分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用

分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用分娩過程對產(chǎn)婦生理影響產(chǎn)婦耗氧增加，原己增加的基礎(chǔ)上再增加60%MV增至正常的300%過度通氣至PaCO2降低(20mmHg)

宮縮間歇期低通氣致一過性母、胎低氧血癥心輸出量在孕期基礎(chǔ)上再增45%(宮縮時擠出300-500ml血入中心循環(huán))胎兒娩出時，強烈宮縮加下腔靜脈壓迫解除，短期內(nèi)心輸出量可比產(chǎn)前增加80%。分娩痛對母嬰的影響

生理作用對產(chǎn)婦的影響對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義

●

分娩鎮(zhèn)痛可提高母嬰健康和安全?！袷孢m化醫(yī)療人性化服務(wù)

●產(chǎn)生良好的社會效益分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位產(chǎn)生部位和機制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12

平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T10~L1

頸擴張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產(chǎn)道伸展擴張大腿類似第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道和會陰部會陰包括陰道先露壓迫了盆腔

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸、骶痛敏感結(jié)構(gòu)，陰部部N、S2~4第三產(chǎn)程子宮、陰道和會陰會陰包括陰道、與第二產(chǎn)程相似

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

宮體運動N;T5~10感覺N,T10~L1宮頸運動感覺;S2~4副交感N陰道上部感覺;S2~4副交感N

下部感覺;S2~4脊N前枝第一產(chǎn)程;T10~L1第二產(chǎn)程;T10~L1,S2~4第三產(chǎn)程;同第二產(chǎn)程對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導(dǎo)樂針灸分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA

分娩鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛有效率非藥物性精神安慰法10%TENS25%

水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%

阿片類藥物（瑞芬太尼）60%左右會陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)阻滯連續(xù)硬膜外、CSEA

>95%

椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)操作時機第一產(chǎn)程經(jīng)產(chǎn)婦宮口開2cm

初產(chǎn)婦為3cm穿刺點一點法L2~3或L3~4，向頭側(cè)置3~4cm兩點法上點L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因予試驗劑量為3-5ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會陰松弛，保持腹肌張力，產(chǎn)婦主動增加腹壓。一點法者，加藥時避免阻滯平面過高而影響產(chǎn)力。兩點法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經(jīng)下管注入，使會陰肌肉松弛。

避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對運動神經(jīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動；減輕了麻醉醫(yī)師和護理的工作量；減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優(yōu)點有產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時，難以及時調(diào)整給藥量，導(dǎo)致連續(xù)給藥超過實際需要，甚至大于按需給藥法。缺點還有更好的方法？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)優(yōu)點孕婦處于主動地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應(yīng)用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼1~2μg/ml藥物以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導(dǎo)產(chǎn)婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復(fù)盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動使用腹壓；選用合適麻醉藥，按個體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應(yīng)用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。

注意要點適應(yīng)癥

“在不存在醫(yī)療禁忌的情況下，產(chǎn)婦要求減輕分娩疼痛就是有效的治療適應(yīng)癥”

——ASA&ACOG禁忌癥產(chǎn)婦拒絕接受不能放置硬膜外導(dǎo)管。比如，做過某些腰椎手術(shù)的產(chǎn)婦對產(chǎn)婦可能造成危害的醫(yī)療情況：血小板和凝血機制障礙的，和局部有感染的。分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇“早期行椎管內(nèi)無痛分娩并不會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，并且與全身性使用鎮(zhèn)痛藥相比，椎管內(nèi)無痛分娩會縮短產(chǎn)程?！盬ongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.低濃度局麻藥（≤0.125%羅哌卡因）充分鎮(zhèn)痛減輕運動阻滯椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼）硬膜外效果不滿意的處理鎮(zhèn)痛不全雙側(cè)鎮(zhèn)痛不全-----追加局麻藥單側(cè)鎮(zhèn)痛不全-----側(cè)臥于痛側(cè)位，追加局麻藥，仍無效退管腰背痛-----多見于胎兒枕后位，追加阿片類和局麻藥第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全-----產(chǎn)婦坐起，追加局麻藥處理后效果仍然不佳：重新置管硬膜外導(dǎo)管的作用分娩鎮(zhèn)痛預(yù)防性置管：變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，避免全麻產(chǎn)后其它手術(shù)麻醉：結(jié)扎，清宮全身麻醉硬膜外超前置管產(chǎn)前發(fā)熱高危產(chǎn)婦的麻醉選擇全程分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵配置側(cè)切真的必要嗎？可行走式分娩鎮(zhèn)痛有必要嗎？連續(xù)胎心檢測的意義椎管內(nèi)阻滯是否會引起腰痛分娩鎮(zhèn)痛的幾個問題產(chǎn)前發(fā)熱≠宮內(nèi)感染T>38.0℃，無WBC↑，F(xiàn)HR－

