第二章全科醫(yī)學(xué)的定義與基本概念

長沙醫(yī)學(xué)院戴菊芳第二章

全科醫(yī)學(xué)的定義與基本概念問題1.什么是全科醫(yī)生?2.全科醫(yī)學(xué)的基本原則?3.全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生有什么不同?

第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生一、全科醫(yī)學(xué)(Generalpractice)/又稱家庭醫(yī)學(xué)(FamilyMedicine)基本概念全科醫(yī)學(xué)是什么樣學(xué)科？

誕生于20世紀(jì)60年代綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的最新研究成果以家庭為服務(wù)單位的“照顧醫(yī)學(xué)”以社區(qū)為基礎(chǔ)，基層衛(wèi)生服務(wù)防治?？怠耙惑w化”綜合服務(wù)模式全科醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)示意圖專醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)-范圍寬廣-內(nèi)容豐富-具有地域/民族特點(diǎn)

全科醫(yī)學(xué)的定義：全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)與家庭整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科是一個(gè)臨床二級(jí)學(xué)科其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病強(qiáng)調(diào)以（?。┤藶橹行?、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體二、全科醫(yī)療1.全科醫(yī)療概念2.全科醫(yī)療服務(wù)模式3.全科醫(yī)療的特點(diǎn)4.全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容二、全科醫(yī)療概念1.全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)健康照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)。它是一種集合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)；3.全科醫(yī)療特點(diǎn)：個(gè)體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性生物心理社會(huì)健康疾病康復(fù)生

死優(yōu)質(zhì)、高效的基層衛(wèi)生服務(wù)2.全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式3.全科醫(yī)療的特點(diǎn):持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患預(yù)防疾病和維持健康在社區(qū)場所對(duì)病人提供服務(wù)，并協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外的其他資源最大特點(diǎn)是對(duì)當(dāng)事人的“長期負(fù)責(zé)式照顧”長期負(fù)有管理責(zé)任的特點(diǎn)：這意味著其關(guān)注中心是作為整體人的服務(wù)對(duì)象。只要全科醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象建立了某種契約關(guān)系，就應(yīng)隨時(shí)關(guān)注他們的身心健康：對(duì)其主觀和客觀的即刻的與長期的無論何時(shí)何地各種衛(wèi)生需求作出及時(shí)的評(píng)價(jià)和反應(yīng)；4.全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容貫穿人的生命周期：從婦女圍生期、新生兒、少兒、青年、中年、老年保健，乃至瀕死期與死亡照顧；每個(gè)階段疾患健康危險(xiǎn)因素三.全科醫(yī)生及其學(xué)術(shù)組織1.全科醫(yī)生—概念2.全科醫(yī)生的角色3.全科醫(yī)師應(yīng)具備的能力及其職責(zé)4.全科醫(yī)生的基本素質(zhì)5.全科醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練6.全科/家庭醫(yī)師的學(xué)術(shù)組織三.全科醫(yī)生及其學(xué)術(shù)組織1.全科醫(yī)生—概念（1):全科醫(yī)生又稱全科/家庭醫(yī)師

（generalpractitioner/familyphysician）或（familydoctor）

是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。

全科醫(yī)生——概念(2）

英國皇家全科醫(yī)學(xué)院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners,RCGP）對(duì)全科醫(yī)生的定義是“在病人家里、診所或醫(yī)院里向個(gè)人和家庭提供人性化、基層的、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)生——概念(3）

美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)家庭醫(yī)師的定義：“家庭醫(yī)師是經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療訓(xùn)練的醫(yī)師。1.全科醫(yī)生概念(4)：中國通俗定義:全科醫(yī)生是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。

2.全科醫(yī)生的角色①對(duì)病人與家庭醫(yī)生責(zé)任健康監(jiān)護(hù)人是咨詢者是教育者是衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者②對(duì)醫(yī)療保健部門與保險(xiǎn)公司是守門人

團(tuán)隊(duì)管理與教育者

③對(duì)社會(huì)參與社區(qū)/家庭成員是社區(qū)健康監(jiān)護(hù)組織與監(jiān)測者全科醫(yī)生的“守門人”角色全科／家庭醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，即公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù)，也稱為首診服務(wù)(firstcontact)。

