胸外科術前準備和術后處理教學資料

胸外科術前準備(zhǔnbèi)和術后處理陳志軍第一頁，共37頁。一、術前準備(zhǔnbèi)第二頁，共37頁。（一）常規(guī)(chángguī)檢查病史和全面體格檢查：對于(duìyú)評估病人手術能力和決定手術方案至關重要實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、肺功能影像學檢查：胸片（有近期胸片結果者，超過2周應復查）、透視、CT、核素，B超心功能測定、動脈血氣分析：心肺功能不全者纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、縱隔鏡第三頁，共37頁。（二）改善(gǎishàn)營養(yǎng)狀況糾正貧血糾正水電解質失衡輸全血、血漿或白蛋白進食困難者可給予靜脈營養(yǎng)補充維生素、微量元素增強機體免疫機制(jīzhì)營養(yǎng)不良會影響病人手術承受能力和預后！第四頁，共37頁。（二）改善(gǎishàn)營養(yǎng)狀況慢性消耗性疾病，會造成(zàochénɡ)嚴重貧血、水電解質紊亂、低蛋白血癥，甚至血容量減少發(fā)展成“慢性休克”！對于晚期食管癌、賁門癌病人多主張靜脈高營養(yǎng)下，迅速糾正貧血和水電解質失衡，盡早手術，必要時可以分期手術！第五頁，共37頁。（三）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)準備

對于減少(jiǎnshǎo)術后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義！第六頁，共37頁。（三）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)準備控制(kòngzhì)呼吸系統(tǒng)感染抗生素霧化吸入改進支氣管引流禁煙和口腔衛(wèi)生第七頁，共37頁。1、控制呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)感染嚴重的感染多為混合性細菌培養(yǎng)＋藥敏選用廣譜抗生素或兩種敏感抗生素聯(lián)用，靜脈用藥預防性使用抗生素：普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)青霉素，im，2～3天結核病人：給予抗結核治療第八頁，共37頁。2、抗生素霧化(wùhuà)吸入對于老年慢性支氣管炎或呼吸道分泌物多的病人，應用慶大霉素或卡那霉素等霧化(wùhuà)吸入，2次/天糜蛋白酶、喘樂寧超聲霧化(wùhuà)吸入必要時可用祛痰劑第九頁，共37頁。3、改進(gǎijìn)支氣管引流慢性肺膿瘍和支氣管擴張病人應進行體位引流：置病灶于高位(ɡāowèi)，記錄痰量，<100ml手術較為安全支氣管痙攣：解痙藥、皮質激素第十頁，共37頁。4、禁煙(jìnyān)和口腔衛(wèi)生 健康(jiànkāng)宣教加強口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理，給予必要的治療許多病人戒煙后痰量明顯減少，咳嗽減輕，呼吸道大為清凈，術后呼吸道并發(fā)癥明顯減少！第十一頁，共37頁。（四）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)準備合并心血管疾病者，給予病因治療：（1）輕、中度高血壓可不用降壓藥；（2）高血壓明顯宜適當降壓，但不要求降至正常；（3）冠心病人最好(zuìhǎo)行冠脈造影，術前用GIK、冠脈擴張藥、大量維生素C及心肌營養(yǎng)藥。（4）病竇綜合征或嚴重心臟傳導阻滯包括左束支傳導阻滯者，可安放心臟起搏器。第十二頁，共37頁。（四）循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)準備手術禁忌癥：急性心肌梗死6個月內最好不擇期手術，6個月以上只要無心絞痛，在嚴密監(jiān)護心臟功能下可施行手術。冠狀動脈嚴重病變者，可同期行冠脈搭橋術和胸外科手術，或先做冠脈搭橋術，然后(ránhòu)行胸外科手術，兩次手術一般需間隔1個月左右。第十三頁，共37頁。（五）特殊(tèshū)疾病的準備1、糖尿?。杭m正水電解質紊亂和酸中毒控制血糖于輕度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～＋＋中等度血糖升高是可以接受(jiēshòu)的，低血糖則是十分危險的！第十四頁，共37頁。（五）特殊疾病(jíbìng)的準備2、重癥肌無力目的：使病人處在最佳狀態(tài)時手術，重癥病人必須積極治療以使其癥狀緩解(huǎnjiě)！常用藥物：抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑、皮質激素換血漿療法：使病人安全度過手術和預防重癥肌無力危象的最有效的治療！第十五頁，共37頁。（五）特殊疾病(jíbìng)的準備3、放療和化療后的病例腫瘤病人經放療后3～6周行手術較為適宜肺癌病人放療后手術，應注意預防支氣管并發(fā)癥肺癌一般(yībān)不主張術前放療，可行化療化療結束1個月左右可安排手術術前術后少量多次輸新鮮血、白細胞、血小板更為有益第十六頁，共37頁。（六）病人思想(sīxiǎng)準備做好解說工作，適當介紹病情和手術方法，說明術后可能出現(xiàn)的情況術前練習在床上大小便教會病人(bìngrén)正確有效的咳嗽、咳痰第十七頁，共37頁。二、術后處理(chǔlǐ)第十八頁，共37頁。（1）手術結束至護送(hùsònɡ)回病房病人清醒(qīngxǐng)后，血壓脈搏正常，呼吸道通暢，通氣正常后拔去氣管插管確保胸腔引流管通暢、水封瓶密封嚴密觀察生命體征，備氧氣和急救設備回病房途中暫時夾閉引流管，回病房后立即開放第十九頁，共37頁。（1）手術結束至護送(hùsònɡ)回病房注意事項：對于肺泡有大量漏氣的病人，如果轉運時間長，須警惕張力性氣胸的發(fā)生，必要(bìyào)時開放水封瓶。搬送全肺切除或年老體弱的病人時動作應該輕柔緩慢，以防發(fā)生縱隔突然移位、直立性低血壓以致心跳驟停等。第二十頁，共37頁。（二）術后早期(zǎoqī)監(jiān)護回病房后立即檢查生命體征、各引流管是否通暢。鼻導管吸氧每15～30分鐘測血壓、脈搏(màibó)一次，病情平穩(wěn)可酌情延長間隔時間，或予心電監(jiān)護。