人賬戶,享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。除本條第一款第(四)項(xiàng)外的參保人員,月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的,按60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù);月工資超過上一年度成都市職工月平均工資300%的,其超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍第九條(個(gè)人賬戶支付范圍)個(gè)人賬戶金屬于參保人員個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承,除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外,個(gè)人賬戶金不得提取。其支付范圍為:(一)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用;(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。第十條(統(tǒng)籌基金支付范圍)統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下符合本辦法規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用:(一)住院醫(yī)療費(fèi)用;(二)因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍(三)因病喪失全部或部分行動(dòng)能力,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(四)門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(五)住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用;(六)入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用;(七)因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定,對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。個(gè)人、統(tǒng)籌賬戶支付范圍(三)因病喪失全部或部分行動(dòng)能力,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(四)門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(五)住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用;(六)入院前3日內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用;(七)因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定,對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法,由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。第十一條(統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn))統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定,一級(jí)醫(yī)院200元,二級(jí)醫(yī)院400元,三級(jí)醫(yī)院800元,符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,下同)160元,市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的,起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免:(一)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,逐次降低100元,但最低不低于160元;(二)參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);
第十一條(統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn))(三)年滿100周歲及以上的參保人員,因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);(四)參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療,腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù),肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療,慢性白血病,重型再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年度內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定;第十一條(統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn))(五)參保人員因病情需要,由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由??漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院,只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級(jí)別??漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí),應(yīng)按成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病和家庭病床管
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