若將基層醫(yī)療視為整個(gè)醫(yī)療保健體系的門戶和基礎(chǔ)，全科醫(yī)生就是這個(gè)門戶的“守門人”；

全科醫(yī)生的“守門人”角色全科醫(yī)生的“守門人”角色賦予他們一項(xiàng)特殊任務(wù)：為醫(yī)療保險(xiǎn)、也為患者節(jié)省經(jīng)費(fèi)。有以下兩種做法可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo):預(yù)防疾病:杜絕浪費(fèi):不必要的檢查、治療或用藥。3.全科醫(yī)師應(yīng)具備的能力及其職責(zé)1).診治能力2).評(píng)判、治療個(gè)人心理、行為問題的能力3).常用家庭評(píng)估、家庭治療的能力全科醫(yī)師應(yīng)具備的能力及其職責(zé)

4).服務(wù)社區(qū)的能力5).掌握社會(huì)學(xué)與論理學(xué)方面的能力6).自我完善與發(fā)展的能力4.全科醫(yī)生的基本素質(zhì)強(qiáng)烈的人文情感(服務(wù)社會(huì),責(zé)任心同情心)出色的管理能力(自信心、自控力、決斷力）

執(zhí)著的科學(xué)精神（敏感性、科學(xué)性）

崇高的敬業(yè)精神5.全科醫(yī)生的專業(yè)訓(xùn)練本科階段的醫(yī)學(xué)教育全科/家庭醫(yī)師的專業(yè)訓(xùn)練

（3~4年）通過全科/家庭醫(yī)師資格考試

繼續(xù)教育與資格再認(rèn)證考試6.全科/家庭醫(yī)師的學(xué)術(shù)組織世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（WorldOrganizationofNationalColleges,Academies,andAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians,WONCA)成立于1972年；是WHO在社區(qū)衛(wèi)生方面的工作伙伴；

按地區(qū)分為亞太、歐洲、北美、非洲等區(qū)域組織；世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會(huì)

（WONCA）1972年于墨爾本成立發(fā)展趨勢(shì)：-約有50個(gè)國家擁有國家級(jí)全科醫(yī)生學(xué)術(shù)組織-WONCA現(xiàn)有正式成員組織99個(gè)，覆蓋全球約87%人口全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1WorldOrganizationofFamilyDoctorsWONCA倡議醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)個(gè)人與社區(qū)；以人為中心，以健康為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)。醫(yī)療與公共衛(wèi)生體系緊密結(jié)合人人擁有家庭醫(yī)生；持久的信任關(guān)系家庭醫(yī)生必須訓(xùn)練合格；提供優(yōu)質(zhì)基層服務(wù)

第二節(jié)全科醫(yī)療的基本原則基層醫(yī)療保健人性化照顧綜合性照顧持續(xù)性照顧5.協(xié)調(diào)性照顧

6.

可及性照顧以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)以預(yù)防為導(dǎo)向團(tuán)隊(duì)合作精神全科醫(yī)療基本原則（1）（primarycare）

以門診為主體，首診服務(wù)主動(dòng)關(guān)心

社區(qū)常見健康問題疾病的首次診斷與治療心理診斷與治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷醫(yī)患全方位溝通對(duì)慢性病的持續(xù)性健康照顧“一體化”綜合性健康照顧基層醫(yī)療保健全科醫(yī)療基本原則（2）——，以病人為中心

從病人的觀點(diǎn)來看他們的問題-全科醫(yī)生能“移情”。

重視病人勝于疾病醫(yī)療技術(shù)與藝術(shù)并重建立親密的醫(yī)患關(guān)系人性化(個(gè)體化)照顧人性化照顧的例子高血壓病的個(gè)體化處理：a.耐心解釋b.具體指導(dǎo)c.多次提醒——綜合性服務(wù)(comprehensivecare)服務(wù)對(duì)象：所有的人(不分年齡、性別、疾病類型)服務(wù)內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預(yù)防健康促進(jìn)個(gè)人家庭社區(qū)

社會(huì)

心理

生

物服務(wù)層面：

生物－心理－社會(huì)服務(wù)單位：

個(gè)人－家庭－社區(qū)