注意觀察胸液引流量和色澤保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調整輸液速度。第二十一頁，共37頁。（三）保持胸腔負壓(fùyā)引流術后常規(guī)放置胸腔閉式引流引流裝置(zhuāngzhì)：單瓶、雙瓶、三瓶、電動負壓胸腔引流裝置(zhuāngzhì)第二十二頁，共37頁。（三）保持胸腔負壓(fùyā)引流注意事項：水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒入水中不宜太淺。經常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術后閉式引流應該調節(jié)水柱波動在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，可能是手術本身所致(suǒzhì)或是引流裝置有漏氣存在，應予糾正。準確記錄胸液引流量和顏色變化。第二十三頁，共37頁。（四）拔除(báchú)胸腔引流管指征手術側呼吸音良好，胸片示肺擴張滿意，無積液和積氣。肺切除術后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見肺擴張程度與夾管前相同時，則可以拔管，但拔管后應避免劇烈咳嗽，并嚴密觀察。全肺切除后視引流(yǐnliú)液多少決定是否拔管。術中污染嚴重，則胸腔引流(yǐnliú)時間應相對延長。第二十四頁，共37頁。（五）體位(tǐwèi)先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時再取半臥位（氣管手術除外）。臥床期間應在床上活動，經常改變體位。一側全肺切除的病人，術后24小時以后應定期使病人向術側臥位，以利早期縱隔向術側移位，并應絕對臥床1周，高齡患者(huànzhě)應該延長臥床時間。第二十五頁，共37頁。（六）術后止痛(zhǐtònɡ)疼痛嚴重程度：后外側切口>前外側切口>胸骨正中切口止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥。術后7～10天應用止痛藥極少成癮或藥物依賴。胸部(xiōnɡbù)硬膜外阻滯肋間神經阻滯第二十六頁，共37頁。（七）胃腸減壓(jiǎnyā)消化道手術常規(guī)留置胃管并連接(liánjiē)負壓吸引裝置，保持通暢。胃管一般留置2～3天，有吻合口并發(fā)癥者應延長。不通暢的胃管有害無益！第二十七頁，共37頁。（八）術后飲食(yǐnshí)營養(yǎng)和補液所有病人手術當天均應禁食，肺和縱隔手術病人第二天可隨意進食。補液：1000～1500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術病人至少禁食3～5天；懷疑或證實有吻合口瘺時，應繼續(xù)禁食。靜脈補液、維持水電解質平衡、補充維生素、復方氨基酸、脂肪乳。必要時輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不能長期進行而病人不能進食者，可考慮空腸造瘺術以補給(bǔjǐ)營養(yǎng)。第二十八頁，共37頁。（九）呼吸道護理(hùlǐ)呼吸道并發(fā)癥是外科大手術后眾多并發(fā)癥中最多見的一種，也是60歲以上病人第二位最常見的死因(sǐyīn)。術后多種因素導致肺不張，造成肺活量減少，肺內動靜脈分流增加，氧合減少。其臨床影響取決于心肺功能儲備。清除呼吸道分泌物，保持良好的通氣狀態(tài)至關重要！第二十九頁，共37頁。（九）呼吸道護理(hùlǐ)具體措施及注意事項：（1）胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣（2）吸入的氧氣必須濕化溫暖，面罩供養(yǎng)(gōngyǎng)可提高吸入氧濃度。有低氧血癥時，可面罩與鼻導管兩路給氧。（3）痰液粘稠者，可應用超聲霧化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。第三十頁，共37頁。（九）呼吸道護理(hùlǐ)（4）鼓勵病人經常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽無力應行鼻導管吸痰：對心肺功能不全者，吸痰時間不可超過病人能夠屏氣的時間，間歇時用此導管供氧，交替進行。（6）若以上治療無效，病人出現(xiàn)肺不張，尤其是左側肺不張，鼻導管無法進入，應用(yìngyòng)纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。（7）經鼻氣管內插管：用于有呼吸困難，或術前心肺功能較差，或需輔助呼吸的病人。維持1周左右。注意積極清除插管和氣管內分泌物。第三十一頁，共37頁。（九）呼吸道護理(hùlǐ)（6）氣管切開術指征：喉頭(hóutóu)水腫有嚴重呼吸道梗阻氣管軟化或外表壓迫，呼吸道不能維持通暢呼吸道內大量分泌物，病人無力咳出，行各種治療只能短時間奏效者明顯呼吸衰竭，嚴重ARDS或需用輔助呼吸的病人第三十二頁，共37頁。（十）術后胸腔(xiōngqiāng)出血及其處理術后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應保持胸管通暢，并計算每小時(xiǎoshí)胸液引流量，嚴密觀察血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關！剖胸止血第三十三頁，共37頁。（十）術后胸腔出血(chūxiě)及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時超過150ml，連續(xù)觀察5h無減少趨勢經大量輸血而休克征象無明顯改善估計胸內有大量積血者對再次(zàicì)剖胸止血要積極果斷！第三十四頁，共37頁。（十一）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)和心力衰竭心律失常：50歲以上病人剖胸術后急性心律失常發(fā)生率高達20％，70歲以上高達40％竇性心動過速是術后最常見(chánɡjiàn)的心律問題。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常見(chánɡjiàn)的真正的心律失常是房顫和房撲，治療首選