醫(yī)院內(nèi)肺炎預防和控制進展

醫(yī)院內(nèi)肺炎

預防和控制研究進展浙江蕭山醫(yī)院1/13/20231根據(jù)當前證據(jù)，預防醫(yī)院內(nèi)肺炎中以下那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進行環(huán)境微生物〔空氣、物表〕監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調(diào)查危重病人如無反指征，采用半臥位1/13/20232術(shù)語與定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎/醫(yī)院內(nèi)肺炎/院內(nèi)肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸機相關(guān)肺炎 Ventilator-associatedpneumonia，VAP1/13/20233呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義ventilator-associatedpneumoniaNNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP1/13/20234醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高〞

發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費老年人胃癌術(shù)后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機械通氣后并發(fā)肺炎。。。。。。1/13/20235HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等興旺國家居第2～3位全球范圍內(nèi)發(fā)病率0.5～5.0％〔％〕Meta分析我國總體發(fā)病率2.33％近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.5％1/13/20236HAP易感人群教學醫(yī)院是非教學醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機械通氣是非機械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％ 實質(zhì)臟器移植后最初3個月4％發(fā)生細菌性肺炎〔心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％〕1/13/202372003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計1096110516824.7577085.31/13/202382003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況1/13/20239上海市VAP與NNIS比較〔2005年〕ICU類型氣管插管感染例數(shù)總天數(shù)感染率CCU78379620.55心胸ICU2301294517.77內(nèi)科ICU65225228.86混合ICU6752727924.74神經(jīng)外科ICU196815024.05兒科ICU32206115.53外科ICU5082004925.34創(chuàng)傷ICU80198440.32呼吸ICU97510219.011/13/202310HAP病死率平均20％～50％〔CAP5％～6.3％〕中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴重程度、無效的抗生素治療有關(guān)1/13/202311SeminRespirInfect9(3):140-52，1994死亡率〔/10萬〕1900~1990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細菌耐藥性增加美國20世紀初首位致死原因年死亡率200/10萬20世紀40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬1/13/202312醫(yī)療花費美國延長住院日：7-9天每例增加花費>40,000美元每年增加治療費用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費用18386.1元中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元1/13/202313醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<11/13/202314醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1/13/202315VAP病原體Pathogen* 早發(fā) 晚發(fā) 合計

N=39(%)

N=137(%)

N=176(%)不動桿菌 3(8) 43(31) 46(26)MRSA 7(18) 31(23) 38(22)嗜血桿菌 10(26) 20(15) 30(17)MSSA 8(21) 21(15) 29(17)假單胞菌 1(3) 13(10) 14(8)肺炎鏈球菌 8(21) 1(1) 9(5)*BasedonquantitativecultureBAL>10,000CFU/mlorPBS>1000CFU/ml394QuantitativeBronchoscopies1/13/202316發(fā)病機制與

危險因素口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒1/13/202317發(fā)病機制要點HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細菌是細菌進入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細菌從胃腸道移位是少見的致病機制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細菌形成生物膜，造成遠端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。1/13/202318VAP的預防

與控制1/13/2023191.ReducecolonisationoforopharynxandupperGITregularmouthtoiletSelectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2.Preventaspirationoforopharyngealsecretionsnursepatientinsemi-recumbentpositionverifypositionoffeedingtubesroutinelyadjustrateandvolumeofenteralfeedingtoavoidregurgitationuseoffeedingtubesdistaltopyloruse.gnasoduodenalornasojejunaltubesuseofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion3.Preservegutmucosalintegrityenteralfeedingwheneverpossibleuseofsucralfate,amucosalprotectiveagenttreatshockandhypoxia4.Reducecontaminationfromexogenoussourcesproperhand-washingmaintainsterilityduringtrachealsuctioningclosedendotrachealsuctioningsystemuseofHMEvsheatedhumidifierreducefrequencyofcircuitchanges5.UseofappropriateantibioticsVAP預防原那么1/13/2023201.降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時間較長的病人防止鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation1/13/202321選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎RR(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)1/13/202322經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？ VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％〔9/51〕經(jīng)鼻腔 11％〔17/149〕VAP預防措施新證據(jù)1/13/2023232.防止口咽局部泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進食速度和量以防止反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引useofspecialETTwhichallowssuctioningofsubglotticsecretion1/13/202324仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施新證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角〔IB〕1/13/202325定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以防止返流〔IB〕1/13/202326使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被去除VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展1/13/2023273.保護胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治療休克和低氧血癥treatshockandhypoxia 預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物〔II〕。 不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預防肺炎〔III〕1/13/202328ICU病人使用雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的出血與肺炎：RCT的薈萃分析