服務(wù)手段：服務(wù)內(nèi)容

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、替代醫(yī)學(xué)全科醫(yī)療基本原則（3）綜合性照顧病例李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦？全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進(jìn)行了產(chǎn)前指導(dǎo)和計(jì)劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準(zhǔn)備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙?！掷m(xù)性照顧(continuityofcare)全科醫(yī)療基本原則（4）back從生到死－生命周期健康-疾病-康復(fù)－疾病周期（三級(jí)預(yù)防）持續(xù)責(zé)任－任何時(shí)間地點(diǎn)生命的孕育-誕生-生長發(fā)育全科醫(yī)生的應(yīng)診模式

確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題

對(duì)慢性活動(dòng)性問題進(jìn)行處理根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系b.預(yù)約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間電話值班e.建立完整的健康檔案(病歷)持續(xù)性照顧的實(shí)現(xiàn)途徑：連續(xù)性照顧的例子張先生，在湘臺(tái)商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺(tái)北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們?nèi)〉寐?lián)系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們?cè)敿?xì)詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現(xiàn)在的治療方案。不久，張先生病情好轉(zhuǎn)回臺(tái)灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療全科醫(yī)療基本原則（5）——協(xié)調(diào)性照顧(coordinatedcare)

全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐掌握各級(jí)?？漆t(yī)療信息，提供“無縫式”的轉(zhuǎn)會(huì)診和咨詢服務(wù)；分析并掌握社區(qū)衛(wèi)生/健康資源；熟悉病人及其家庭；社區(qū)資源

各種醫(yī)療資源

家庭資源back協(xié)調(diào)性服務(wù)例子1

三個(gè)消化性潰瘍病人：一人適于服藥（簡單處理）另一人需增加精神治療（請(qǐng)求會(huì)診）第三人有手術(shù)適應(yīng)征（建議轉(zhuǎn)診）協(xié)調(diào)性照顧病例2

王女士最近血脂控制不理想，想去看心內(nèi)科門診。王女士既往還有骨關(guān)節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現(xiàn)胃部不適。王女士先去心內(nèi)科門診，醫(yī)生建議換用一個(gè)新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。

骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關(guān)節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。最后全科醫(yī)生協(xié)調(diào)解決

了王女士的問題。全科醫(yī)療基本原則（6）——可及性照顧(accessiblecare)

地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價(jià)格上：便宜（可接受）back有效與便宜，就是要減少不必要的檢查、治療或用藥。國外醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)檢查的“陽性率”，有的要求80%，否則全科醫(yī)生“守門人”不合格。全科醫(yī)療基本原則（7）全科/家庭醫(yī)生了解個(gè)人及其家庭組成，甚至其成員之間相互關(guān)系全科/家庭醫(yī)生掌握其服務(wù)對(duì)象的家庭生活周期規(guī)律，對(duì)家庭周期不同階段可能存在地重要事件、壓力、矛盾所引起的健康問題能及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)真正的病人?！约彝閱挝唬╢amilyasavitalofunit）誰是真正的病人？王某，6歲，三月來多次因突發(fā)腹痛皆由父母親陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有檢查均正常，經(jīng)醫(yī)生與父母交談，該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時(shí)，而該兒童的腹痛突發(fā)使其父母的爭吵暫時(shí)停止。家庭對(duì)個(gè)人健康的影響

李某，女，38歲，因胸悶多時(shí)就診，患者頻繁輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，體格檢查及輔助檢查均正常，全科醫(yī)師仔細(xì)與其交談，訴其丈夫經(jīng)常不回家，可能在外面有了其他女人，全科醫(yī)師親自與其丈夫交談后表示自己因工作性質(zhì)有時(shí)不便透露情況，全科醫(yī)師邀其丈夫一起參與對(duì)李女士的治療，不久痊愈。全科醫(yī)療基本原則（8）社區(qū)、社區(qū)資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療，能將社區(qū)中個(gè)體和群體的健康照顧緊密結(jié)合在一起，社區(qū)以常見病、慢性病的服務(wù)需求為主—以社區(qū)為基礎(chǔ)（community-basedcare）例子