觀察不予處理T>38.0℃，伴WBC↑，F(xiàn)HR改變

給予處理產(chǎn)前發(fā)熱子宮肌收縮產(chǎn)熱增加的散熱，部分是通過呼吸急促實現(xiàn)的分娩鎮(zhèn)痛后，呼吸急促不復(fù)存在，散熱減少，體溫升高以子癇前期產(chǎn)婦為例，首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效控制疼痛，減輕對疼痛的高血壓反應(yīng)降低體內(nèi)兒茶酚胺水平改善絨毛血流灌注如需急診剖腹產(chǎn)，避免風(fēng)險更高的全麻高危產(chǎn)婦的麻醉選擇全程分娩鎮(zhèn)痛第一產(chǎn)程潛伏期第一產(chǎn)程活躍期第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程國內(nèi)的分娩鎮(zhèn)痛潛伏期不做--------影響產(chǎn)程最新研究：分娩鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率無影響WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第二產(chǎn)程停藥--------影響用力最新研究：第二產(chǎn)程停藥不減少鉗產(chǎn)和剖宮產(chǎn)RouseDJ,WeinerSJ,BloomSL,etal.Second-stagelabordurationinnulliparouswomen:relationshiptomaternalandperinataloutcomes.AmJObstetGynecol2009;201:357.e1-7.低背景劑量，高自控劑量

脈沖式優(yōu)于勻速持續(xù)輸注：

硬膜外泵不同于靜脈泵，沒有“心臟”

脈沖式加病人自控減少藥物使用劑量低濃度，高容量

濃度過高影響運動神經(jīng)，增加鉗產(chǎn)率鎮(zhèn)痛泵配置傳統(tǒng)側(cè)切的目的

疼痛不能配合用力，易造成會陰撕裂傷側(cè)切的危害

疼痛盆底松弛（大便、小便、性生活）分娩鎮(zhèn)痛后

產(chǎn)婦保存了體力，能配合正確用力

側(cè)切是否必要可行走式分娩鎮(zhèn)痛有必要嗎目前研究表明可行走式分娩鎮(zhèn)痛并不加快產(chǎn)程進展，可能因下肢肌力下降帶來不確定安全因素。相關(guān)宣傳與教育宣傳分娩鎮(zhèn)痛的工作孕婦學(xué)校宣傳材料宣傳展板媒體（電視、報刊等）健康教育預(yù)備分娩教育,幫助產(chǎn)婦和家屬了解分娩的生理過程妊娠期母體變化、臨產(chǎn)先兆、分娩過程、和新生兒護理消除對分娩的恐懼與焦慮健康教育分娩準備教育介紹分娩環(huán)境、產(chǎn)房設(shè)施、助產(chǎn)人員及各種服務(wù)支持措施，消除因陌生而產(chǎn)生的懼怕心理訓(xùn)練分娩配合方法--宮縮時的呼吸運動與按摩方法；合理進食飲水及時提供產(chǎn)程進展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵，樹立分娩信心；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。分娩準備教育認識分娩痛對母嬰健康的影響認識分娩鎮(zhèn)痛的意義了解分娩鎮(zhèn)痛的各種技術(shù)及相關(guān)要求向產(chǎn)婦詳細介紹所能提供的各種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其利弊讓產(chǎn)婦及支持者進行充分的知情選擇。鎮(zhèn)痛效果的護理評價主觀評價標準

產(chǎn)婦對分娩過程的感受

--產(chǎn)婦獲得安全、幸福的分娩經(jīng)歷是分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的最終目標麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士的相互評價

--工作的配合與協(xié)同性。分娩鎮(zhèn)痛中助產(chǎn)士的作用與地位產(chǎn)婦正常分娩的處理多以助產(chǎn)士為主體助產(chǎn)士掌握了大量的第一手資料產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師對產(chǎn)婦的信息大多來自助產(chǎn)士的觀察

助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛的工作中起著重要的作用獲取產(chǎn)婦疼痛信息創(chuàng)造一個有信任感的環(huán)境，增強了產(chǎn)婦接受鎮(zhèn)痛及其及其相關(guān)治療信息的愿望更有助于幫助麻醉科醫(yī)師調(diào)整疼痛治療方案掌握一定的疼痛的心理、分娩鎮(zhèn)痛方法及病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）治療等方面的知識宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)；選擇分娩鎮(zhèn)痛時機；配合麻醉科醫(yī)師操作；監(jiān)護母嬰生命體征等分娩鎮(zhèn)痛術(shù)前準備認知準備--產(chǎn)婦及家屬的