生理學(xué)第三章血液

生理學(xué)第三章血液內(nèi)容提要

第1節(jié)血液的組成與特性第2節(jié)血細(xì)胞生理第3節(jié)血液凝固與纖維蛋白溶解第4節(jié)血型與輸血

第1

節(jié)血液的組成與特性血液血細(xì)胞血漿紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板水血漿蛋白溶質(zhì)白蛋白球蛋白纖維蛋白原（全血）非蛋白氮不含氮的有機(jī)物其他有機(jī)物一、血液的組成及血量（一）血液的組成無(wú)機(jī)鹽（電解質(zhì)）氣體血漿水（91~92%）溶質(zhì)（8～9%）血漿蛋白(6~8%)白蛋白球蛋白纖維蛋白原非蛋白有機(jī)物電解質(zhì)氣體

血漿蛋白是血漿中所含多種蛋白質(zhì)的總稱。應(yīng)用鹽析法可將血漿蛋白分為白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三大類。用電泳法又可將球蛋白分為α1、α2、β和γ球蛋白.。正常成人的血漿蛋白含量約為60~80g/L，其中白蛋白為40~50g/L，球蛋白為20~30g/L。在正常成年人，白蛋白與球蛋白的比值為，纖維蛋白原含量最小。1、血漿的成分及其作用血漿蛋白的功能主要有以下五個(gè)方面：①形成血漿膠體滲透壓：白蛋白的分子量小，顆粒數(shù)量多，是形成血漿膠體滲透壓的主要成分，對(duì)血漿和組織液間水的分布有重要作用；②參與凝血、抗凝血和纖溶等過(guò)程：因?yàn)榻^大功能多數(shù)的血漿凝血因子、抗凝和纖溶物質(zhì)都是血漿蛋白；③運(yùn)輸功能④參與機(jī)體免疫功能：人體血漿中的免疫球蛋白有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等，在機(jī)體免疫功能中有特別重要的作用；⑤營(yíng)養(yǎng)功能2、血細(xì)胞血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。紅細(xì)胞最多。血細(xì)胞在全血中所占的容積百分比，稱血細(xì)胞比容。正常成人男性的血細(xì)胞比容為40~50%，女性為37~48%。血細(xì)胞比容的數(shù)值反映血液中紅細(xì)胞數(shù)量的相對(duì)值，如果血細(xì)胞比容小，表示紅細(xì)胞數(shù)量的相對(duì)值低。（二）血量（bloodvolume）

占體重７~８％（70~80ml／kg）適量獻(xiàn)血無(wú)損健康（1）從血量上（2）從血循環(huán)上看(3)從新陳代謝上看（1）從血量上看：每個(gè)成人全血量大約在4800毫升，獻(xiàn)血一次為200毫升，不足全部血量的5%，科學(xué)測(cè)定，健康人一次失血10%以下極少引起癥狀，無(wú)數(shù)獻(xiàn)血者實(shí)踐證明，健康人獻(xiàn)血適量不會(huì)影響健康。（2）從血循環(huán)上看：人體約有20%的血液存于肝、脾等器官內(nèi)，遇有失血，這些儲(chǔ)存的血液會(huì)迅速補(bǔ)充血容量，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，不會(huì)影響正常的血循環(huán)和血壓。（3）從新陳代謝上看：同任何生物一樣，人的血液是不斷新陳代謝的，一般每四個(gè)月紅細(xì)胞要更新一次，獻(xiàn)血會(huì)刺激造血功能，促進(jìn)新陳代謝，增加新生血細(xì)胞，有利于身體健康。二、血液的理化特性

（一）血液的顏色血液的顏色取決于紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的含量及性質(zhì)。動(dòng)脈血含氧合血紅蛋白較多，呈現(xiàn)紅色；靜脈血含去氧血紅蛋白較多，呈暗紅色。密度血液：～1.060血漿：～RBC：～黏滯度全血：４～５血漿：～（二）血液的密度（比重）（三）血液的黏滯度（四）血漿滲透壓1、滲透現(xiàn)象和滲透壓概念

