腦卒中護(hù)理教學(xué)查房說課講解

腦卒中護(hù)理教學(xué)查房一般資料姓名：李秀梅性別：女年齡：71歲主管醫(yī)生：莊君第一診斷

腦梗死主要診斷腦梗死高血壓糖尿病冠心病泌尿系感染焦慮抑郁主要病情住院原因：左側(cè)肢體無力10余天。目前身體狀況：二級(jí)護(hù)理，意識(shí)清楚，瞳孔3：3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。臨床表現(xiàn)：血壓高，血糖高。飲食：低鹽低脂糖尿病飲食。睡眠：間斷入睡。大小便：正常?；顒?dòng)情況：左側(cè)上肢肢體肌力IV級(jí)，余測(cè)肢體肌力V級(jí)。心理狀態(tài)：焦慮抑郁。治療穩(wěn)定血壓、血糖活血化瘀治療抗凝治療營養(yǎng)神經(jīng)擴(kuò)張血管降血脂抗抑郁抗感染降低血糖康復(fù)訓(xùn)練主要用藥目的丹紅注射液40ml1/日活血化瘀燈盞細(xì)辛注射液1/日活血化瘀二甲雙胍降低血糖阿托伐他汀鈣1/日降低血脂阿司匹林+氯比格雷1/日抗血小板凝集輔助檢查糖化血紅蛋白：6.6mmol/L空腹血糖：7.53mmol/L同型半胱氨酸：27.33umol/L(正常：0-15)頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊形成。頭顱核磁：右側(cè)放射冠區(qū)腦梗死。病情變化

患者于2014年3月24日早晨頭暈兩次，無視物旋轉(zhuǎn)，

每次持續(xù)約10分鐘，考慮為后循環(huán)缺血。查房步驟一、病例匯報(bào)二、護(hù)理查體三、相關(guān)知識(shí)四、護(hù)理診斷護(hù)理查體意識(shí)：清楚，GCS評(píng)分：15分體溫：38.3°，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：132/78mmHgGCS評(píng)分睜眼動(dòng)作言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4分有定向力5分能按吩咐做肢體活動(dòng)6分言語呼喚后睜眼反應(yīng)3分對(duì)話混亂4分肢體對(duì)疼痛有反應(yīng)5分痛刺激后睜眼反應(yīng)2分不適當(dāng)用語3分肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分疼痛刺激后無睜眼反應(yīng)1分不能理解語言2分肢體異常屈曲3分無言語反應(yīng)1分肢體伸直2分肢體無反應(yīng)1分護(hù)理查體患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下血腫。頭顱大，無畸形及腫塊。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=2.5：2.5mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱無畸形，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未觸及包塊護(hù)理查體顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)：無明顯異常。視神經(jīng)：雙眼視力正常，無幻視現(xiàn)象。動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)：各方向運(yùn)動(dòng)無明顯受限，無復(fù)視現(xiàn)象。三叉神經(jīng)：面部痛、溫、觸覺無明顯異常。面神經(jīng)：面紋對(duì)稱，眼裂等大。聽神經(jīng)：聽力檢查無明顯異常。舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音正常，飲水無嗆咳。咽反射存在。副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌無明顯異常。舌下神經(jīng)：伸舌居中，舌肌無萎縮，無肌纖維震顫。護(hù)理查體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：肌力：左側(cè)上肢肢體肌力IV級(jí)，余側(cè)肢體肌力V級(jí)肌張力：無明顯異常共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻、跟膝徑試驗(yàn)無明顯異常肌力的分級(jí)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓，無肌肉收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面移動(dòng)，但不能抗地心引力而抬離床面3級(jí)肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)肢體能抗一般阻力，但較正常為差5級(jí)正常肌力護(hù)理查體感覺系統(tǒng)：淺感覺：痛溫觸覺無明顯異常深感覺：關(guān)節(jié)位置、運(yùn)動(dòng)覺無明顯異常護(hù)理查體

淺反射：腹壁反射正常。深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、跟腱反射、膝反射均正常。病理反射：巴氏征、奧本海姆征、戈登征、查多克征均陰性。護(hù)理查體腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直無抵抗，克匿格證陰性，布魯金斯基征陰性。查房步驟一、病例匯報(bào)二、護(hù)理查體三、相關(guān)知識(shí)四、護(hù)理診斷教學(xué)目標(biāo)了解腦梗死的概述理解腦梗死的發(fā)病機(jī)制掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)掌握腦梗死的先兆癥狀熟練掌握腦梗死患者的護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)概念：

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。類型：

腦血栓形成腔隙性腦梗死腦栓塞腦部解剖

腦平均重量約1400g，可分為端腦，間腦，腦干和小腦。中腦，腦橋和延髓合稱腦干，延髓向下在枕骨大孔處于脊髓相連。第四腦室位于腦橋，延髓及小腦之間。間腦的腔隙為第三腦室，腦內(nèi)的腔隙為側(cè)腦室。腦動(dòng)脈系統(tǒng)---兩大系統(tǒng)一、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈二、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈

基底動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

小腦上動(dòng)脈Willis環(huán)前交通動(dòng)脈后交通動(dòng)脈前循環(huán)后循環(huán)發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞.

