人體營養(yǎng)狀況評價(詳)

人體營養(yǎng)狀況測定和評價人體體格測量實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集和判斷營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別1/13/20231.營養(yǎng)狀況測定和評價的內(nèi)容和意義是一切營養(yǎng)科研工作和臨床診斷的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況的測定和評價一般通過膳食調(diào)查、人體測量和資料分析、人體營養(yǎng)水平的生化檢驗(yàn)以及營養(yǎng)不足或缺乏的臨床檢查來進(jìn)行綜合評價評價營養(yǎng)狀況最好的方法是結(jié)合膳食調(diào)查、體格檢查、營養(yǎng)缺乏病檢查以及生化檢查全面的綜合評價1/13/20232.體格測量的主要指標(biāo)身高上午10測量三點(diǎn)靠立柱

體重頭圍胸圍成年女性胸骨中線第四肋間高度固定坐高可反映軀干生長情況上臂圍皮褶厚度1/13/20233.營養(yǎng)學(xué)評價的主觀和客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)：體格檢查、人體測量、實(shí)驗(yàn)室 檢查的結(jié)果主觀指標(biāo)：通過病史、主訴的詢問獲得1/13/20234.體格測量評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)參考值體質(zhì)指數(shù)（BMI）：

體重（Kg）/身高（m）2標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)：

[實(shí)測體重(kg)-標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)]/標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×100%Vervaeck指數(shù)：衡量青年體格發(fā)育情況

[體重(kg)+胸圍（cm）]/身高（cm）×1001/13/20235.成人肥胖和超重的常用指標(biāo)肥胖度：10%、20%、20-30%、30-50%、50%-100%體質(zhì)指數(shù)：P93-P94WHO與我國腰臀比值：男性≥0.9、女性≥0.851/13/20236.常用兒童測量指標(biāo)體重：

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=年齡×2+7（3歲以下）標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=年齡×2+8（3歲-青春前期）

身高：

身高（cm）=年齡×7+70（3歲-青春前期）

胸圍：

出生時小于頭圍，12月時與頭圍相同，12-21月超過頭圍1/13/20237.兒童發(fā)育狀況常用的評價標(biāo)準(zhǔn)BMI:兒童和青少年超重和肥胖的判斷要考慮年齡、性別 因素。年齡越小超重、肥胖的BMI數(shù)值越低。1/13/20238.第1節(jié)人體體格測量人體體格測量的根本目的是評價機(jī)體膳食營養(yǎng)狀況，特別是學(xué)齡前兒童的測定結(jié)果，常用來評價一個地區(qū)人群的營養(yǎng)狀況。人體測量指標(biāo)隨年齡、生理狀況不同成年人測量項(xiàng)目通常包括身高、體重、上臂圍、腰圍、臀圍、皮褶厚度等。兒童應(yīng)測量體重、身高、胸圍、頭圍、坐高及上臂圍等項(xiàng)。嬰幼兒應(yīng)采用臥位分別測定頭頂至臀部、足底的距離，即頂-臀長和身長反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。1/13/20239.

