講課稿：周圍神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉精選ppt局部麻醉：表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)叢與周圍神經(jīng)阻滯麻醉精選ppt概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。精選ppt按部位劃分：頸叢阻滯臂叢阻滯上肢周圍神經(jīng)阻滯：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)下肢周圍神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)腰叢阻滯其他：（1）肋間神經(jīng)阻滯麻醉（2）椎旁神經(jīng)阻滯麻醉（3）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯麻醉（4）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5）內(nèi)臟神經(jīng)阻滯

精選ppt方法：異感法神經(jīng)刺激器法體表解剖定位法其他：透血管法（腋路臂叢）多點(diǎn)阻滯（肌間溝臂叢）精選ppt藥物：脂類：丁卡因（0.15～0.33％，50～60mg）酰胺類：利多卡因（1～2％，400mg）布比卡因（0.25～0.5％，30～40mg）羅哌卡因（0.25～0.5％，225mg）精選ppt臂叢神經(jīng)阻滯麻醉精選ppt麻醉阻滯經(jīng)路：神經(jīng)叢神經(jīng)干肌間溝經(jīng)路腋窩經(jīng)路鎖骨上經(jīng)路鎖骨下經(jīng)路喙突下經(jīng)路肱骨干肘部腕部指根精選ppt麻醉阻滯方法：異感法：神經(jīng)刺激器：血管周圍法（腋經(jīng)路）：穿透動(dòng)脈法（腋經(jīng)路）：扇形封閉法：精選ppt1、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法(Meier法)是1970年發(fā)表的

Winnie法的改良技術(shù)。

Winnie原先的肌間溝阻滯是在后斜角肌間隙，其穿刺點(diǎn)定在環(huán)狀軟骨水平，穿刺靠?jī)?nèi)，指向尾端背側(cè)。改良法的穿刺點(diǎn)是在胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。選用改良法是基于下面的一些理由：意外穿破血管(椎動(dòng)脈)的風(fēng)險(xiǎn)低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也低；并可為連續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造順利的條件。精選ppt肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯精選ppt肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯精選ppt2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯法

患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過90度。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)往下摸出腋動(dòng)脈的走行。穿刺部位在腋動(dòng)脈稍上，在腋窩的最高點(diǎn)并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前界的稍下。刺激針和腋動(dòng)脈平行，以30度角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)域可引出顫搐，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)引出。一旦閾電流達(dá)到，注入局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因?yàn)樵谶@個(gè)高度，它已離開神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。精選ppt腋路臂叢神經(jīng)阻滯精選ppt腋路臂叢神經(jīng)阻滯精選ppt腋鞘

神經(jīng)血管被一層膜樣結(jié)構(gòu)包繞，便是腋鞘。研究表明，腋鞘不僅包圍血管神經(jīng)束，且向內(nèi)形成許多結(jié)締組織分隔，將各血管和神經(jīng)分開。兩項(xiàng)研究對(duì)這種分隔的描述存在分歧。精選ppt腋鞘Thompson通過對(duì)尸體進(jìn)行解剖并注入造影劑觀察造影劑在腋鞘內(nèi)的擴(kuò)散，并且對(duì)10位志愿者用布比卡因和造影劑的混合液實(shí)施腋路臂叢，再用CT掃描觀察，首次對(duì)腋鞘內(nèi)的分隔作了詳盡的描述。他的結(jié)論認(rèn)為：腋鞘是一個(gè)多室結(jié)構(gòu)，腋鞘內(nèi)的分隔會(huì)阻礙局麻藥以及造影劑的擴(kuò)散，正中神經(jīng)所在的腔隙同尺神經(jīng)所在的腔隙之間在臂叢的束的水平便有了交通，而橈神經(jīng)所在的腔隙同上述2根神經(jīng)之間的交通則在臂叢更高的水平----神經(jīng)股的水平。這就解釋了為什么早期的一些研究認(rèn)為腋路臂叢阻滯對(duì)橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯效果較差。他的研究也支持應(yīng)該行多點(diǎn)法阻滯。精選ppt神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布

