醫(yī)院門診病歷及處方書寫規(guī)范1復習進程

門診病歷與處方書寫(shūxiě)規(guī)范第一頁，共47頁。一、門（急）診病(zhěnbìnɡ)歷書寫基本要求第二頁，共47頁。1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄(jìlù)，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄(jìlù)。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄(jìlù)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第三頁，共47頁。5、實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名(yìmíng)的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。9、病歷書寫一扭使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄第四頁，共47頁。門急診病歷(bìnglì)格式與說明第五頁，共47頁。病歷使用1.病歷封面信息欄由患者或代理人填寫，病歷內(nèi)容首頁由首診醫(yī)生填寫2.接診醫(yī)院每次記錄病史時，接診醫(yī)生須在通用病歷的上方注明就診醫(yī)院的名稱、就診科別、就診時間（具體到分鐘）患者先后到同一醫(yī)院不同科室或不同醫(yī)院就診時，接診醫(yī)生須另期一例記載(jìzǎi)病歷3.接診醫(yī)生要嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，病史祥室，字跡清晰4.法規(guī)政策對使用麻醉藥品和第一類精神藥品的病歷管理有特殊規(guī)定的，按個他執(zhí)行第六頁，共47頁?！熬驮\須知”內(nèi)容(nèiróng)說明*《就診須知》內(nèi)容(nèiróng)中強調(diào)了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

第七頁，共47頁。就診須知

尊敬的患者：為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：1.凡來醫(yī)療機構(gòu)就診人員必須以實名（身份證姓名）就診，病歷不得相互借用、串用或者冒名頂替使用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。2.務(wù)必妥善保管本病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門（急）診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。3．按時間順序粘貼您所接受的各項檢查報告（結(jié)果）單，以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。4．您就診時，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）手術(shù)，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕接受醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。5.在就診過程(guòchéng)中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。6.請您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化應及時攜帶本病歷到醫(yī)療機構(gòu)就診。請不要同時使用多本病歷，以保證病歷記載內(nèi)容連續(xù)性。第八頁，共47頁。病歷內(nèi)容 就診醫(yī)院： 就診科室：就診時間：年月日時分主訴：現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：既往史：體檢：輔助檢查結(jié)果：初步診斷：治療意見：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名第九頁，共47頁。（一）門急診病歷重點要求(yāoqiú)1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查第十頁，共47頁。

門診病歷格式(géshi)（初診記錄）：年月日科別：姓名(xìngmíng)：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：第十一頁，共47頁。門診病歷(bìnglì)格式（初診記錄）：診斷：中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療(zhìliáo)：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療(zhìliáo)：記錄具體用藥、劑量、用法等。第十二頁，共47頁。

門診病歷格式（初診(chūzhěn)記錄）：（３）進一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師(yīshī)簽名：ＸＸＸ第十三頁，共47頁。首頁內(nèi)容說明1為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補(zēngbǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。2急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。3輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。第十四頁，共47頁。4初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。5治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。6醫(yī)師簽名應當簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(shàngjí)醫(yī)師簽名方可生效。第十五頁，共47頁。續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。*復診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定(yīdìng)時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。第十六頁，共47頁。*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療(zhìliáo)處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。*護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。第十七頁，共47頁。*特殊(tèshū)檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊(tèshū)檢查、特殊(tèshū)治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊(tèshū)或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