體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化體格測量的質(zhì)量直接關(guān)系到機(jī)體營養(yǎng)狀況評價的準(zhǔn)確性。該項(xiàng)工作具有共同的和重復(fù)發(fā)生的特性。對體格測量工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是該項(xiàng)工作質(zhì)量管理的重要基礎(chǔ)。提高測定的準(zhǔn)確性和精確性，使體格測量工作達(dá)到規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。1/13/202310.概念標(biāo)準(zhǔn)：指對某項(xiàng)活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。標(biāo)準(zhǔn)化：指制訂共同的和重復(fù)使用的規(guī)則（即標(biāo)準(zhǔn)）的活動過程。標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)特征是一種“統(tǒng)一規(guī)定”，標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)質(zhì)是“通過制訂、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一”，其目的是“在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序和效益”。1/13/202311.體格測量工作的標(biāo)準(zhǔn)化通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量的精確度和準(zhǔn)確度均盡量接近真值。精確度：精密度，指以最小的差異重復(fù)測定一個個體的能力。準(zhǔn)確度：指測定值和“真值”相同的程度，即以盡可能的程度使所測值代表真實(shí)值的能力。真值：真實(shí)值，最能反映被測個體體格的值。實(shí)際工作，平均值作為近似的“真值”。1/13/202312.工作程序程序1準(zhǔn)備（測量工具：體重計(jì)、身高測量儀、 標(biāo)準(zhǔn)化表格、筆和記錄用表）程序2填表程序3測量程序4計(jì)算監(jiān)督員測量數(shù)據(jù)程序5數(shù)據(jù)計(jì)算程序6比較程序7評價程序8標(biāo)準(zhǔn)化的使用1/13/202313.嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量0-3歲嬰幼兒身長、頂-臀長（3歲以上兒童測坐高）、頭圍、胸圍和體重等形態(tài)指標(biāo)測量，可以由于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。1/13/202314.嬰幼兒身長、體重、頭頂至臀長、頭圍、胸圍兒童身高、坐高、體重、頭圍、胸圍、上臂圍標(biāo)準(zhǔn)量床1/13/202315.臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板的使用臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板是一種專門的測量工具，用于3歲以下的嬰幼兒體格發(fā)育縱向測量指標(biāo)的測定。標(biāo)準(zhǔn)量床由一塊底板、兩塊固定的頭板、兩塊帶刻度尺的圍板和一塊可移動的滑動板組成，使用時嬰幼兒仰臥于量床上，頭頂著一端頭板，移動滑動板與嬰幼兒的臀部或腳跟緊貼住，從滑動板與圍板接觸處讀取刻度尺上的讀數(shù)，即分別為嬰幼兒的身長、頂-臀長。1/13/202316.嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義嬰幼兒身長、頂-臀長測量身長測量方法：進(jìn)行身高測定時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手握住其雙膝，將腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側(cè)足跟，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點(diǎn)后一位。頂-臀長測量方法：進(jìn)行頭頂至臀長測量時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板，滑板緊貼嬰幼兒骶骨。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手提嬰幼兒下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿與底板垂直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點(diǎn)后一位。意義：對應(yīng)兒童的坐高和身高。