腹部灰階超聲檢查程序及診斷思維學(xué)習(xí)班課件講訴培訓(xùn)講學(xué)

腹部灰階超聲檢查程序及診斷思維學(xué)習(xí)班課件講訴大于波長的大界面的反射回聲1-2個波長界面的衍射小于波長小界面的散射回聲回聲的基本類型大界面反射回聲強度

聲波反射系數(shù)反射界面反射率（%）穿透率脂肪-腎臟0.6499.36肌肉-血液0.0799.93骨髂-脂肪47.6052.40骨骼-肌肉41.0059.00軟組織-水0.2599.75軟組織-空氣99.900.10軟組織-蓖麻油0.3699.64軟組織-PT25晶體79.2020.80絕非反映一個獨立生理參數(shù)，涉及兩邊介質(zhì)大界面反射的回聲

在宏觀尺度顯示出臟器輪廓、結(jié)構(gòu)以及病灶等形狀的聲像圖基礎(chǔ)。

反射能量+折射能量=入射能量比例要適當，顯像好大界面反射回聲反映兩邊介質(zhì)物理性質(zhì)(密度、彈性)入射角＝0（垂直入射）清楚，大于10～15度很弱入射角大，探頭接收不到，角度不大全反射探頭和耦合劑與皮膚匹配要好氣體或骨性物質(zhì)與軟組織回聲特強后方聲影不成像角度過大探頭接收不到超聲圖像的分辨力:縱向和側(cè)向分辨力

縱向分辨力又稱軸向分辨力:其理論值為1/2λ

理論值的5～8倍,發(fā)射頻率為3.5MHz,波長為0.44mm其縱向分辨力的理論值為0.22mm實際分辨力約1.1-1.76mmBA腹部常用探頭：

頻率范圍為2.5MHz至5.0MHz縱向分辨力2.4mm至0.75mm側(cè)向分辨力范圍大約是1-4mm

（取決于聲束的寬度與縱向垂直）分辨率單元三維單元中，一個截面，其短軸為軸向分辨力，長軸等于聲束的有效寬度>毫米級。肝細胞的大小為20-30μm，肝細胞肝癌的細胞大小為40-50μm，總之都在十幾個微米至

幾十個微米。

超聲成像偽像問題

結(jié)構(gòu)偽像回升強度偽像小界面散射的回聲

聲波產(chǎn)生散射散射是臟器及組織實質(zhì)中出現(xiàn)回聲的物理基礎(chǔ),沒有方向性，信號很弱，正常臟器和組織實質(zhì)中，呈現(xiàn)為細小、不規(guī)則的弱回聲點，分布均勻，亮度一致。入射、散射、衍射聲波相干。在肝臟是肝小葉（平均間距1.07mm）,在脾臟是呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的脾小梁(平均間距1.18mm)，在腎臟則是腎皮質(zhì)中的腎小體(平均間距1.23mm)。膠原纖維靜彈性模量>其它組織1000倍

聲速高，阻抗高，失匹配反射、散射可能引起超聲散射的主要散射元回聲強度依次如下：

腎竇區(qū)>胰腺實質(zhì)*>肝實質(zhì)>脾實質(zhì)>腎皮質(zhì)>腎髓質(zhì)(腎錐體)>靜脈血>膽汁、尿液。*(胰腺回聲隨年齡增長有增強驅(qū)勢,在小兒甚至低于肝)

回聲強度的參考標準如下：

腸系膜上動脈周圍的脂肪結(jié)締組織強回聲正常肝實質(zhì)中等回聲正常腎皮質(zhì)為弱回聲正常充盈的膽囊為無回聲在臟器組織實質(zhì)中的每一個回聲點，并不代表其實際的組織結(jié)構(gòu)。當散射元的尺寸小于有效分辨力時，所散射的回聲已不具有其細微的結(jié)構(gòu)特征，更不代表其真實的結(jié)構(gòu)形狀。群體的回聲點與組織結(jié)構(gòu)的物理特性是密切相關(guān)的。人體各種軟組織的聲特性阻抗相差不大，界面聲反射量適宜，既保證了界面反射及小散射回波的顯像觀察，又保證了聲波可穿透足夠的深度以顯示其全貌?，F(xiàn)代超聲顯像是當前臨床軟組織結(jié)構(gòu)成像的最優(yōu)秀方法之一。二、超聲檢查的常規(guī)程序