第十八頁，共47頁。*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼(zhāntiē)在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。*留觀記錄應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。第十九頁，共47頁。8搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(xiāngyīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應(xiāngyīng)措施的理由，療效等；第二十頁，共47頁。*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師(yīshī)、會診醫(yī)師(yīshī)等參與搶救醫(yī)師(yīshī)的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師(yīshī)應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師(yīshī)簽全名，如有上級醫(yī)師(yīshī)參與搶救，應冠簽名。第二十一頁，共47頁。死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗(jiǎnyàn)結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第二十二頁，共47頁。門診病歷存在(cúnzài)問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助(fǔzhù)檢查診斷第二十三頁，共47頁。門診病歷存在問題(wèntí)及對策漏——病史（重要(zhòngyào)的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名第二十四頁，共47頁。門診病歷存在(cúnzài)問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草(liáocǎo)個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第二十五頁，共47頁。門診病歷存在(cúnzài)問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料(zīliào)是具有法律效力的醫(yī)療文書第二十六頁，共47頁。門診病歷存在問題(wèntí)及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強責任心，提高認識，增強書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學決策。每次應診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室(kēshì)（一次就診兩個以上科室(kēshì)則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。第二十七頁，共47頁。門診病歷(bìnglì)存在問題及對策三、加強(jiāqiáng)監(jiān)督管理綜合管理（自查、院查）健全監(jiān)督機制定期檢查獎懲掛鉤第二十八頁，共47頁。西醫(yī)(xīyī)內(nèi)科門診病歷書寫范文***醫(yī)院內(nèi)科2011-9-6（主訴）胸悶、氣急10天（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid口服，無明顯效果，今來我院就診。（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。初步診斷：頻發(fā)性室早病毒性心肌炎？冠心??？高血壓?。á窦?，高危）（處理）Rx（1）BCG（提示(tíshì)：頻發(fā)室性早搏）（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）（3）心肌酶檢查（正常范圍）（4）慢心律片50mg×100#2#Tidpo（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包10gBidpo（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****第二十九頁，共47頁。婦科門診病歷書寫(shūxiě)范文***醫(yī)院婦科2010年11月25日主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp：09.10.16

停經(jīng)38天

自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健過敏史：未發(fā)現(xiàn)月經(jīng)史：14

4-5/28-30

量中等

痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：09.10.16婚育史：1-0-2-1

末孕藥流

工具避孕家族史：無特殊體健：外陰：已婚式

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）雙附件未及(wèijí)

初步診斷：早孕

處理：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血隨診簽名：******婦科門診病歷書寫(shūxiě)范文第三十頁，共47頁。二、處方書寫基本(jīběn)規(guī)范第三十一頁，共47頁。1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具(kāijù)的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具(kāijù)處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。第三十二頁，共47頁。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文(zhōngwén)名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文(zhōngwén)名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文(zhōngwén)、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。第三十三頁，共47頁。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應當單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量(shùliàng)用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。第三十四頁，共47頁。12、試用期人員開具處方(chǔfāng)，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方(chǔfāng)權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方(chǔfāng)。14、處方(chǔfāng)由調(diào)劑處方(chǔfāng)藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方(chǔfāng)、急診處方(chǔfāng)、兒科處方(chǔfāng)保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方(chǔfāng)保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方(chǔfāng)保存期限為3年。267第三十五頁，共47頁。處方(chǔfāng)格式與說明第三十六頁，共47頁。按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一(tǒngyī)制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋第三十七頁，共47頁。

處方管理處方一般不得(bude)超過7日用量；急診處方一般不得(bude)超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。第三十八頁，共47頁。

處方管理為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏?bude)超過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏?bude)超過3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏?bude)超過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏?bude)超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏?bude)超過1-5日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏?bude)超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。第三十九頁，共47頁。處方管理為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性(mànxìng)疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第四十頁，共47頁。第四十一頁，共47頁。第四十二頁，共47頁。費別自費公費(gōngfèi)保險其他急診處方/ID號：XXXXXX機構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號診斷門診號/住院號：

R當日

有

效醫(yī)師（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第四十三頁，共47頁。費別自費公費保險其他麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號診斷門診號/住院號：患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號R當日有效醫(yī)師（簽章）年月日審核(shěnhé)調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第四十四頁，共47頁。費別自費公費保險(bǎoxiǎn)其他精二處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷門診號/住院號：

R當日有效醫(yī)師年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分第四十五頁，共47頁。費別自費公費保險其他普通處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房(bìngfáng)床號診斷門診號/住院號：R當日有效醫(yī)師（簽章）年月日

審核調(diào)配核對