肩袖損傷的診斷及治療策略

肩袖損傷的診斷及治療策略外科趙學(xué)良精選ppt解剖特點生物力學(xué)特點癥狀體征

輔助檢查（X線及MRI）YOURTEXTINHERE保守治療手術(shù)治療康復(fù)一、肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點ANATOMYANDBIOMECHANICS二、肩袖損傷的診斷DIAGNOSIS三、肩袖損傷的治療與康復(fù)TREATMENTANDREHABILITATION主要內(nèi)容：二、肩袖損傷的診斷三、肩袖損傷的治療與康復(fù)精選ppt一、肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇。精選ppt肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。精選ppt肩關(guān)節(jié)力偶：

從解剖學(xué)角度講，肩袖在肩關(guān)節(jié)的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。

精選ppt精選ppt岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結(jié)構(gòu)，在肱二頭肌溝入口處環(huán)繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關(guān)系與肩胛下肌腱撕裂常并發(fā)二頭肌損傷有相關(guān)性。精選ppt韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的靜態(tài)結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)大角度運動的最主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。精選ppt癥狀疼痛與壓痛肌力及活動度降低肌肉萎縮軟組織攣縮。。。。。體征疼痛弧和垂臂試驗陽性lift-off試驗（抬離試驗）。。。。。輔助檢查X線彩超MRI肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。二、肩袖損傷的診斷精選ppt疼痛與壓痛肩部疼痛，急性期疼痛劇烈，呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側(cè)。慢性期呈持續(xù)性鈍痛?？上蛏媳刍蝾i部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時疼痛加重。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下間隙部位。肩袖損傷的癥狀：肌肉萎縮肩腱袖斷裂2一3周后即可出現(xiàn)岡上、岡下肌萎縮，尤以岡下肌明顯。精選ppt繼發(fā)性軟組織攣縮病程超過3個月者，可以繼發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限以外展外旋及上舉受限較明顯。肩袖損傷的癥狀：肌力、活動度降低主要為主動上舉（包括外展和屈曲）、外旋和內(nèi)旋力量的減弱和活動度的降低。但被動活動范圍無明顯受限。表現(xiàn)為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日常活動的困難。精選ppt精選ppt精選ppt

肩關(guān)節(jié)的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-offtest的特異性最高(100%)，而Neertest準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobesign和fullcantest準確率相當(dāng)。Howkinssign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯后試驗和墜臂試驗對于診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。

Lift-off陽性對于診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯(lián)合在一起可以明顯提高診斷效率。精選pptNeer征：患者取坐位，檢查者穩(wěn)住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現(xiàn)。（疼痛弧60°-120°）精選pptHawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強制內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)。本試驗作為Neer征的補充都是檢查肩關(guān)節(jié)撞擊征的。Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)伸直位，在水平面內(nèi)收10°~20°，使小結(jié)節(jié)與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。精選ppt岡上肌抗阻試驗Jobe試驗（空杯試驗）：肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。精選ppt岡下肌和小圓肌抗阻試驗外旋應(yīng)力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對抗動作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。精選ppt外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關(guān)節(jié)被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關(guān)節(jié)前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）。精選ppt墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關(guān)節(jié)位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。精選pptLift-off試驗：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽?，上肢內(nèi)旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內(nèi)旋位。如果主動內(nèi)旋有力，肘關(guān)節(jié)不會向后掉落，肘關(guān)節(jié)位于軀體前方。精選ppt輔助檢查：X線檢查：一般無陽性改變，存在肩袖損傷的間接征象：可表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰下前1/3骨質(zhì)硬化、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變和肱骨頭上移。精選ppt超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經(jīng)濟又節(jié)省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)。它對于肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫(yī)師經(jīng)驗。核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、范圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態(tài)、肩峰下間隙、肩鎖關(guān)節(jié)等更多的信息。精選ppt精選pptMRI分級：0級：正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)；1級：又稱肌腱炎，這時肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起的；2級：T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規(guī)則，滑囊內(nèi)通常有積液；3級：T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，滑囊內(nèi)多有積液。精選ppt肩袖損傷凍結(jié)肩1.疼痛弧1.始末痛2.能抬起來2.抬不起來3.ROM:基本正常，偶上舉、外展受限3.ROM:全面下降，尤其外展，外旋4.抗阻多有力弱4.抗組多無力弱5.大結(jié)節(jié)壓痛，有碎響5.大結(jié)節(jié)光滑，多無壓痛6.Neer陽性6.Neer陰性7.X片肩峰硬化，大結(jié)節(jié)硬化/增生/硬化7.X片多陰性8.弧形/鉤型肩峰多8.肩峰形狀無特殊9.MRI：肌腱高信號/中斷9.MRI；前下關(guān)節(jié)囊增厚鑒別診斷：精選ppt肩袖損傷的治療（一）分期Neer(1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I期為年齡<25歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與I期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動范圍可從正常到嚴重受限，被動活動大于主動活動。精選ppt二、非手術(shù)綜合治療適用于NeerI期，特別是傷后少于3個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，隨后進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。精選ppt三、手術(shù)治療若非手術(shù)綜合治療4～6周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱-骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。精選ppt肩袖損傷的康復(fù)

如果肩袖受傷，可以依照圖示，進行幾種幫助肩袖損傷康復(fù)的簡單練習(xí)