反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。1/13/202317.頭圍：指從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度，間接反映顱內(nèi)容量的大小。1/13/202318.嬰幼兒頭圍和胸圍測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度，表示頭顱的圍長，間接反映顱內(nèi)容量的大小。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取坐位或仰臥位。胸圍的測量：胸圍是指從雙乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取仰臥位。意義：頭圍和胸圍是嬰幼兒體格測量最常用的橫向測量指標(biāo)。通過嬰幼兒頭圍和胸圍的測量數(shù)據(jù)，觀察其頭尾和胸圍的交叉年齡并與實(shí)際年齡比較，對于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況有一定意義。1/13/202319.出生時胸圍比頭圍小1-2cm隨年齡增長，胸廊的橫徑增長迅速，1歲左右頭圍和胸圍大致相等，12-21個月時胸圍超過頭圍。與營養(yǎng)狀況關(guān)系密切。營養(yǎng)狀況好則提前，反之則推遲。若2歲半時胸圍還比頭圍小，則考慮營養(yǎng)不良或胸廊、肺發(fā)育不良。嬰幼兒頭圍和胸圍測量1/13/202320.嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映構(gòu)成體重成分的骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體質(zhì)和水分等的變化情況。是嬰幼兒營養(yǎng)狀況評價的常用指標(biāo)。測量方法：一般采用專門的嬰幼兒體重磅秤，其最大載重量為50kg。若沒有，則可用成人體重測量計(jì)，采用減差法。1/13/202321.工作準(zhǔn)備選擇好工作場地，準(zhǔn)備好軟尺、標(biāo)準(zhǔn)量床、嬰幼兒專門體重磅秤或成人體重計(jì)。事先需檢查各測量工具的精密度及準(zhǔn)確度。1/13/202322.工作程序程序1頭圍測量程序2胸圍測定程序3身長和頂-臀長測定程序4體重測定體重測量注意：被測嬰幼兒不能多脫衣服時，應(yīng)設(shè)法扣除衣物重量。1/13/202323.上臂圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度較好的指標(biāo)，測定部位有上臂肱二頭肌、肱三頭肌和肩胛下角皮褶厚度等，可分別代表肢體和軀干的皮下脂肪堆積情況，對判斷肥胖和營養(yǎng)不良有重要意義。1/13/202324.上臂的解剖學(xué)1/13/202325.測量上臂圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。一般量取上臂自肩峰至鷹嘴連線中點(diǎn)的臂圍長。5歲以內(nèi)變化不大。我國1-5歲兒童上臂圍13.5cm以上為營養(yǎng)良好，12.5-13.5cm為營養(yǎng)中等，12.5cm以下為營養(yǎng)不良。1/13/202326.測量上臂圍和皮褶厚度的意義皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標(biāo)。WHO推薦選用肩胛下角、肱三頭肌和臍旁三個測量點(diǎn)。胖、中等、肥胖的界限，男性分別為小于10mm、10-40mm和大于40mm，女性分別為小于20mm、20-50mm和大于50mm.皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的含量，與全身脂肪含量具有一定線性關(guān)系，可進(jìn)而推算全身脂肪含量。相關(guān)系數(shù)在0.7-0.9(公式在P78-79）不同部位的皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的分布情況。上臂肱三頭肌、肩胛下角和腹部分別可代表個體四肢、軀干和腰腹等部位的皮下脂肪堆積情況。用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度可以計(jì)算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機(jī)體肌肉的發(fā)育狀況。公式見P791/13/202327.皮褶厚度計(jì)的使用方法校準(zhǔn)壓力符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)使用左手拇指和食指將特定解剖部位的皮膚連同皮下組織捏起，右手握住皮褶計(jì)測量距離左手拇指捏起部位1cm處的皮褶厚度。右手拇指松開皮褶計(jì)卡鉗鉗柄，使鉗尖充分夾住皮褶。在皮褶計(jì)指針迅速回落時立即讀數(shù)。一般要求在同一部位測量3次，取平均值作為測量結(jié)果。1/13/202328.三頭肌皮褶厚度（TSF）