某日上午，全科醫(yī)師未經(jīng)預(yù)約在社區(qū)門診接診了18個(gè)高血壓患者，全科醫(yī)師除對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行妥善處置，還需想到社區(qū)中的生活事件對(duì)高血壓的影響，并提出合理的社區(qū)干預(yù)計(jì)劃。全科醫(yī)療基本原則（9）——以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)個(gè)體家庭社區(qū)社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)系統(tǒng)器官組織細(xì)胞亞細(xì)胞分子生理心理社會(huì)案例某男患高血壓多年，最近半年血壓控制特別不好，?？漆t(yī)師已調(diào)整為4種降壓藥物治療，血壓仍舊控制不理想。經(jīng)仔細(xì)詢問，該病人母親半年前死于腦出血，自此患者整日憂心忡忡，并經(jīng)常失眠，經(jīng)加用心理治療后，患者癥狀消失，血壓控制正常。全科醫(yī)療基本原則（10）（prevention-orientedcare）健康狀態(tài)無癥狀期未分化期分化期≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈全科醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療水面back—以預(yù)防為導(dǎo)向案例某50歲患者因感冒來就診，醫(yī)生在為其測血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為135/85mmHg，應(yīng)同時(shí)注意其是否患有高血壓，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)全科醫(yī)療基本原則（11）團(tuán)隊(duì)合作的工作方式（teamwork）門診團(tuán)隊(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)社會(huì)團(tuán)隊(duì)康復(fù)團(tuán)隊(duì)

——社區(qū)護(hù)士康復(fù)醫(yī)生營養(yǎng)醫(yī)師口腔醫(yī)師兒科醫(yī)師中醫(yī)師理療師接診員社會(huì)工作者全科醫(yī)師

門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）醫(yī)療-社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療-康復(fù)團(tuán)隊(duì)…不同層次機(jī)構(gòu)間：社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)護(hù)士護(hù)理病歷：一般狀況用藥情況營養(yǎng)狀況心理狀況家庭安全接診員接電話/預(yù)約管理檔案協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系社會(huì)工作者提供社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)/干預(yù)尋找社會(huì)資源提供心理咨詢協(xié)調(diào)人際關(guān)系自測血糖：包教包會(huì)營養(yǎng)師：病人的朋友一、?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在方法學(xué)上的區(qū)別專科醫(yī)療全科醫(yī)療服務(wù)模式“科學(xué)”模式“照顧”模式價(jià)值科學(xué)性科學(xué)性＋藝術(shù)性＋公益性效果科研成果科研成果＋服務(wù)對(duì)象的體驗(yàn)方法生物醫(yī)學(xué)還原論整體醫(yī)學(xué)觀和系統(tǒng)整體性第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在具體特征上的區(qū)別特征?？漆t(yī)療全科醫(yī)療服務(wù)人口不固定較少且穩(wěn)定服務(wù)范圍狹窄（系統(tǒng)－器官－細(xì)胞）醫(yī)療為主寬廣（生物-心理-社會(huì)）防治保康“一體化”服務(wù)內(nèi)容疑難急重癥常見健康問題服務(wù)手段高科技基本技術(shù)服務(wù)方法分門別類綜合服務(wù)服務(wù)職責(zé)間斷性持續(xù)性服務(wù)理念以疾病為中心，救死扶傷，以醫(yī)生為中心，病人被動(dòng)服從以健康為中心，全面管理，以人為中心，病人主動(dòng)參與全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系各司其職，提高衛(wèi)生資源的利用效率；

業(yè)務(wù)上互補(bǔ)互利，既解決健康問題，又推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展；“接力棒”式服務(wù)，提供“無縫式”健康照顧；二、全科醫(yī)學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)的關(guān)系社會(huì)醫(yī)學(xué)是一門醫(yī)學(xué)與社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科研究人群健康與社會(huì)因素和行為的關(guān)系全科醫(yī)學(xué)與社會(huì)醫(yī)學(xué)關(guān)系：①全科醫(yī)學(xué)吸收社會(huì)醫(yī)學(xué)的研究成果，以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和新型健康觀作為理論基礎(chǔ)；②全科醫(yī)學(xué)在社會(huì)大