溶液中的溶質(zhì)促使水從濃度低向濃度高溶液擴(kuò)散的力量

與溶質(zhì)顆粒數(shù)成正比，與溶質(zhì)種類和顆粒大小無(wú)關(guān)*決定滲透壓的因素:(mmol/L，mOsm/kgH2O，mmHg，kPa)2、血漿滲透壓的組成及正常值總滲透壓：300mmol/L(5800mmHg,770KPa)組成：晶體滲透壓：占99.6%，（／L，）

主要由NaCI形成。膠體滲透壓：占0.4%，約，25mmHg主要由白蛋白形成。①等滲溶液:滲透壓與血漿滲透壓相等的液體。0.9%NaCI、5%G等。②高滲溶液③低滲溶液④等張溶液

能使懸浮的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的鹽溶液。等滲液體和等張液體作用：維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡3血漿滲透壓的作用（1）晶體滲透壓H2O血漿晶體滲透壓↑（2）膠體滲透壓H2O→水腫血漿膠體滲透壓↓毛細(xì)血管的通透性較大，水分子和低分子物質(zhì)均可通過(guò)。在血管內(nèi)外晶體滲透壓相等，晶體滲透壓對(duì)血管內(nèi)外水平衡并無(wú)明顯影響。而血漿蛋白大多不能透過(guò)毛細(xì)血管壁，故血漿膠體滲透壓雖小，但它的變化卻能明顯影響水分子在血漿和組織液之間的移動(dòng)。

作用：保持血管內(nèi)外的水平衡（五）血漿的酸堿度（pH值）（）取決于：①血液緩沖系統(tǒng)②肺排酸功能③腎排酸保堿功能三、血液的功能（一）運(yùn)輸功能（二）防御功能和保護(hù)功能

多種免疫物質(zhì)；白細(xì)胞的吞噬；血小板和凝血因子止血和凝血。（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡（四）調(diào)節(jié)體溫第2節(jié)血細(xì)胞生理血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三類細(xì)胞，它們均起源于造血干細(xì)胞。

一、紅細(xì)胞（一）紅細(xì)胞的數(shù)量和功能正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤(pán)形，平均直徑約7~8μm，周邊較厚，中央較薄，故有較大的表面積，有利于進(jìn)行氣體交換和紅細(xì)胞變形。1、數(shù)量：在血液中，紅細(xì)胞的數(shù)量最多。正常成人男性的紅細(xì)胞數(shù)量為94.0)×1012/L，平均為5.0×1012/L。成年女性為（3.5~5.0)×1012/L，平均為4.2×1012/L。新生兒高大(~7.0)×1012/L。紅細(xì)胞內(nèi)的功能蛋白質(zhì)主要是血紅蛋白（Hb），因而使血液呈紅色。正常成人男性Hb的含量是120~160g/L；成年女性是110~150g/L，新生兒可達(dá)200g/L。2、紅細(xì)胞的功能

紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)輸O2和CO2。此外還有一定的緩沖功能。

Hb+O2HbO2

HbNH2+CO2HbNHCOOH

☆可塑變形性☆懸浮穩(wěn)定性☆滲透脆性（二）紅細(xì)胞的生理特性1、可塑變形性：正常成人雙凹碟形的紅細(xì)胞體積約為90μm3，表面積約為140μm2。若紅細(xì)胞是等體積的球形，則其表面積僅100μm2：由于雙凹碟形所增加的40μm2表面積，允許紅細(xì)胞發(fā)生很大的變形。紅細(xì)胞在全身血管中循環(huán)運(yùn)行，常要擠過(guò)口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙，這時(shí)紅細(xì)胞將發(fā)生變形，在通過(guò)后又恢復(fù)原狀，這種變形稱為可塑變形性。

2、懸浮穩(wěn)定性概念：紅細(xì)胞能較穩(wěn)定的懸浮于血漿不易下沉的特性測(cè)定指標(biāo)