測量方法1/13/202329.皮褶厚度儀1/13/202330.皮褶厚度測量工作程序：程序1上臂圍的測量程序2肱三頭肌皮褶厚度測量程序3肱二頭肌皮褶厚度測量程序4肩胛下角皮褶厚度測量程序5其他部位皮褶厚度測量注意事項(xiàng)：測量時手法的不同是造成誤差的主要原因。在調(diào)查前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。夾提時不要把肌肉也夾提出。妥善保存皮褶計(jì)。1/13/202331.人體成分測定體成分分析儀1/13/202332.體成份分析儀1/13/202333.1/13/202334.蘋果型與洋梨型肥胖

肥胖有很多種，女性常見為臀部及大腿肥胖的下半身肥胖，這種稱為“洋梨型肥胖”。而男性及年長女性中常見為腹部周圍肥胖，上身呈酒桶型，這種稱為“蘋果型肥胖”。這種差異是由存積脂肪方式不同引起的，也可稱洋梨型為“皮下脂肪型肥胖”，蘋果型為“內(nèi)臟脂肪型肥胖”。即使兩者的肥胖程度、體重、BMI值相同，如果查看腹部CT（電腦斷層照片）的話，就會發(fā)現(xiàn)兩者巨大的差異。內(nèi)臟脂肪型內(nèi)臟脂肪比皮下脂肪更加明顯。外表苗條而脂肪含量很高的人即是這種類型。減肥失敗后反彈等常常形成這種內(nèi)臟脂肪型肥胖。1/13/202335.人體成分測定測定方法1/13/202336.第二節(jié).實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗(yàn)的前提，準(zhǔn)確地收集適當(dāng)?shù)臉悠凡拍茼樌M(jìn)行人體營養(yǎng)水平鑒定，分析人體臨床營養(yǎng)不良癥、營養(yǎng)儲備水平低下或營養(yǎng)過剩狀況，以便較早掌握營養(yǎng)失調(diào)征兆和變化動態(tài)。尿液——水溶性維生素耐受實(shí)驗(yàn)、肌酐測定、維生素和礦物質(zhì)代謝實(shí)驗(yàn)、蛋白質(zhì)代謝和骨代謝實(shí)驗(yàn)糞便——消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等，并可間接判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)功能狀況，進(jìn)行營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)1/13/202337.尿液樣品的收集和保存（24小時尿樣）尿液的種類任意尿晨尿餐后尿白晝尿及夜間尿3h尿（準(zhǔn)確留取早晨6時至9時的全部尿液）負(fù)荷尿24h尿1/13/202338.尿液的保存收到標(biāo)本后迅速進(jìn)行檢查，如需保存則應(yīng)冷藏于4℃冰箱加入化學(xué)防腐劑:福爾馬林甲苯麝香草酚濃鹽酸碳酸鈉氯仿混合防腐劑1/13/202339.尿液用于營養(yǎng)評價的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量和氨基酸代謝實(shí)驗(yàn)。測定水溶性維生素的耐受實(shí)驗(yàn)和研究水溶性維生素的需要量。評價礦物質(zhì)代謝。評價機(jī)體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。1/13/202340.工作準(zhǔn)備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿杯和盛裝2L以上的容器（廣口瓶）。冰箱和防腐劑1/13/202341.工作程序程序124h尿液的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡。要求被檢者清晨8時排空小便但不收集，收集此后至第二天清晨8時的所有尿液，包括排大便時排出的尿液。盛裝尿液的容器需放置于溫度4℃的冰箱。每次收集的尿液及時倒進(jìn)盛裝的容器。收集完后，測量總體積，并將尿液混勻。取出約60mL于棕色瓶內(nèi)并在送檢單上寫明總尿量，從速送檢。程序2尿液的保存冷藏：及時將尿液保存在溫度4℃的冰箱。加防腐劑：每升尿中加入5mL福爾馬林，或5-10mL甲苯，或10mL濃鹽酸，或0.5-g麝香草酚（根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康闹患尤胍环N即可），混勻后室溫保存或放入冰箱中冷藏。1/13/202342.注意事項(xiàng)收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；無化學(xué)干擾物質(zhì)混入；容器上有明顯標(biāo)記。留有足夠的標(biāo)本，任意一次尿標(biāo)本至少留取12mL，其余項(xiàng)目最好超過50mL，容器應(yīng)夠大，加蓋，必要時加防腐劑，置于陰涼避光處。如需進(jìn)行尿培養(yǎng)，應(yīng)在無菌條件下，用無菌容器收集中段尿液。要想獲得準(zhǔn)確的資料，必須掌握正確的收集方法，及時送檢。尿標(biāo)本收集后放置一段時間后發(fā)生細(xì)菌繁殖、蛋白變性、細(xì)胞溶解等。1/13/202343.糞便的收集和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的食物殘?jiān)?、消化道分泌液、大量?xì)菌和無機(jī)鹽及水等組成。糞便檢查的主要目的：了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況。根據(jù)糞便的性狀、組成，可間接的判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；了解腸道菌群分布是否合理，檢查糞便中有無致病菌以協(xié)助診斷腸道傳染病；進(jìn)行營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)。1/13/202344.糞便的種類一般只要核桃大?。?0-40g）的成型糞便或5-6湯匙的水樣便。常規(guī)糞便標(biāo)本：采用自然排出的糞便，取一小塊糞便放在紙盒內(nèi)送檢即可。一般約拇指大小的一塊。