（討論稿）超聲醫(yī)師了解超聲成像原理，掌握超聲儀的正規(guī)操作

接受臨床申請單，了解病史、病況、主訴及當前疑診焦點，明確檢查目的超聲檢查（灰階+彩超）識別正常臟器解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)異?；虿∽?/p>

病變所見間接征象：局部膨出，膽管擴張，…直接征象：病灶的位置、形狀、大小回聲特性：邊緣、內(nèi)部、后方及血流特征物理性診斷結(jié)構(gòu)異?；芈暜惓Ｕ嘉徊∽?；囊性病變實性病變彌漫性病變提示臨床診斷臨床資料觀察現(xiàn)象思維概念三、超聲檢查的物理性

診斷基礎(chǔ)

胸、腹、盆腔腹部：腹壁、腹膜腔、腹膜后間隙臟腑：肝、膽、脾、胰、腎、食管胃腸

1、確認解剖結(jié)構(gòu):正常：最大的基本功，最難判斷

輕度解剖變異，生理或病理異常。異常：解剖結(jié)構(gòu)異常，回聲強度異常（彌漫性，局限性）觀察的敏銳性，局限性，經(jīng)驗2、識別正?；虍惓?/p>

解剖結(jié)構(gòu)異常：先天性（各種畸形），后天性（繼發(fā)性病變）彌漫性病變：各類炎癥、代謝性異常，浸潤性腫瘤3、

識別異常類型局限性病變：非占位病變（非均勻脂肪肝，…等等）占位病變：邊界清楚回聲異常垂直斷面可比確認+++可疑不清晰+輕度++-隨訪不清晰輕度-囊性：前壁線明亮、后壁線明亮，囊內(nèi)無回聲；側(cè)方聲影，（內(nèi)收）后方回聲——顯著增強實性：邊界可見、其內(nèi)呈弱回聲至強回聲或不均回聲；側(cè)方聲影（擴散）后方回聲——輕度增強、等回聲、聲衰減至聲影4、占位病變囊實性鑒別囊性良：壁薄、光滑、無乳頭、可有分隔，但薄而規(guī)則內(nèi)無血流、無回聲惡：壁厚、不規(guī)整、有乳頭、粗大，不規(guī)則分隔，可有回聲，有血流實性腫瘤形狀、邊界特征、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流信號、生長速度（動態(tài)）。5、占位病變良惡性鑒別觀察的結(jié)論，較客觀、準確，一般較少失誤。提示臨床診斷的主要依據(jù)。當聲像圖缺乏特征性表現(xiàn)時，將超聲檢查結(jié)果，停留在物理性診斷的水平是既明智又負責(zé)的選擇，不致誤導(dǎo)。

物理性診斷

觀察—現(xiàn)象四、提示臨床診斷

概念本質(zhì)臨床診斷是對疾病本質(zhì)認識的一個概念，要求能達到組織病理學(xué)或病原學(xué)的高度。超聲檢查是有較大局限性。就必須結(jié)合其它臨床資料包括病史、體征，各種化驗及其它影像資料作全面分析。去粗取精，去偽存真，逐步深化認識，接近疾病的本質(zhì)，形成正確的概念而最后提示臨床診斷。從物理性診斷到臨床診斷這是一個思維分析推理判斷的過程，現(xiàn)象接近本質(zhì)的過程，是超聲檢查發(fā)生誤漏診的主要環(huán)節(jié)。

一類液性病變二類局限性實質(zhì)性病變?nèi)悘浡詫嵸|(zhì)性病變超聲檢查臨床診斷價值分為三類：一類液性病變游離性積液腹腔積液、腸間積液含液性結(jié)構(gòu)性病變單純性肝囊腫、腎囊腫、肝內(nèi)膽管、肝外膽管擴張，腎盂積水，輸尿管積水，腹主動脈瘤（灰階加彩超），等等含液性結(jié)構(gòu)內(nèi)的實性病變膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，等等

含液性病變中還有各類感染性“膿腫”，

“包蟲囊腫”、“血腫”以及囊腫合并感染，合并出血等等，謹慎提示診斷。

二類局限性實質(zhì)性病變局限性的軟組織病變，可分為：惡性腫瘤、良性腫瘤，增生性病變，代謝性病變以及局灶性炎性病變。其中良惡性腫瘤既是臨床最常見又是最重要的診斷問題。

