放射性核素肺顯像

放射性核素肺顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用阜外醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科方緯肺栓塞的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)放射性核素肺顯像（肺灌注/通氣顯像）：

PIOPEDI（1990）CTPA：PIOPEDII（2006）MRPA：PIOPEDIII（正在進(jìn)行）肺灌注/通氣顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用平面顯像PIOPED

I（1990）PIOPED

II（2006）PISA-PED（1996）斷層顯像（2009）肺灌注顯像

放射性核素標(biāo)記的蛋白顆粒直徑略大于肺毛細(xì)血管，經(jīng)靜脈注射后，隨血流進(jìn)入右心系統(tǒng)并與肺動(dòng)脈血流混合均勻，一過(guò)性地隨機(jī)嵌頓在部分肺毛細(xì)血管內(nèi)。由于嵌頓的肺毛細(xì)血管量與肺血流灌注量呈正比，因此，對(duì)肺內(nèi)的放射性分布進(jìn)行顯像，即可顯示兩肺各部位的血流灌注量，從而判斷肺血流分布狀況和由于病變引起的肺血流受損。顯像劑：99mTc-MAA肺通氣顯像將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外探測(cè)雙肺內(nèi)的放射性分布。由于放射性在肺內(nèi)的分布與局部通氣量成正比，因此通過(guò)體外顯像可以估價(jià)雙肺的通氣功能，了解氣道的通暢性以及肺泡的氣體交換功能。顯像劑：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas正常肺灌注顯像正常肺通氣顯像肺栓塞的典型影像學(xué)表現(xiàn)肺栓塞早期，肺灌注顯像即可早于其它形態(tài)學(xué)診斷出現(xiàn)異常，而X線胸片24～48小時(shí)后才會(huì)有異常表現(xiàn)。由于血栓阻塞血管，肺血管供應(yīng)的肺葉、肺段和亞肺段灌注顯像呈放射性缺損改變，缺損范圍與解剖結(jié)構(gòu)肺葉、段分布相一致。肺動(dòng)脈栓塞雖然引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，但肺通氣功能正常。主要特征是：肺段性或亞肺段性灌注缺損和肺通氣/灌注（V/Q）不匹配。肺灌注顯像肺通氣顯像肺灌注顯像肺通氣顯像心臟擴(kuò)大膈肌麻痹胸主動(dòng)脈瘤安裝起搏器鑒別診斷：COPD肺灌注顯像肺通氣顯像肺灌注顯像肺通氣顯像溶栓前溶栓后繼續(xù)抗凝10個(gè)月消融術(shù)前消融術(shù)后PIOPEDI圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)高度可能性（≥80%）≥2個(gè)較大的（>75%）灌注缺損，或等范圍的中等灌注缺損（>50%），或等范圍的較大加中等灌注缺損，通氣/灌注不匹配。中度可能性（20%-79%）1個(gè)中等至2個(gè)較大肺段性灌注缺損，或等范圍的中等灌注缺損，或等范圍的較大加中等灌注缺損，通氣/灌注不匹配。1個(gè)通氣/灌注匹配的缺損，同一部位CXR正常。難以判斷為低度或高度可能性，或低度和高度可能性等級(jí)中未描述的表現(xiàn)。低度可能性（≤19%）非肺段性灌注缺損（如由擴(kuò)大的心臟、擴(kuò)張的主動(dòng)脈、擴(kuò)大的肺門(mén)區(qū)、抬高的橫膈等原因所導(dǎo)致的灌注缺損）。任何灌注缺損，同一部位CXR異常，且CXR異常的范圍大于灌注缺損的范圍。灌注缺損，有與之匹配的通氣顯像異常區(qū)，且(1)CXR正常和⑵某些區(qū)域的灌注正常。任意個(gè)數(shù)的較小的灌注缺損（<25%），同一部位CXR正常。正常無(wú)灌注缺損或灌注顯像的肺輪廓與CXR一致（需注意肺門(mén)和主動(dòng)脈壓迫所造成的影響及CR和/或通氣顯像的異常表現(xiàn)）JNucl

Med

1993;34:1119-1126PIOPEDII圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PE陽(yáng)性:高度可能性（≥2個(gè)肺段Q/V不匹配）PE陰性灌注正常極低度可能性 a.非肺段性病變，例如：肺門(mén)突出、心臟擴(kuò)大、膈肌抬高、線性肺不張或者肋膈角積液并且另一