紅細(xì)胞沉降率（ESR，血沉）（紅細(xì)胞彼此以凹面相貼形成的細(xì)胞團(tuán)）ESR↑的原因——紅細(xì)胞疊連正常值：男： 0-15mm/h； 女： 0-20mm/hh球蛋白↑纖維蛋白原↑膽固醇↑決定紅細(xì)胞疊連的因素——血漿成分變化血漿中白蛋白↑卵磷脂↑ESR↑ESR↓3.滲透脆性：紅細(xì)胞和一般細(xì)胞相比較，對(duì)低滲溶液有一定的抵抗力。紅細(xì)胞在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹、破裂這一特性，稱滲透脆性?？捎脕?lái)表示對(duì)低滲鹽溶液的抵抗能力。滲透脆性大，表示對(duì)低滲溶液的抵抗力小，易破裂。正常人的紅細(xì)胞一般在6%NaCI溶液中開(kāi)始有部分破裂；在%NaCI溶液中幾乎全部破裂，形成完全溶血。故臨床上以26%

NaCI溶液作為正常紅細(xì)胞滲透脆性的范圍。若紅細(xì)胞在高于6%NaCI溶液中即開(kāi)始破裂，表示其脆性大；在低于0.42%mmol/LNaCI溶液中才開(kāi)始破裂，表示其脆性小。二、白細(xì)胞(一)白細(xì)胞的分類與數(shù)量

中性粒細(xì)胞：50~70%①嗜酸粒細(xì)胞：0.5~5%④嗜堿粒細(xì)胞：0~1%⑤

單核細(xì)胞：3~8%③淋巴細(xì)胞：20~40%②

白細(xì)胞

顆粒細(xì)胞無(wú)顆粒細(xì)胞

1、分類和計(jì)數(shù)

生理性增多：新生兒＞成年人；劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、情緒激動(dòng)等均增高；每日下午＞早晨；女性在月經(jīng)、妊娠和分娩期增多。

病理性增多：一般增多見(jiàn)于急性細(xì)菌感染；異常增多見(jiàn)于白血病。白細(xì)胞減少：主要見(jiàn)于某些傳染病，如傷寒、流感、麻疹、粟粒性結(jié)核等。另外還見(jiàn)于放射性損傷、化學(xué)品中毒、脾功能亢進(jìn)和再生障礙性貧血等。增多2、數(shù)量(4~10)×109/L

(4000~10000/mm3)當(dāng)超過(guò)10×109/L時(shí)，稱為白細(xì)胞增多，而少于4×109/L時(shí)，稱為白細(xì)胞減少。

除淋巴細(xì)胞外所有的白細(xì)胞都能作變形運(yùn)動(dòng)，憑藉這種運(yùn)動(dòng)白細(xì)胞得以穿過(guò)血管壁，這一過(guò)程稱作血細(xì)胞滲出（diapedisis）。白細(xì)胞具有趨向某些化學(xué)物質(zhì)游走的特性，稱為趨化性。體內(nèi)具有趨化作用的物質(zhì)包括：細(xì)菌毒素、細(xì)菌或人體細(xì)胞的降解產(chǎn)物，以及抗原-抗體復(fù)合物等。白細(xì)胞按照這些物質(zhì)的濃度梯度游走到這些物質(zhì)的周圍，把異物包圍起來(lái)并吞入胞漿內(nèi)，這稱為吞噬作用。每類白細(xì)胞都具有某些酶類，如蛋白酶、多肽酶、淀粉酶、脂酶和脫氧核糖核酸酶等。在白細(xì)胞總數(shù)中，有一半以上存在于血管外的細(xì)胞間隙內(nèi)，有30%以上貯存在骨髓內(nèi)，其余的才是在血管中流動(dòng)的。這些白細(xì)胞憑借血液的運(yùn)輸，從它們生成的器官，即骨髓和淋巴組織，到達(dá)發(fā)揮作用的部位。白細(xì)胞還可分泌多種物質(zhì)，如白細(xì)胞介素（IL）、干擾素、腫瘤壞死因子等。(二)白細(xì)胞的生理特性和功能①吞噬、殺滅細(xì)菌②清除免疫復(fù)合物及壞死組織③形成1、中性粒細(xì)胞血栓素（TX）、前列腺素（PG）2、單核細(xì)胞功能：①吞噬、消滅細(xì)胞內(nèi)致病微生物②釋放多種細(xì)胞毒、干擾素和白細(xì)胞介素，參與機(jī)體防衛(wèi)機(jī)制③在特異性免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。單核細(xì)胞成熟后進(jìn)入組織稱為巨噬細(xì)胞3、嗜酸性粒細(xì)胞①限制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞引起的過(guò)敏反應(yīng)②參與對(duì)蠕蟲(chóng)的免疫反應(yīng)限制4、嗜堿性粒細(xì)胞①釋放肝素抗凝作用②釋放組織胺過(guò)敏反應(yīng)③釋放嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子5、淋巴細(xì)胞T細(xì)胞：①具有細(xì)胞免疫功能②調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞的功能B細(xì)胞：參與體液免疫NK細(xì)胞：自然殺傷細(xì)胞（matiralkillercell）殺傷腫瘤細(xì)胞三、血小板形態(tài)：雙凸圓盤(pán)狀，直徑2～4μm數(shù)量：（100～300）×109個(gè)/L（一）血小板的形態(tài)和數(shù)量血小板數(shù)量少于50×109/L時(shí)，人體可出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象，稱血小板減少性紫癜。若血小板數(shù)量超過(guò)1000×109/L時(shí)，則易發(fā)生血栓。（二）血小板的生理特性血小板黏附于血管損傷處暴露的膠原纖維上的現(xiàn)象。1、黏附血小板相互粘連的現(xiàn)象。2、聚集引起血小板聚集的生理性因素和病理性因素，總稱致聚劑（或誘導(dǎo)劑）。生理性致聚劑主要有：ADP、腎上腺素、5-羥色胺、組胺、膠原、凝血酶、前列腺素類物質(zhì)等；病理性致聚劑如細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物；藥物等。ADP是使血小板聚集最重要的物質(zhì)，特別是從血小板釋放出來(lái)的這種內(nèi)源性ADP尤其重要。血小板聚集可分兩個(gè)時(shí)相：可逆性聚集：發(fā)生迅速，聚集后又可解聚，主要由損傷組織釋放ADP或低濃度的外源性ADP所致。不可逆聚集：發(fā)生較慢，主要由血小板釋放的內(nèi)源性ADP所致。高濃度的ADP能迅速引起血小板直接進(jìn)入第二時(shí)相。