在肝臟其典型聲像圖能將原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝血管瘤相鑒別；在膽囊能將膽固醇性息肉腺瘤與膽囊癌相鑒別；在胰腺能將胰腺癌與局限性胰腺炎癥相鑒別；在腎臟將腎癌、腎母細胞瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別…關(guān)注高度特異性的指標或線索！寫法的邏輯性和表達程度的分寸觀察的結(jié)論“肝臟實性占位病變”提示診斷可如下：①符合肝癌聲像圖表現(xiàn)，②肝癌可能性大，③肝癌不除外，④性質(zhì)待定，建議穿刺活檢，建議超聲隨訪等等。三類彌漫性實質(zhì)性病變各類型的肝炎、肝硬化、彌漫性肝癌，慢性胰腺炎與彌漫性胰腺癌，良性或惡性脾腫大；各類腎炎或腎病類型等等，以上彌漫性病變聲像圖均無特征性表現(xiàn)，故難以提示病理性或病原性診斷

第一類病變尤其典型時，超聲顯示的病變圖像清晰特征明確，因而能直接提示臨床診斷如：肝囊腫、腎囊腫或膽囊結(jié)石等等。在第二類病變，超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤上是較靈敏的，并且各種良惡性腫瘤有一定聲像圖特征，尤其局限到各臟器內(nèi)常見的腫瘤是具有一定的鑒別診斷價值。而對于彌漫性病變超聲顯像除了顯示整個臟器形態(tài)學(xué)的變化以及其實質(zhì)回聲的異常改變，對于提示病理學(xué)或病原學(xué)診斷則無特異性。超聲檢查對于腹部疾病的臨床診斷價值會有三種情況即：能夠明確診斷、可能提示診斷和不可能診斷。實際臨床情況復(fù)雜得多，各類并非絕對。隨著儀器的發(fā)展，研究和認識的深入，超聲診斷的價值會不斷提高。超聲診斷必須建立在客觀的聲像圖特征的基礎(chǔ)上，超聲診斷又必須結(jié)合臨床其它資料，這樣才能減少誤診、漏診。

能否恰如其分的提示臨床超聲診斷是超聲醫(yī)師綜合素質(zhì)的表現(xiàn)。超聲醫(yī)生只有加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，豐富超聲檢查的實踐經(jīng)驗，深入研究聲像圖特征的病理基礎(chǔ)，并且訓(xùn)練正確的思維方法，才能不斷提高臨床超聲診斷水平。

五、臨床病例討論男性58歲，腹痛二年，上腹腫塊2月余男性55歲，查體中發(fā)現(xiàn)肝臟實性腫塊病例女40歲，教師，上午課10點后頭暈，神志恍忽，饑餓勞累易發(fā)作，近年加重病例，男45歲，發(fā)現(xiàn)左上腹腫塊年余，臨床CT疑診胰腺癌，超聲檢查：有包膜及囊性區(qū)，建議手術(shù)出院首頁：胰腺癌伴壞死。超聲科建議復(fù)查病理，北京市病理大會診：非功能胰島細胞瘤伴囊性變病例，男35歲，上腹間歇性隱痛，申請超聲（下午）超聲檢查見：膽囊顯示長9cm，毛糙，腔內(nèi)充滿結(jié)石伴聲影，膽囊腔消失。超聲診斷：膽囊結(jié)石（充滿型）病例，女62歲，長期上腹不適胃痛，近半年加重膽囊膽固醇性息肉膽囊癌（早期）病例：男性32歲，查體發(fā)現(xiàn)肝右葉強回聲實性腫塊病例，男46歲，乙肝病史，發(fā)現(xiàn)肝占位病變2年（Φ2.4cm），外院超聲診血管瘤，術(shù)未及腫瘤，經(jīng)皮活檢未見腫瘤病例，男48歲，肝區(qū)脹痛不適二月余，當?shù)谻T4.5X3.5肉芽腫或炎性病例：男性62歲，乙肝病史20余年伴肝硬化，近兩年右上腹部不適，脹痛病例：女性20歲，小學(xué)體育教師，超聲查體發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大實性腫塊病例：男性55歲，長期乙肝及肝硬化病史。近兩年右上腹不適。病例：男性24歲，41.5度高燒、寒戰(zhàn)，頸項強直，半昏迷，24小時急診入院（急診超聲檢查）巴士德在觀察的領(lǐng)域，機遇永遠只偏愛那些有準備的頭腦。古人云