側(cè)肺沒(méi)有其他灌注缺損； b.灌注缺損的面積小于X胸片顯示病變的面積； c.1~3個(gè)小肺段的灌注缺損； d.肺中葉或上葉單一肺段Q/V匹配的灌注缺損； f.灌注缺損周?chē)袟l紋標(biāo)志； g.胸腔積液至少占整個(gè)胸膜腔的三分之一，且另一肺沒(méi)有灌注缺損。不能診斷:所有其他圖像。JNuclMed2008;49:1741–1748PISA-PED診斷標(biāo)準(zhǔn)灌注異常且符合肺栓塞：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)“楔形”灌注缺損，同一部位的X線胸片正?；虍惓?。灌注缺損區(qū)周?chē)Ｍ瑫r(shí)存在“楔形”過(guò)度灌注區(qū)。灌注異常但不符合肺栓塞：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)非“楔形”灌注缺損，同一部位的X線胸片正常或異常。通常無(wú)“楔形”過(guò)度灌注區(qū)。灌注接近正常：形狀一致、面積小于或等于X線胸片異常部位的灌注缺損。此類X線胸片異常包括：心臟擴(kuò)大；主動(dòng)脈、肺門(mén)或縱隔擴(kuò)張；橫膈膜抬高；肋膈角變鈍；胸膜增厚；肺裂間隙積液等。灌注正常：無(wú)任何灌注缺損。Near-normalperfusionscaninapatientwithpostischemicchronicleftheartfailure.(A)Thepulmonarybloodflowisdistributedpredominantlytoupperandanteriorregions;(B)CXRshowsenlargedheart,dilatedupperlobevessels,andmildinterstitialedema.

AbnormalperfusionscaninapatientwithCOPDandmoderateemphysema.(A)Thescintigraphicoutlineofthelungsisill-definedwithnonsegmentalbilateralperfusiondefectspredominantlyinupperlungregions;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowclearsignsofemphysemapredominantlyinupperlunglobes.AcutepulmonaryembolisminapatientwithCOPD.(A)wedge-shapedperfusiondefectsareseenintherightlung(arrows);(B)coronalandsagittalCTAimagesshowmultiplearterialfillingdefects.

LungcancerinapatientwithnohistoryofCOPD.(A)asinglenonsegmentalperfusiondefectisseenintheposteriorregionsoftherightlung;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowaroundedsharplydefinedopacityinthecosto-vertebralregionoftherightlung.兩種圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的比較PIOPEDI、II肺灌注/通氣顯像、X線胸片相結(jié)合；適用于合并其它心肺疾病的患者；有平均30%的病例（中度、低度可能性）診斷不確定。PISAPED肺灌注顯像與X線胸片相結(jié)合；不確定診斷的比例為0%；更適用于不合并其它心肺疾病的患者；需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。JNuclMed2008,49:1741NEnglJMed2006,354:22CTPA敏感性：83%，特異性：96%核素肺顯像與CTPA的比較ClinNuclMed,2009,34:424

CTPA診斷亞肺段肺栓塞的價(jià)值PIOPEDII臨床低可能性患者（Wells評(píng)分<2），CTPA對(duì)主肺動(dòng)脈和肺葉動(dòng)脈的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，肺段動(dòng)脈為68%，亞肺段動(dòng)脈為25%。LeGalG.etal.匯總了14篇CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)比研究（JThrombHaemost2006;4:724-731）CTPA診斷亞肺段栓塞的敏感性為25%。多排螺旋CT的亞肺段栓塞檢出率高于單排CT。確診的單純亞肺段栓塞有8例未進(jìn)行任何治療，隨診3個(gè)月未發(fā)生血栓栓塞事件。CTPA診斷亞肺段肺栓塞的價(jià)值CTPA對(duì)亞肺段栓塞的檢出能力較低，V/Q顯像具有一定的優(yōu)勢(shì)。關(guān)于64層CT檢測(cè)亞肺段栓塞的準(zhǔn)確性還缺乏研究報(bào)道。亞肺段栓塞的臨床意義還有待于進(jìn)一步的研究。歐洲急性肺栓塞診療指南（2008）單純亞肺段栓塞，如果CUS發(fā)現(xiàn)DVT，則需要治療；如果CUS陰性，由于缺乏足夠的證據(jù)，其臨床意義和治療選擇還難以確定。EmergMedJ2006,23:123輻射劑量CTPA核素肺通氣/灌注平面顯像50~80mSv0.28~0.9mSv10~35mGy0.11~0.25mGy35歲女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危險(xiǎn)增加14%。核素肺顯像的新進(jìn)展

