提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效

提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效介入技術(shù)進步及新器材、新技術(shù)的推廣，腔內(nèi)技術(shù)可治療更多復雜病變:

長段閉塞、膝下小動脈病變等

大量復發(fā)病例已經(jīng)出現(xiàn)，提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效復發(fā)病例造影，血栓支架08,5,12,術(shù)前MRA左股淺開口處閉塞08，5，15，支架置入遠端流出道好09，2，復發(fā)造影支架內(nèi)狹窄、血栓提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效復發(fā)病例08,7MRA,術(shù)前7,27,支架置入流出道術(shù)后9月復發(fā)，造影支架內(nèi)、遠端狹窄流出道提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效

這些復發(fā)病例，產(chǎn)生重要影響：病人：懷疑：技術(shù)、病治不好醫(yī)生：心理負擔，今后的治療如何？國內(nèi)外的中遠期療效：國外TASCCD,二年：32-52%。三年19-56%。國內(nèi)TASCC,D二年：31-65%。三年21-47.6%如何提高腔內(nèi)治療的遠期療效成為血管外科醫(yī)生必須面對的問題。提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效一、影響腔內(nèi)治療遠期療效的因素1.病變的部位、長度、性質(zhì)：

a.病變部位：重要影響:髂>股>腘動脈髂：3年一期通暢率76-83%，同搭橋，

b.TASC分型：TASCA型>B型>C型>D型，

TASCII分型：綜合以往經(jīng)驗，建議對A、B和部分C型采取腔內(nèi)治療，D型病變采取手術(shù)治療盡管如此：D型已經(jīng)廣泛采用腔內(nèi)治療

c.程度：狹窄較閉塞性病變有較高的遠期通暢率。

Tseti：髂動脈狹窄：5年一期通暢率64%~92%，髂動脈閉塞：5年一期通暢率48%~85%。提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效2.流出道及血流動力學影響：

TASC分型僅強調(diào)病變的解剖因素，未強調(diào)血流動力學對遠期通暢率的影響。流出道差，遠期通暢率不高。提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效3.腔內(nèi)治療方式（PTA/支架）：

PTA后再狹窄：彈性回縮、斑塊破裂、夾層。解決：血管內(nèi)支架。髂動脈支架：多中心：5年，一期通暢率90%，PTA僅為68%

股腘動脈支架：是否可以提高遠期通暢率存在爭議近年有大量的相關(guān)報告：結(jié)果不一

TASC：支架后股腘動脈1年一期通暢率67%，3年58%，并不優(yōu)于單純PTA。支架后再狹窄的原因：內(nèi)膜增生、血栓，支架斷裂也會影響腔內(nèi)治療后的遠期療效提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效4.全身情況：長期預后：除患肢外，取決于對心腦血管事件危險因素的控制。每年>5%有癥狀的PAD：心血管事件（心梗腦卒中）死亡控制危險因素方面:PAD患者明顯低于冠狀動脈疾病(CAD)的患者：抗高血壓藥使用PAD為92%，CAD97%；降血脂治療PAD70%，CAD81%；抗血小板藥物PAD82%，CAD86%；血管外科醫(yī)生應當重視及加強對這方面治療。提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效二、如何提高腔內(nèi)治療遠期療效1.治療方法的改進：雜交手術(shù)或?qū)Ч苋芩夹g(shù)部分TASCC、D型病例或慢性下肢缺血癥狀最近加重：ASO繼發(fā)血栓形成的患者，手術(shù)方式：股動脈切開取栓、導管溶栓?？墒归L段病變變?yōu)槎潭尾∽儯瑴p少支架的長度和數(shù)量增加腔內(nèi)治療成功的機會，獲得較好的遠期通暢率。提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效2.腔內(nèi)新技術(shù)：如斑塊切除系統(tǒng)（SilverHawk）、低溫冷凍治療（Cryoplasty）、藥物洗脫支架和球囊（Drug-ElutingBalloonsandStents）。

提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效SilverHawk?如何切除斑塊

不使用球囊擴張–避免氣壓傷和血管彈性回縮內(nèi)腔平滑減少支架的放置提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效SilverHawk長段病變臨床研究回顧病例數(shù)量臨床研究結(jié)果McKinsey2751年62.2%的一期通暢率89.7%的救肢率Zeller841年一期通暢率：原發(fā)病變84%再狹窄病變和支架內(nèi)再狹窄病變54%Keeling601年一期通暢率61.7%救肢率86.2%Sarac731年通暢率為43%，救肢率為75%Kandzari69手術(shù)成功率為99%，6個月救肢率為82%TALON6011年80%無TLR~98%手術(shù)成功率，~5%并發(fā)癥率DEFINITIVELE520跛行患者6個月一期通暢率為91.6%CLI患者6個月救肢率為95.4%提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效藥物涂層球囊已經(jīng)成為治療股腘動脈病變最令人振奮的技術(shù)之一：THUNDER、FENPAC試驗2008年新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表前瞻、隨機、多中心研究提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效THUNDER試驗：紫杉醇-碘劑涂層球囊（48例）與普通球囊（54例）：6月，24月,降低管腔損失：內(nèi)膜厚度二維再狹窄率：17VS44%19VS55%FENPAC試驗：藥物同前，兩組共87例,觀察時間：6月，24月。結(jié)果：與上述試驗相似，管腔損失率顯示相似的降低再狹窄率也同樣減少提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效結(jié)論DEB球囊通過顯著抑制內(nèi)皮增生，達到顯著改善血管的再狹窄和目標血管重建的效果。達到降低支架使用率的程度提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效藥物涂層外周支架Zilver紫杉醇藥物洗脫支架：COOK公司PTX全球注冊研究和隨機對照試驗

794例患者，480例對照結(jié)果：12月隨訪已經(jīng)完成98.4%支架未斷裂，89%病變無需二次干預，二次干預率降低54%，提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效3.控制發(fā)生心腦血管事件危險因素：a.戒煙:吸煙是決定PAD進展和預后最重要因素。戒煙：改善跛行癥狀，提高通暢率持續(xù)吸煙：移植物失敗的風險增加3倍，b.控制高血壓:合并冠脈疾病的PAD，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑和β受體阻斷劑可增加預期壽命，ACE抑制劑可降低PAD患者25%的心血管事件發(fā)生率及死亡率。雖然缺少抑制腎素血管緊張素對腔內(nèi)治療遠期通暢率資料，但ACC/AHA推薦ACE抑制劑用于所有動脈硬化性血管疾病患者?？刂颇繕耍?30/80mmHg。

提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效c.降脂治療：他汀類，

ASO患者即使血脂正常也應進行降脂治療，降低PAD患者心血管方面死亡率，降低圍手術(shù)期死亡率，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，改善間跛患者癥狀及抑制進展。

d.控制血糖糖尿病患者嚴重肢體缺血腔內(nèi)治療的遠期療效明顯差于非糖尿病患者。所以：從根本上提高腔內(nèi)治療遠期療效的方法是針對動脈硬化病因的治療提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效4.規(guī)范的后續(xù)治療及隨訪：密切隨訪和早期干預。長期規(guī)范的抗血小板治療。

提高下肢ASO腔內(nèi)治療遠期療效抗血小板藥物降低PAD患者心血管病的死亡率，減少再狹窄及提高通暢率所有PAD患者均需長期服用抗血小板藥物。阿司匹林