如為腹瀉病人應(yīng)采取膿血或黏液部分送檢。濃縮糞便標(biāo)本：；應(yīng)將24h排出的所以糞便收集于同一容器中送檢，注意防治小便的混入。1/13/202345.糞便的保存糞便本身含有大量細(xì)菌、水分、食物殘?jiān)⑾婪置谖?，其中的有形成分、阿米巴滋養(yǎng)體等容易分解破壞，致病菌也容易被優(yōu)勢菌群的過度繁殖所掩蓋，因此要求，糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。不同的保存措施：固定保存——適用于寄生蟲及蟲卵檢測?？稍诰垡蚁┐迹≒VA）、硫柳汞、碘-甲醛（MIF）或其他固定液中保存數(shù)周。冷藏保存——用有蓋玻璃容器可冷藏2~3天運(yùn)送培養(yǎng)基保存——腹瀉病人，用于致病菌檢測0.05mol/L硫酸保存——氮平衡實(shí)驗(yàn)冷凍保存——礦物質(zhì)代謝研究1/13/202346.糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量（氮平衡法）。評價食物蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值（氮平衡法）。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。評價食物中礦物質(zhì)的吸收率以及影響礦物質(zhì)吸收的因素。監(jiān)測體內(nèi)礦物質(zhì)隨糞便的排泄情況。1/13/202347.工作準(zhǔn)備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙外包裝和緊密封口，有蓋的塑料容器、玻璃容器。應(yīng)有棉簽或竹簽輔助。1/13/202348.工作程序程序1常規(guī)糞便的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡、編號和檢測內(nèi)容。向被檢者介紹收集糞便標(biāo)準(zhǔn)的注意事項(xiàng)：收集標(biāo)本時應(yīng)使用干凈的竹簽選取含有黏液、膿血等病變成分的糞便；外觀無異常的糞便需從表面、深處等多處取材。被檢者解出糞便，用竹簽或棉簽挑選指頭大小一塊糞便，連同竹簽或棉簽一并放入收集容器內(nèi)，也可戴手套直接采樣。從速送到檢驗(yàn)部門。程序2糞便的保存新鮮糞便標(biāo)本如需要較長時間才能送到實(shí)驗(yàn)室，或需要收集數(shù)天的糞便，則需要采取適當(dāng)措施。1/13/202349.注意事項(xiàng)應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器應(yīng)潔凈，不得混有尿液，不可有消毒劑及污水的污染，最好直接收集到容器中。找寄生蟲蟲體及作蟲卵計(jì)數(shù)時應(yīng)收集24h糞便，前者應(yīng)從全部糞便中仔細(xì)搜查或過篩，以鑒別其種屬；后者應(yīng)混勻后檢查?；瘜W(xué)法隱血實(shí)驗(yàn)——前三天禁食肉類及含動物血食物并禁食鐵劑及維生素C糞膽原定量——連續(xù)收集3天的糞便，混勻取出20g送檢細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)——收集于滅菌有蓋的容器之內(nèi)送檢氮平衡或礦物質(zhì)平衡實(shí)驗(yàn)——使用糞便標(biāo)記物（如卡紅），以區(qū)分不同代謝期間的糞便。1/13/202350.血樣的收集和保存血液中不少化學(xué)成分可受飲食、藥物以及離體后物理和化學(xué)因素的影響。因此，應(yīng)在早晨空腹或禁食6h以上時采取血液，其結(jié)果才具有真實(shí)的代表性?？鼓齽┑氖褂谩Ｓ昧靠刂埔话阌醚可俚捻?xiàng)目可采用毛細(xì)血管取血（耳垂、手指尖或足跟部）用血量大則應(yīng)采靜脈血。1/13/202351.1、血液樣品包括指血、耳垂血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等。1/13/202352.2、抗凝劑的使用好的抗凝劑應(yīng)該是用量少、溶解快、不帶進(jìn)干擾實(shí)驗(yàn)的雜質(zhì)和不改變細(xì)胞的形態(tài)。常用的有：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。其中草酸鹽最常用，配成10%溶液，分裝，每瓶0.2mL（含草酸鹽20mg），80℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。其次是肝素，配成10mg/mL溶液，分裝，每瓶0.1mL（含肝素0.1g），60℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。1/13/202353.3、血清或血漿的分離血清和血漿[有纖維蛋白]采血后立即分離。常用化學(xué)或生化方法，大多數(shù)用血清進(jìn)行。凝固后取上層的血清加入抗凝劑后，蓋塞，混勻，離心法分離血漿1/13/202354.工作準(zhǔn)備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、1.5mm孔徑的玻璃毛細(xì)管或聚乙烯管，盛裝2/3-3/4為宜。靜脈血一般用注射器，采血容器及裝血樣的容器必須經(jīng)過嚴(yán)格清洗及消毒。抗凝劑：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等離心機(jī)、冰箱、試管或離心管、試管架等1/13/202355.工作程序程序1血樣的采集末梢采血靜脈采血程序2血清或血漿的分離盡快分離，離心速度不應(yīng)過高。應(yīng)放于溫度4℃的冰箱，且存放時間不能超過72h。程序3血樣保存4℃可保存數(shù)天。-30℃以下可放置幾周、幾個月乃至數(shù)年。1/13/202356.注意事項(xiàng)采血操作中應(yīng)防止溶血。注射器及針頭應(yīng)干燥、清潔，抽血后應(yīng)將針頭取出，將血沿管壁慢慢注入試管，不可注入氣泡，不能用力搖動。一般一清晨空腹血標(biāo)本為宜。