血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆?；蛉苊阁w內(nèi)的許多物質(zhì)排出的現(xiàn)象，稱血小板釋放。從致密體釋放的物質(zhì)主要有：ADP、ATP、5-羥色胺、Ca2+；從α-顆粒釋放的物質(zhì)主要有：β-血小板巨球蛋白、血小板因子4(PF4)、vWF、纖維蛋白原、血小板因子Ⅴ、凝血酶敏感蛋白、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等；從溶酶體釋放的主要物質(zhì)是酸性蛋白水解酶和組織水解酶。血小板所釋放的這些物質(zhì)決定血小板具有多樣和復(fù)雜的生理功能。3、釋放4、吸附血小板吸附血漿中多種凝血因子有利于凝血和止血。5、收縮與收縮蛋白有關(guān)，使凝血塊回縮和血栓硬化，有利于止血。

在正常人，小血管損傷后血液將從血管流出，在數(shù)分鐘后出血將自行停止，稱為生理性止血。用一個(gè)小撞針或注射針刺破耳垂或指尖使血液流出，然后測(cè)定出血延續(xù)的時(shí)間，這一段時(shí)間稱為出血時(shí)間（bleedingtime）。出血時(shí)間的長(zhǎng)短可以反映生理止血功能的狀態(tài)。正常出血時(shí)間為1~3分鐘。血小板減少，出血時(shí)間即相應(yīng)延長(zhǎng)，這說(shuō)明血小板在生理止血過(guò)程中有重要作用；但是血漿中一些蛋白質(zhì)因子所完成的血液凝固過(guò)程也十分重要。凝血有缺陷時(shí)?？沙鲅恢?。（三）血小板的生理功能1、參與生理性止血①血管收縮

損傷性刺激反射性使血管收縮；局部肌源性收縮；釋放5—HT、兒茶酚胺、TXA2等，使受損的血管發(fā)生收縮。②血小板止血栓形成血管壁受損傷，膠原纖維暴露，血小板發(fā)生粘附、聚集，形成松軟的血小板栓子，以堵塞傷口小血管，暫時(shí)止血；③血液凝固