Burnham早在1958年便描述了在經(jīng)典的腋路穿刺點(diǎn)處的各個(gè)神經(jīng)的分布。正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的前外側(cè)尺神經(jīng)在腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)位于動(dòng)脈的后方肌皮神經(jīng)在動(dòng)脈的后外側(cè)穿喙肱肌前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)則位于腋動(dòng)脈的前方精選ppt神經(jīng)在腋鞘內(nèi)的分布Gerald通過高分辨率的B超對(duì)69例志愿者的腋部掃描，他將腋部的橫斷面分為8個(gè)象限。59%的人的尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)（2區(qū)）正中神經(jīng)多位于動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)（1區(qū)）（30%）和前外側(cè)（8區(qū)）（26%），均位于動(dòng)脈的前方橈神經(jīng)38%位于動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)（3區(qū)）。精選ppt神經(jīng)刺激器法精選ppt臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)是否優(yōu)于“異感法”還是一個(gè)爭(zhēng)議。但在國(guó)外，神經(jīng)刺激器已廣泛應(yīng)用于臨床，在一些國(guó)家，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法已不被接受。從原則上講，用神經(jīng)電刺激器來定位神經(jīng)并非是一種必不可少的操作。沒有神經(jīng)刺激器也可進(jìn)行成功的阻滯。精選ppt與“異感法”相比，判斷神經(jīng)電刺激是否成功的標(biāo)準(zhǔn)定義更清楚，更容易認(rèn)可。使用神經(jīng)刺激器，麻醉醫(yī)生可以不依賴患者的主述，特別是感覺神經(jīng)?；颊呖梢栽阪?zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下接受阻滯。反復(fù)尋找“異感”，增加神經(jīng)損傷。精選ppt神經(jīng)電刺激的基本原理當(dāng)電脈沖沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳遞時(shí)，可引起效應(yīng)器肌肉收縮。當(dāng)電脈沖沿感覺神經(jīng)纖維傳遞時(shí)，可引起分布區(qū)域產(chǎn)生異感。精選ppt圖1B.Braun公司神經(jīng)刺激器（Stimuplex?HNS11）及刺激針（Stimuplex?D15O）精選ppt主要特點(diǎn)：電流強(qiáng)度：范圍在0～1mA（或5mA），調(diào)節(jié)精度高；脈沖時(shí)間有0.1ms、0.3ms或1.0ms三檔可調(diào)；脈沖頻率可設(shè)在1～2Hz。精選ppt1、電流強(qiáng)度引起肌肉收縮的電流強(qiáng)度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流強(qiáng)度就越低。先用1mA的電流來引出反應(yīng)，然后逐漸減少電流強(qiáng)度，當(dāng)電流強(qiáng)度為0.2～0.3mA(脈寬0.1ms)時(shí)還可引起肌肉收縮時(shí)，表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。精選ppt2、脈沖時(shí)間運(yùn)動(dòng)纖維可選擇性地被<0.15ms的脈沖時(shí)程所刺激。這一脈寬不影響痛覺纖維，因此可使患者較愉快地接受神經(jīng)電刺激。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)時(shí)，如股外側(cè)皮神經(jīng)，則選擇的脈寬應(yīng)>0.15ms,在感覺神經(jīng)的分布區(qū)域可出現(xiàn)相應(yīng)的異感。精選ppt3、脈沖頻率2Hz：快速的脈沖可使定位更精確，有效地消除針尖滑過神經(jīng)的可能性。1Hz：如果為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，可將脈沖頻率設(shè)置為1Hz。精選ppt刺激針

除針尖外，完全絕緣。電流的泄出口非常小，電場(chǎng)被包裹起來，在針尖產(chǎn)生較高的電流密度，針點(diǎn)的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。當(dāng)針接近神經(jīng)時(shí)，去極化所需電流減少。若針尖滑過神經(jīng)，該值又開始升高。因此可精確地定位神經(jīng)，同時(shí)又使損傷的風(fēng)險(xiǎn)減至最小。該單極針斜面為15度，更容易穿過組織，損傷更小。精選ppt電刺激反應(yīng)腋神經(jīng)：肩外展肌皮神經(jīng)；肘屈曲橈神經(jīng)：伸肘、伸腕及伸指正中神經(jīng)：屈腕、第2、3指屈曲尺神經(jīng)：第4、5指屈曲、拇內(nèi)收精選ppt臂叢阻滯的副反應(yīng)：

膈神經(jīng)麻痹 霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹血管損傷（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈）氣胸（罕見）精選ppt下肢外周神經(jīng)阻滯