好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段可選擇的治療血管重建治療性生活方式改變抗血小板治療抗凝治療降壓治療糖尿病治療降脂治療GoldsteinLBetal.Stroke.2001;32:280-299.不能改變的危險(xiǎn)因素年齡男性種族卒中/冠心病家族史可改變的危險(xiǎn)因素吸煙飲食靜息生活方式酒精/毒品肥胖腦供血?jiǎng)用}疾病房顫高血壓糖尿病血脂異常腦梗死危險(xiǎn)因素、干預(yù)手段頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）一過性黑蒙同側(cè)失明對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺障礙失語椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）

眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動(dòng)眼N麻痹偏盲視力↓對(duì)側(cè)偏癱閉鎖綜合征：腦橋基底部雙側(cè)梗死，表現(xiàn)為雙側(cè)面癱，球麻痹，四肢癱不能講話，但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累，患者意識(shí)清楚，能隨意睜閉眼，可通過睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。先兆癥狀多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等短暫腦缺血的癥狀腦梗死的診斷可通過無創(chuàng)的檢查如：彩超、TCD，CT、CTA或MRA。但目前DSA仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。防治腦卒中刻不容緩Timeisbrain腦梗死的治療方法腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)—前循環(huán)小腦梗死腦卒中的共同特點(diǎn)一、危險(xiǎn)因素；二、起病急,進(jìn)展快;三、致殘率高:吞咽困難---鼻飼行動(dòng)困難---護(hù)理、肢體功能康復(fù)尿便障礙---尿管四、并發(fā)癥多：急性期：感染：消化道潰瘍壓瘡恢復(fù)期：下肢靜脈血栓肺栓塞

臥床反復(fù)感染

三分醫(yī)療七分護(hù)理

重中之重腦卒中護(hù)理重點(diǎn)一、一般情況：生命體征、血糖二、呼吸道的護(hù)理三、管道的護(hù)理：胃管、尿管四、出入量的監(jiān)測(cè)五、肢體功能的康復(fù)六、并發(fā)癥的防治一般情況的監(jiān)控一、呼吸：節(jié)律、頻率、血氧飽和度二、體溫：中樞性高熱、感染性高熱三、心率、節(jié)律：心律失常四、血壓：個(gè)體化、平穩(wěn)五、血糖：寧高勿低腦卒中急性期降壓治療的原則①除非血壓急驟升高、對(duì)癥處理無效，一般應(yīng)在1周后才加用降壓藥物；②降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，24小時(shí)血壓下降應(yīng)＜25%;

③降壓應(yīng)平穩(wěn)

,避免血壓波動(dòng)；④降壓應(yīng)個(gè)體化，注意基礎(chǔ)血壓、其他危險(xiǎn)因素及合并癥；⑤注意保護(hù)靶器官；⑥溶栓治療前后，若血壓＞180/105mmHg應(yīng)及時(shí)降壓；⑦合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭或繼發(fā)腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)立即降壓；查房步驟一、病例匯報(bào)二、護(hù)理查體三、相關(guān)知識(shí)四、護(hù)理診斷護(hù)理診斷有再次腦梗的危險(xiǎn)與患者血壓、血脂、血糖控制不穩(wěn)有關(guān)觀察患者的意識(shí)瞳孔和肌力、肌張力。囑患者做好二級(jí)預(yù)防觀察患者有無飲水嗆咳觀察患者有無言語不利及肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重。觀察患者有無顱壓增高的表現(xiàn)出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理診斷潛在的并發(fā)癥：低血糖與患者血糖控制不穩(wěn)有關(guān)囑患者口袋里準(zhǔn)備糖塊，如有發(fā)生低血糖癥狀時(shí)立即口服囑患者發(fā)生出冷汗，頭暈等低血糖癥狀時(shí)立即撥打呼叫器遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖4/日按時(shí)巡視病房護(hù)理診斷潛在的并發(fā)癥：酮癥酸中毒與患者血糖控制不穩(wěn)有關(guān)

密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者尿糖，尿酮，血鉀的變化，尿液有無爛蘋果氣味。密切觀察患者呼吸頻率，深度。三多一少癥狀是否加重，注意患者出入量變化情況。護(hù)理診斷潛在的并發(fā)癥：酮癥酸中毒與患者血糖控制不穩(wěn)有關(guān)

密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者尿糖，尿酮，血鉀的變化，尿液有無爛蘋果氣味。密切觀察患者呼吸頻率，深度。三多一少癥狀是否加重，注意患者出入量變化情況。護(hù)理診斷有跌倒的危險(xiǎn)與患者左側(cè)肢體無力有關(guān)床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)保持地面干燥、環(huán)境整潔、清除障礙物及危險(xiǎn)物品。告知患者穿防滑鞋。指導(dǎo)患者床頭及廁所呼叫器的使用方法，可隨時(shí)尋求護(hù)士的幫助。向患者講解行走時(shí)如有頭暈、乏力等不適時(shí)，可靠墻站立或就近坐下或蹲下。加強(qiáng)巡視，經(jīng)常詢問患者不適主訴。指導(dǎo)患者“起床三部曲”