血塊中的血小板還有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)，血小板內(nèi)的收縮蛋白收縮，使血塊收縮，擠出其中的血清而成為堅(jiān)實(shí)的止血栓，牢固地封住血管破口，不僅鞏固第二期止血，而且進(jìn)入永久性止血。生理性止血的基本過(guò)程2、促進(jìn)血液凝固①激活的血小板提供磷脂表面，以利凝血反應(yīng)進(jìn)行；②血小板吸附大量凝血因子并激活，加快凝血速度；③血小板釋放纖維蛋白原，增加纖維蛋白形成；④血小板內(nèi)收縮蛋白收縮，使血塊回縮形成堅(jiān)固止血栓。據(jù)估計(jì)，血小板所提供的PF3可使凝血酶原激活加快30萬(wàn)倍，因而大大加速了血液凝固。3、維持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性

血小板對(duì)保持血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的完整和修復(fù)有重要作用。當(dāng)血小板減少至50×109/L以下時(shí)，毛細(xì)血管壁脆性增加，容易受損出血，甚至引起自發(fā)性出血。

造血過(guò)程是各類血細(xì)胞的發(fā)育、成熟的過(guò)程，是一個(gè)連續(xù)而又區(qū)分為階段的過(guò)程。

1.造血干細(xì)胞（hemopieticstemcells）階段2.定向祖細(xì)胞（committedprogenitors）階段3.可辯認(rèn)的前體細(xì)胞（precursors）階段

部位：胚胎早期卵黃囊造血；第二個(gè)月肝、脾造血；第四個(gè)月以后骨髓造血。(四)血細(xì)胞的生成、調(diào)節(jié)與破壞（一）紅細(xì)胞的生成部位和基本過(guò)程紅細(xì)胞生成過(guò)程示意圖（1）生成原料：鐵、蛋白質(zhì)，其次還有氨基酸、vitB6、B2、C、E和微量元素銅、錳、鈷、鋅等。（2）成熟因子：內(nèi)因子、VitB12、葉酸1、紅細(xì)胞生成內(nèi)因子→促進(jìn)VitB12吸收→提高葉酸的利用率缺乏：巨幼紅細(xì)胞性貧血（二）紅細(xì)胞的生成與破壞目前已經(jīng)證明有兩種調(diào)節(jié)因子分別調(diào)制著兩個(gè)不同發(fā)育階段紅系祖細(xì)胞的生長(zhǎng)。一種是早期的紅系祖細(xì)胞，稱為爆式紅系集落形成單位（burstformingunit-erythroid，BFU-E），這是因?yàn)樗鼈冊(cè)隗w外培養(yǎng)中能形成很大的細(xì)胞集落，組成集落的細(xì)胞散布成物體爆炸的形狀，這種早期祖細(xì)胞的生長(zhǎng)和在體外形成集落都依賴于一種稱為爆式促進(jìn)因子（burstpromotingactivitor，BPA）的刺激作用。另一種是晚期的紅系祖細(xì)胞，稱為紅系集落形成單位（colonyformingunit-erythroid，CFU-E），它們?cè)隗w外培養(yǎng)中只能形成較小的集落。晚期紅系祖細(xì)胞對(duì)BPA不敏感，但主要接受促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的調(diào)節(jié)。（3）生成調(diào)節(jié)

爆式促進(jìn)因子（BPA）①促進(jìn)造血干細(xì)胞向紅系祖細(xì)胞分化②促進(jìn)爆式紅系集落的增殖++BPA造血干細(xì)胞BFU-ECFU-E促紅細(xì)胞生成素（EPO）

①促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞的分化、增殖②加速幼R(shí)BC增殖EPO++CFU-E紅系前體細(xì)胞RBC雄性激素①直接刺激骨髓，促進(jìn)RBC生成②促進(jìn)腎臟產(chǎn)生EPO其他影響因素：一些激素，包括雄激素、甲狀腺激素和生長(zhǎng)激素，都可增強(qiáng)促紅細(xì)胞生成素的作用；雌激素則有抑制紅細(xì)胞生成的作用。這可能是男性的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量高于女性的原因。2、紅細(xì)胞的破壞紅細(xì)胞的平均壽命約為120天。紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所，可分為血管外和血管內(nèi)，以血管外為主。血管外破壞在脾、肝、骨髓和網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行。當(dāng)紅細(xì)胞逐漸衰老時(shí)，細(xì)胞變形能力減退而脆性增加，在血流湍急處可因機(jī)械沖擊而破損（血管內(nèi)破壞），在通過(guò)微小孔隙時(shí)也發(fā)生困難，因而特別容易停滯在脾和骨髓中被巨噬細(xì)胞所吞噬（血管外破壞）。事實(shí)上，任何組織都能使紅細(xì)胞解體，這可從皮下出血的青紫塊都會(huì)逐漸消失的事實(shí)證明。破壞場(chǎng)所血管內(nèi)血管外