精選ppt1、腰叢神經(jīng)阻滯精選ppt與脊麻體位相似，患者屈膝收腹側(cè)臥，把要阻滯的腿放在最上面。先沿后正中線從第4腰椎棘突往尾端延伸3cm，將該點(diǎn)做個(gè)記號(hào)。穿刺部位從這一點(diǎn)向阻滯側(cè)旁開5cm。電刺激針(Stimuplex?120mm)嚴(yán)格地以矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)改變方向，以避開橫突。針應(yīng)小心地逐漸接近腰大肌間隙中的股神經(jīng)。當(dāng)股四頭肌出現(xiàn)顫搐時(shí)表明針尖已緊鄰股神經(jīng)。一旦達(dá)到0.2～0.3mA的閾電流，注入試驗(yàn)劑量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)。—分鐘后如果未觀察到不良反應(yīng)，則再注入其余劑量。精選ppt圖6腰叢神經(jīng)阻滯精選ppt2、股神經(jīng)阻滯

患者仰臥，兩腿稍稍分開，要麻醉的足部應(yīng)放松并轉(zhuǎn)向外側(cè)。在股動(dòng)脈外側(cè)1.5cm處定出穿刺部位，該點(diǎn)約在腹股溝韌帶下2～3cm。刺激針(Stimuplex?D50mm)與皮膚約成30度角刺入，進(jìn)針向頭端方向。進(jìn)針大約2～4cm后，就可遇到股神經(jīng)。出現(xiàn)股四頭肌的顫搐提示針已緊貼神經(jīng)。股直肌受到刺激對(duì)阻滯是否有效至關(guān)重要，膝蓋必須“跳動(dòng)”。股神經(jīng)阻滯時(shí)，在注射局麻藥前仔細(xì)地進(jìn)行回抽試驗(yàn)尤其重要。精選ppt圖7股神經(jīng)阻滯

精選ppt3、坐骨神經(jīng)阻滯

精選ppt圖8坐骨神經(jīng)阻滯精選ppt圖9坐骨神經(jīng)阻滯

精選ppt后路法（Labat法）：

患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸直。阻滯側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲約30～40度，膝關(guān)節(jié)約90度。觸摸清楚股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，在這兩點(diǎn)連線中點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)做一條垂直線，沿此線5cm處的點(diǎn)就是穿刺部位。還可將大轉(zhuǎn)子和骶骨裂孔間的連線二等分，這一點(diǎn)和前面定位的穿刺點(diǎn)應(yīng)是同一點(diǎn)或就在其附近。將刺激針(Stimuplex?D，80mm)垂直刺入皮膚。由于電流直接刺激，首先會(huì)導(dǎo)致臀肌的顫搐。如果針接觸到骨面，應(yīng)退出重新定位。進(jìn)針5～8cm就應(yīng)刺激到坐骨神經(jīng)，引出腓腸肌的顫搐，伴有跖屈或背屈。精選ppt圖10坐骨神經(jīng)阻滯后路法精選ppt前路法（Meier法）：

患者仰臥，腿居中，如同股神經(jīng)阻滯，不要旋外。在髂前上棘和恥骨聯(lián)合之間連線。過大轉(zhuǎn)子平行于這條線再畫一條線。將第一條線(髂前上棘和恥骨聯(lián)合間)三等分。在內(nèi)側(cè)1／3這點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)畫一條垂直線。這條垂直線和第二條線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。刺激針(Stimuplex?D120mm)與皮膚成75～85度刺入，指向近側(cè)。在淺表的范圍可能刺激到股神經(jīng)。在6～10cm的深度時(shí)，就到達(dá)了股后間隙。進(jìn)針再深一點(diǎn)就可遇到坐骨神經(jīng)。當(dāng)引出跖屈(脛支)和背屈(腓支)時(shí)，表明針尖的位置正確。精選ppt圖11坐骨神經(jīng)阻滯前路法精選ppt圖12坐骨神經(jīng)阻滯前路法精選ppt周圍神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥局麻藥中毒：1、誤入血管

2、局部吸收

3、局麻藥過量

4、濃度過大神經(jīng)損傷：1、穿刺直接損傷

2、藥物損傷

3、神經(jīng)缺血感染全脊髓麻醉精選ppt精選ppt神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉

原因包括：侵入性損傷神經(jīng)內(nèi)注射和血管收縮劑引起的缺血局麻藥的毒性作用血腫壓迫假性動(dòng)脈瘤壓迫精選ppt精選ppt神經(jīng)損傷－周圍神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)功能障礙也可能與以下因素有關(guān)，包括：止血帶引起的缺血體位性神經(jīng)損傷手術(shù)引起的神經(jīng)損傷病人未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙精選ppt