肺灌注/通氣斷層(SPECT)顯像臨床應(yīng)用背景國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有流行病學(xué)資料仍不完整，估計(jì)肺栓塞的年發(fā)病率為100/10萬(wàn)左右，但臨床確診病例卻遠(yuǎn)低于此數(shù)字。瑞典馬爾默的數(shù)據(jù)顯示：2356例尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞431例（18.3%），同期同一群體核素肺顯像僅有48例（2%）診斷為肺栓塞。約2/3的CTEPH患者既往并無(wú)明確的急性肺栓塞臨床病史，其發(fā)病的臨床癥狀與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓并無(wú)明顯的不同。肺灌注/通氣SPECT顯像的優(yōu)勢(shì)分辨率提高；解剖定位更精確：克服病灶重疊的干擾，檢測(cè)深在、小病變；進(jìn)行精確定量分析。正常肺灌注/通氣SPECT顯像COPD合并PEJNuclMed，2004，45：1501NuclMedCommun2010,31:82Q/VSPECT圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)排除PE-Q正常；

-Q/V匹配或反向不匹配；

-Q/V不匹配，但不呈肺葉、肺段或亞肺段分布。確定PE-Q/V不匹配，其范圍不少于一個(gè)肺段或兩個(gè)亞肺段。不確定診斷（<5%）

-非特定性疾病典型表現(xiàn)的多發(fā)性V/Q異常。Q/VSPECT融合技術(shù)Sen:95%Spe:84%NPV:96%PPV:81%Accuracy:89%Reinartz,etal.JNuclMed

2006;47:968-973肺灌注SPECT顯像與CTPA的融合技術(shù)CTPAV/Q斷層顯像輻射劑量高低受到顯像劑時(shí)間限制否是過(guò)敏反應(yīng)是否造影劑引發(fā)腎病是否診斷其他疾病是，經(jīng)常

很少用于需要隨訪的與肺栓塞不相關(guān)的疾病是，經(jīng)常很少或否敏感度低高特異度高低X線胸片異常病例是否影響其準(zhǔn)確性不影響有些患者影響孕婦患者可否實(shí)施否是診斷慢性肺栓塞的準(zhǔn)確性低高用于隨診病例困難，輻射劑量高容易，輻射劑量低COPD患者誤診為肺栓塞可能不會(huì)非常嚴(yán)重的病例會(huì)技術(shù)上實(shí)施的失敗率高低CTPA與V/Q斷層顯像的比較CTPA與V/Q斷層顯像輻射劑量的比較V/Q斷層顯像與CTPA的選擇存在以下情況的患者首選CTPA檢查胸部CT可能會(huì)存在異常情況（例如：排除主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）或胸部X線提示異常（例如：縱膈輪廓異常）。復(fù)雜的病例，尤其是胸部X線顯示嚴(yán)重異常的患者。急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。存在以下情況的患者首選V/Q斷層顯像X線胸片正?；蚪咏；蛴休p微異常的患者。腎功能不全的患者。對(duì)造影劑過(guò)敏的患者。孕婦。需要隨訪的患者，包括最初CTPA結(jié)果是陽(yáng)性的患者。大于平均壽命10歲的年長(zhǎng)患者。慢性肺高壓的患者。放射性核素肺顯像在

肺高壓中的應(yīng)用常規(guī)肺灌注顯像的主要特點(diǎn)輕度肺高壓：放射性分布均勻，無(wú)明顯異常；中度肺高壓：肺尖部放射性濃聚；重度肺高壓：放射性分布明顯不均勻，呈斑片狀與右心導(dǎo)管資料對(duì)照：肺動(dòng)脈壓力呈遞增趨勢(shì)，平均肺動(dòng)脈壓分別為16.8±3.8mmHg，21.3±3.8mmHg和42.0±1.6mmHg；肺小動(dòng)脈阻力分別為110±64dyn﹒s﹒cm，113±48dyn﹒s﹒cm和490±271dyn﹒s﹒cm。動(dòng)態(tài)肺灌注顯像肺動(dòng)脈壓力增高導(dǎo)致顯像劑到達(dá)肺組織分布平衡的時(shí)間延遲。顯像劑“彈丸”式注射，連續(xù)采集。肺平衡時(shí)間（LET）M/33LET=11SecMPAP=12mmHg

Receiveroperatingcharacteristic(ROC)analysisofLETfordiagnosingpulmonaryhypertension.Theareaunderthecurve(AUC)ofLETfordiagnosisofpulmonaryhypertensionwas