（主要）：脾、肝、骨髓和網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)

干細(xì)胞→定向祖細(xì)胞→可識(shí)別的白細(xì)胞前體細(xì)胞→各種成熟的白細(xì)胞白細(xì)胞的分化和增殖受到一組造血生長(zhǎng)因子（hematopoieticgrowthfactor，HGF）的調(diào)節(jié)。這些因子從淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生成并分泌，是一類糖蛋白。由于有些造血生長(zhǎng)因子在體外可刺激造血細(xì)胞生成集落，故又稱為集落刺激因子（clonystimulatingfactor，CSF）。目前從結(jié)構(gòu)到功能已經(jīng)充分闡明的集落刺激因子有M-CSF、G-CSF、GM-CSF、Multi-CSF（IL-3）等多種。2.白細(xì)胞的破壞各種白細(xì)胞的壽命長(zhǎng)短不一，很難準(zhǔn)確判斷。如中粒細(xì)胞在循環(huán)血液中停留8h左右進(jìn)入組織，4～5d后衰老死亡；單核細(xì)胞在循環(huán)血液中2～3d進(jìn)入組織，發(fā)育成巨噬細(xì)胞，可生存3個(gè)月左右。（三）白細(xì)胞的生成與破壞

生成血小板的巨核細(xì)胞也是從骨髓中的造血干細(xì)胞分化發(fā)展來(lái)的。造血干細(xì)胞首先分化生成較早期的巨核系祖細(xì)胞，也稱爆式巨核系集落形成單位（burstformingunit-megakaryocyte，BFU-MK）；進(jìn)一步分化為較晚的巨核系祖細(xì)胞（CFU-MK）；然后再分化可以識(shí)別的巨核細(xì)胞，根據(jù)其形態(tài)與分化程度，又可區(qū)分為原始巨核細(xì)胞、幼巨核細(xì)胞、顆粒型巨核細(xì)胞和產(chǎn)板型巨和細(xì)胞。血小板進(jìn)入血液后，只在開(kāi)始兩天具有生理功能，但平均壽命可有7~14天。在生理止血活動(dòng)中，血小板聚集后本身將解體并釋出全部活性物質(zhì)；衰老的血小板是在脾、肝和肺組織中被吞噬的；它也可能融入血管內(nèi)皮細(xì)胞。（四）血小板的生成與破壞第3節(jié)血液凝固與纖維蛋白溶解一、血液凝固

血液從可流動(dòng)的溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃?dòng)的凝膠狀態(tài)的過(guò)程稱血液凝固(bloodcoagulation)，簡(jiǎn)稱凝血。凝血是一個(gè)復(fù)雜的生化反應(yīng)過(guò)程，其最終過(guò)程是纖維蛋白形成。纖維蛋白是一些像細(xì)針樣的晶狀物，在形成過(guò)程中交織成網(wǎng)，并把紅細(xì)胞網(wǎng)羅其中，使原來(lái)液體狀的血液逐漸變成血凝塊，進(jìn)而血塊收縮擠出血清(serum)。與血漿(plasma)相比，血清中缺少了因子Ⅰ和一些參與凝血的物質(zhì)，同時(shí)又增添了一些在凝血過(guò)程產(chǎn)生的有活性物質(zhì)。血漿和組織中直接參與凝血的物質(zhì)，統(tǒng)稱凝血因子(bloodclottingfactor)。國(guó)際上按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序，用羅馬數(shù)字編排起來(lái)的計(jì)有12種。此外還有前激肽釋放酶、高分子激肽原及來(lái)自血小板的磷脂物質(zhì)PF3等。(一）凝血因子按國(guó)際命名法編號(hào)的凝血因子

