降低病案首頁(yè)缺陷pdca教學(xué)內(nèi)容

降低病案首頁(yè)缺陷PDCAFocusonproblem病案首頁(yè)的病人基本情況和病人住院醫(yī)療情況信息是研究疾病發(fā)生和分布的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過(guò)這兩部分的數(shù)據(jù)編制的住院病人疾病譜可以用來(lái)分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動(dòng)情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，達(dá)到疾病預(yù)防和監(jiān)控的目的。病案首頁(yè)的住院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率管理中的一個(gè)重要內(nèi)容，在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中，適用于病種醫(yī)療質(zhì)量分析的指標(biāo)約有30余項(xiàng)。這是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源。因此病案首頁(yè)內(nèi)容填寫的完整、準(zhǔn)確，對(duì)于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據(jù)的價(jià)值和作用有著極其重要的意義。CompanyLogoPresentsituationandreasons2013年7月至12月，我院質(zhì)量管理科調(diào)查病案首頁(yè)完成情況，發(fā)現(xiàn)我科不合格率較高。CompanyLogoPresentsituationandreasons經(jīng)深入臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)填寫不合格的原因有以下幾點(diǎn)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)出生年月與身份證不符合地址和電話號(hào)碼出院時(shí)無(wú)明確診斷診斷填寫不規(guī)范出院情況填寫不準(zhǔn)確診斷符合情況填寫不準(zhǔn)確疾病診斷填寫存在問(wèn)題工作單位地址血型輸血品種身份證號(hào)碼郵政編碼出生地職業(yè)疾病的診斷選擇不準(zhǔn)確主要診斷、其他診斷選擇上主次混亂CompanyLogoReviewTitle檢查病例有缺陷病例百分比缺少身份證號(hào)碼3006722.3%地址不詳3005217.3%電話未填3004615.3%簽字不全3004113.7%2013年下半年腫瘤外科病案首頁(yè)缺陷前四位CompanyLogoReview原因分類引起問(wèn)題的原因負(fù)責(zé)人醫(yī)生因素對(duì)于病案首頁(yè)填寫不夠重視，導(dǎo)致錯(cuò)填、漏填主管醫(yī)師對(duì)于輸血成分及輸血量未做計(jì)算不清楚患者所屬地郵政編碼護(hù)理因素對(duì)于病案首頁(yè)正確書寫規(guī)范不清楚辦公班護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)格忘記簽名網(wǎng)絡(luò)設(shè)備腫瘤疾病診斷不完善，缺少少見(jiàn)腫瘤診斷名稱微機(jī)中心手術(shù)名稱維護(hù)不完善，缺少部分手術(shù)方式名稱患者因素不提供身份證主管醫(yī)師不清楚戶籍詳細(xì)地址CompanyLogoPDCAcycle--Plan制定科室病案首頁(yè)自查登記本聯(lián)系我院微機(jī)中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)引進(jìn)ICD-10疾病分類方法，完善和規(guī)格手術(shù)方式及名稱科室人員配備全國(guó)郵編查詢手冊(cè)，方便調(diào)閱各地郵政編碼

科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與科秘書組成科室病歷自查小組，科主任為第一責(zé)任人（由質(zhì)控小組“QC”小組負(fù)責(zé)）

加強(qiáng)培訓(xùn)，組織科室人員對(duì)病案首頁(yè)填寫知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期考核每月科室質(zhì)控小組（醫(yī)療、護(hù)理）要對(duì)科內(nèi)運(yùn)行、歸檔病歷進(jìn)行自查活動(dòng)，自查比例不低于本月度出院患者的10%，科主任對(duì)病案抽查結(jié)果嚴(yán)格獎(jiǎng)懲盡可能降低病案首頁(yè)填寫出錯(cuò)率

CompanyLogoPDCAcycle--Do建立科室病案首頁(yè)檢查表。組織科室人員學(xué)習(xí)《新病案首頁(yè)規(guī)范》，由科秘書組織相關(guān)考試，低于90分需進(jìn)行補(bǔ)考。根據(jù)科室特色，組織學(xué)習(xí)腫瘤的TNM分期，對(duì)于手術(shù)及復(fù)發(fā)患者出院診斷需盡可能準(zhǔn)確。指定科秘書根據(jù)《新版現(xiàn)代腫瘤學(xué)》，完善腫瘤外科手術(shù)方式（word文檔），交付微機(jī)中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，同時(shí)建議我院信息科引進(jìn)ICD-10疾病分類法，涵蓋腫瘤學(xué)臨床疾病名稱。聯(lián)系我院住院處，患者辦理住院時(shí)即登記患者身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼及其詳細(xì)住址?？浦魅芜M(jìn)行管理和監(jiān)督，月底進(jìn)行考核，對(duì)于錯(cuò)誤的病案一律退回重新完成。對(duì)于每個(gè)月填寫錯(cuò)誤率第一的責(zé)任人進(jìn)行懲罰，連續(xù)三個(gè)月均是錯(cuò)誤率第一的責(zé)任人則待崗1周處理。CompanyLogoPDCAcycle--DoCompanyLogoPDCAcycle--Do病案信息完善及填寫審批流程患者入院管床醫(yī)師詢問(wèn)患者病史后，記錄患者詳細(xì)住址、戶籍地址及身份證號(hào)碼及電話患者出院后管床醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁(yè)并簽名上級(jí)醫(yī)師審核并簽字科主任審核并簽字辦公班護(hù)士查對(duì)后簽名質(zhì)控醫(yī)師查對(duì)后簽名CompanyLogoPDCAcycle--Check自2014年1月該制度實(shí)行以來(lái)，我科室病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤率顯著下降，至今年8月已下降至6%以下，成績(jī)顯著月份（2015年）12345678抽查例數(shù)3525303545303035出院病例總數(shù)215192221213236182229212病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤率（%）14.316.013.311.48.96.76.75.7CompanyLogoPDCAcycle--CheckCompanyLogoPDCAcycle--Action1標(biāo)準(zhǔn)化：按照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)出版的2012新病案首頁(yè)規(guī)范進(jìn)行填寫2持續(xù)監(jiān)測(cè)：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，每月考核及分析一次，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲3持續(xù)改進(jìn)：定期教育培訓(xùn)科室醫(yī)務(wù)人員，避免重復(fù)出錯(cuò)，更加針對(duì)性地解決問(wèn)題。今后的改進(jìn)方向在于手術(shù)方式與手術(shù)級(jí)別的一致性，進(jìn)一步提升病案書寫質(zhì)量CompanyLogoSummary在質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案首頁(yè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)至關(guān)重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫習(xí)慣，則成為良性循環(huán)，取得比較好的改進(jìn)效果。因此有必要強(qiáng)化最新版病案首頁(yè)填寫內(nèi)容的學(xué)習(xí)。通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案首頁(yè)質(zhì)量填寫的責(zé)任意識(shí)，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁(yè)質(zhì)量逐漸提高，為患者辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合的病案復(fù)印，以及醫(yī)院評(píng)審，重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、臨床路徑的管理、手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)療付款等提供重要原始數(shù)據(jù)和資料，使病歷首頁(yè)的填寫更加規(guī)范，準(zhǔn)確，更好地提供病案信息，