MessoriA,BMJ2000Nov4;321(7269):1103-6目的：評價雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的效果和引起醫(yī)院肺炎的危險性設(shè)計：Medline和其他數(shù)據(jù)庫抽取文章。比較5方面內(nèi)容。論文質(zhì)量進行評估止血效果(A:雷尼替定對撫慰劑;B:硫糖鋁對撫慰劑)醫(yī)院肺炎并發(fā)癥(C:雷尼替定對撫慰劑;D:硫糖鋁對撫慰劑;E:雷尼替定對硫糖鋁)。主要結(jié)果測量：有臨床意義的胃腸道出血和醫(yī)院肺炎的率1/13/202329結(jié)果A〔出血〕：雷尼替定對撫慰劑(5篇)比較398病例效果一樣，OR＝0.72，95%CI0.30-1.70，P=0.46B〔出血〕：硫糖鋁對撫慰劑〔未做〕C〔感染〕：雷尼替定對撫慰劑(3篇)比較311例發(fā)病率無差異D〔感染〕：硫糖鋁對撫慰劑(2篇)比較226例發(fā)病率無差異E〔感染〕：雷尼替定對硫糖鋁(8篇)比較1825例雷尼替定增加肺炎發(fā)病率，OR＝1.35，95％1.07-1.70，P=0.012).論文質(zhì)量評分(0－10)從E分析的5.6到A分析的6.6結(jié)論：雷尼替定預防出血與撫慰劑一樣，但增加肺炎的危險；硫糖鋁不能取得結(jié)論性結(jié)果，因為結(jié)果來自小樣本，目前尚不能給出建議。1/13/2023304.減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources適宜的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges1/13/202331Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)1/13/202332

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)那么，可減少醫(yī)院感染20~30％1/13/202333

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:431/13/202334肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！1/13/20233563所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細菌數(shù)/克肥皂醫(yī)院數(shù)構(gòu)成比％極嚴重>100萬3454.0嚴重11-100萬914.3中度1.1－10萬46.3輕微≤1萬1625.4合計

63100.01/13/202336洗手設(shè)施配置普遍較差醫(yī)務人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可防止二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設(shè)置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關(guān)于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結(jié)果1/13/202337病區(qū)走廊

洗手池的設(shè)置1/13/202338介紹第1局部:回憶科學文獻資料第2局部:推薦共識意見第3局部:推薦結(jié)果第4局部:大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第5局部：給公眾的信息WHO關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南1/13/202339洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準1/13/202340酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾1/13/202341Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec1/13/202342Soap

Iodophor

4%CHG70%AlcoholAyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226Efficacyofhandhygieneproducts

Logreductioninbacterialcountsafter30sec1/13/202343手衛(wèi)生監(jiān)測指標每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量1/13/2023442006.4.17WHO專家DidierPitetter參觀中山醫(yī)院1/13/202345醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識在澳洲MRSA上下作為醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價的一項重要指標1/13/202346吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，那么應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣〔IB〕氣管切開應在無菌環(huán)境下進行〔IB〕，更換氣切套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒〔IB〕如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管〔II〕。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水〔IB〕。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶〔IB〕1/13/2023471/13/202348閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)1/13/202349比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-91/13/2023501/13/202351VAP預防措施新證據(jù)呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔〔IA〕回路管道更換(3篇) 無顯著性差異1/13/202352呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置

消毒滅菌與維護所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先需要徹底清潔〔IA〕。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒〔IB〕。用于呼吸道的物品經(jīng)化學劑消毒后，要用無菌水淋洗〔IB〕呼吸機內(nèi)部機械局部，不要常規(guī)滅菌或消毒〔IA〕同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔〔IA〕。不同病人之間使用時，那么要經(jīng)過高水平消毒〔IB〕手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒〔IA〕1/13/202353聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要留神防止引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手〔IB〕。不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器〔IB〕霧化器：不同病人間使用，那么要更換預經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器〔IB〕。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作〔IA〕。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理〔IB〕防止用大容量的霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水〔IA〕。濕化器用水要用無菌水。1/13/202354消毒劑包裹的氣管插管

在預防細菌定植中的作用在實驗室氣道模型中建立不同對MRSA,PA,AB和產(chǎn)氣腸桿菌有抗菌作用的氣管插管(ETTs)，包裹有洗必泰和碳酸銀抗菌ETT和對照ETT(未包裹〕用濃度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的遠端和近端分別采樣細菌培養(yǎng)抗菌ETT細菌定植量為1-100cfu/管，而對照ETT達106cfu/管(P<0.001).結(jié)論：抗菌導管可有效預防VAP相關(guān)細菌在ETT上的生長JHospInfect.2004Jun;57(2):170-41/13/2023555.合理使用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎〔IA〕1/13/2023566.其他Other對估計需較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預防感染〔IA〕1/13/202357VAP預防措施新證據(jù)InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787搖動床的應用 搖動床對靜止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.751/13/202358鼻面罩無創(chuàng)通氣無創(chuàng)性經(jīng)面罩機械通氣治療呼