凝血因子有如下一些特點(diǎn)：⒈在這些因子中，除因子Ⅲ由損傷組織釋放外，其它均存在新鮮血漿中。⒉就其性質(zhì)而言，因子Ⅳ為Ca2+，因子Ⅲ是一種脂蛋白，其余已知的凝血因子均屬蛋白質(zhì)，其中絕大部分在肝臟內(nèi)合成。有些因子在形成過(guò)程中需要維生素K參與，如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，屬于維生素K依賴因子。⒊起酶促作用的因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ，以及前激肽釋放酶（PK），這些凝血因子通常以無(wú)活性的酶原形式存在，要發(fā)揮作用，必須被激活，被激活的因子習(xí)慣在因子符號(hào)右下方加“a”（activated）。

凝血過(guò)程是一連串酶促反應(yīng)過(guò)程，可分為3個(gè)基本步驟：①凝血酶原激活物形成；②因子Ⅱ轉(zhuǎn)變?yōu)槟?；③因子Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。凝血酶原激活物因子Ⅱ凝血酶因子Ⅰ纖維蛋白根據(jù)凝血酶原激活物形成來(lái)源（Ⅹ→Ⅹa）的不同，凝血過(guò)程可分為內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩種途徑。若凝血過(guò)程由于血管內(nèi)膜損傷，因子Ⅻ被激活所啟動(dòng)，參與凝血的因子全部在血漿中者，稱內(nèi)源性凝血。如凝血由于組織損傷釋放因子Ⅲ才啟動(dòng)形成凝血酶原激活物者，稱外源性凝血。（二）血液凝固過(guò)程

內(nèi)源性凝血從因子Ⅻ的激活開(kāi)始。當(dāng)血管內(nèi)膜損傷，因子Ⅻ與內(nèi)膜下組織，特別是膠原纖維接觸時(shí)，便被激活為因子Ⅻa。

Ⅻa可激活前激肽釋放酶使之成為激肽釋放酶；后者反過(guò)來(lái)又能激活因子Ⅻ，這是一種正反饋，可使因子Ⅻa大量生成。Ⅻa又激活因子Ⅺ成為Ⅺa。由因子Ⅻ激活到Ⅺa形成為止的步驟，稱為表面激活。

(1）內(nèi)源性凝血途徑1、凝血酶原激活物的形成

外源性凝血由組織損傷釋放因子Ⅲ而開(kāi)始。因子Ⅲ和因子Ⅶ組成復(fù)合物，在Ca2+存在的條件下，激活因子Ⅹ成為因子Ⅹa。

通過(guò)上述兩條途徑形成

Ⅹa，Ⅹa＋Ⅴ＋Ⅳ（Ca2+）＋PF3

形成凝血酶原激活物。（2）外源性凝血途徑凝血酶原（因子Ⅱ）在凝血酶原激活物激活下生成凝血酶（Ⅱa）。在凝血酶原激活物中，因子Ⅴ是輔助因子，它本身不是蛋白酶，不能催化凝血酶原的有限水解，但可使Ⅹa激活凝血酶原的速度加快10000倍。3、纖維蛋白的形成2、凝血酶的形成

（四）抗凝系統(tǒng)1、血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）的抗凝作用正常的血管內(nèi)皮作為一個(gè)屏障，可防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下的成分結(jié)合，從而避免凝血系統(tǒng)的激活內(nèi)皮和血小板的活化。另外，血管內(nèi)皮還具有抗血小板和抗凝血的功能。2、纖維蛋白的吸附、血流的稀釋及單核細(xì)胞的吞噬作用在凝血過(guò)程中所形成的凝血酶85～90％可被纖維蛋白吸附，防止其擴(kuò)散。進(jìn)入循環(huán)的活化凝血因子可被血流稀釋，并被血漿中的抗凝物質(zhì)滅活和被單核細(xì)胞吞噬。3、生理性抗凝物質(zhì)

血液在血管內(nèi)保持流動(dòng)而不凝的原因有：血流速度快、血管內(nèi)膜光滑、血漿中存在纖維蛋白溶解系統(tǒng)和抗凝物質(zhì)。在生理情況下，機(jī)體常不可避免會(huì)發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，由此發(fā)生凝血。但這一過(guò)程僅限于受損的局部，不會(huì)擴(kuò)展到全身并阻礙血液循環(huán)。這意味著體內(nèi)還存在著與凝血系統(tǒng)相對(duì)抗的抗凝系統(tǒng)。目前知道體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)包括細(xì)胞抗凝系統(tǒng)(如肝細(xì)胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物以及可溶性纖維蛋白單體的吞噬)和體液抗凝系統(tǒng)(抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物和肝素等)。（1）絲氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶Ⅲ）來(lái)源：肝臟合成作用：使Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa失活（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組成：蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C的抑制物。來(lái)源：肝臟合成作用：①滅活因子Ⅴ、Ⅷ②限制因子Ⅹa與血小板結(jié)合③增強(qiáng)纖溶（3）組織因子途徑抑制物（TFPI）

TFPI是一種糖蛋白，主要來(lái)自小血管內(nèi)皮細(xì)胞，是外源性凝血途徑的特異抑制劑，目前認(rèn)為TFPI是體內(nèi)主要的生理性抗凝物質(zhì)。作用①抑制FⅩa活化；②滅活FⅦa－組織因子復(fù)合物。（4）肝素來(lái)源：肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放作用：①增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與Ⅱa的親和力②激活肝素輔助因子Ⅱ③抑制凝血，加速纖溶④激活血脂酶，防止血栓形成（1)溫度溫度升高可提高酶的活性，加速凝血。外科手術(shù)中常用溫?zé)猁}水紗布按壓傷口，加速凝血以減少出血。(2）接觸面的光滑程度光滑的表面，可減少血小板的聚集和解體，減弱對(duì)凝血過(guò)程的觸發(fā)，因而延緩了凝血酶的形成。例如，將血液盛放在內(nèi)表面涂有硅膠或石蠟的容器內(nèi)，即可延緩血凝；粗糙表面可增加血小板的聚集和釋放，故臨床上常用表面粗糙的紗布、棉球壓迫止血。（3）Ca2+的存在由于血液凝固的多個(gè)環(huán)節(jié)中都需要Ca2+的參加，因此如在體外向血液中加入某些能與鈣結(jié)合形成不易解離但可溶解的絡(luò)合物，從而減少了血漿中的Ca2+，防止了血液凝固。常用抗凝劑為枸櫞酸鈉。此外，實(shí)驗(yàn)室中可使用草酸銨、草酸鉀作抗凝劑，它們能與Ca2+結(jié)合不易溶解的復(fù)合物。但它們對(duì)機(jī)體有害，因而不能進(jìn)入體內(nèi)。血液凝固過(guò)程

激活物纖溶酶原纖溶酶抑制物+_+纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物二、纖維蛋白溶解纖溶意義：1維持血液于流體狀態(tài)2溶解血栓使血流通暢第4節(jié)血型與輸血一.血型與紅細(xì)胞凝集㈠血型（bloodgroup）

血細(xì)胞膜上特異抗原的類型㈡紅細(xì)胞凝集（agglutination）

A＋抗A凝集反應(yīng)

B＋抗B凝集反應(yīng)

凝集原：紅細(xì)胞糖蛋白、糖脂凝集素：血漿中的球蛋白

二、紅細(xì)胞血型㈠ABO血型系統(tǒng)1、ABO血型的分型依據(jù)：紅細(xì)胞膜上所含凝集原的種類分型：A、B、AB、O四型

ABO血型系統(tǒng)分型

血型紅細(xì)胞血清（凝集原）（凝集素）

A

B

AB

O抗B

A

B抗A

A，B無(wú)無(wú)抗A、抗B

ABO血型系統(tǒng)中的亞型血型凝集原凝集素抗B抗B+抗A1B型B抗AAB型A1BA2BA+A1+BA+B無(wú)抗A1O型無(wú)A、B抗A+抗BA型A1A2A+A1A2、

ABO血型系統(tǒng)的抗原A、B抗原的特異性取決于紅細(xì)胞表面寡糖鏈的組成與連接順序。A、B抗原都是在H抗原的基礎(chǔ)上形成的。3、

ABO血型系統(tǒng)的抗體存在天然抗體，為IgM，分子量大，不能通過(guò)胎盤(pán)。4．ABO血型的遺傳

血型是先天