1/13/202357.第三節(jié)．營養(yǎng)不良的癥狀和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進(jìn)行判斷，對人體的營養(yǎng)狀況做出評價是營養(yǎng)師的基本技能。人體營養(yǎng)素缺乏的評價主要包括體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀指標(biāo)的結(jié)果，以及通過病史和癥狀詢問而獲得的主觀指標(biāo)結(jié)果，包括營養(yǎng)史、體格檢查和某些實(shí)驗(yàn)室檢查。1/13/202358.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，約有一半的PEM患兒很難活到5歲，發(fā)展中國家的死亡率是發(fā)達(dá)國家的20－50倍。目前已成為許多發(fā)展中國家的一個主要公共衛(wèi)生問題。1/13/202359.1、能量需要基本知識2、蛋白質(zhì)需要基本知識3、PEM癥狀與體征的基本知識是所有營養(yǎng)不良中最致命的一種。嬰幼兒生理需要較高能量和蛋白質(zhì)，抵抗力差，易發(fā)生感染。長期蛋白質(zhì)能量攝入不足，人體多種激素水平和身體成分會發(fā)生明顯改變，體重下降，各組織器官萎縮，嚴(yán)重負(fù)氮平衡和一系列臨床癥狀（1）主要癥狀：極易疲勞、情緒不好、虛弱無力、嚴(yán)重者意識模糊、認(rèn)知能力下降（2）主要體征：生長停滯，體重下降，易被感染，可出現(xiàn)腹瀉，低血壓，低體溫和心動過速。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1/13/202360.4、分類（1）水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）蛋白質(zhì)缺乏為主而能量供給尚能適應(yīng)機(jī)體需要，以水腫為主要特征。凹陷型水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身。主要表現(xiàn)：水腫、腹瀉、伴發(fā)感染，頭發(fā)稀少易脫落，表情冷漠或情緒不好。（2）消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）[一般發(fā)生老年人]會損失2-3CM能量不足為主，主要表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)在器官萎縮。四肢猶如皮包骨。體重常低于其標(biāo)準(zhǔn)體重的60%。（3）混合型蛋白質(zhì)和能量均有不同程度的缺乏，同時伴隨維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1/13/202361.工作程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等程序2膳食史調(diào)查程序3了解個人健康狀況基本資料程序4進(jìn)行相關(guān)體格檢查程序5建議患者進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢查包括：血清蛋白濃度、血清總蛋白、血清白蛋白、血清運(yùn)鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、血漿視黃醇結(jié)合蛋白、血清氨基酸比值、尿肌酐、尿肌酐/身長指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡和一些免疫功能指標(biāo)。程序6詢問獲得相關(guān)信息程序7分析考慮要點(diǎn)p101，表2-81/13/202362.營養(yǎng)評價的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)不良吸收不良疾病或殘疾服用影響食欲的藥物，如多動癥使用的藥食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物攝入不足母乳不足喂養(yǎng)不當(dāng)饑餓拒食人體測量皮褶厚度減少BMI<18.5，兒童可根據(jù)生長發(fā)展與曲線圖體檢結(jié)果消瘦型明顯消瘦，肌肉重量減少，肌萎縮皮膚干燥，毛發(fā)稀少水腫型凹陷性水腫，肝臟腫大皮膚干燥，毛發(fā)稀少色素沉著精神萎靡，反應(yīng)冷淡生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗(yàn)血紅蛋白濃度、血清白蛋白、血運(yùn)鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降1/13/202363.營養(yǎng)性貧血的判斷1、基本知識：多發(fā)生于2歲以下的兒童，兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、乳母中也可發(fā)生。包括缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血前者是體內(nèi)鐵缺乏引起后者則是體內(nèi)維生素B12和葉酸缺乏引起全球包括中國最常見的是缺鐵性貧血。1/13/202364.缺鐵性貧血的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存鐵減少，血清鐵濃度下降，無臨床癥狀；第二階段紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE)：血清鐵濃度下降，運(yùn)鐵蛋白濃度降低，游離原卟啉濃度升高，亞臨床癥狀；第三階段缺鐵性貧血期(IDA)：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀。1/13/202365.主要表現(xiàn)起病緩慢，一般先是發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜逐漸蒼白，尤其以口唇和甲床最明顯疲乏無力、不愛活動，常有煩躁不安或萎靡不振食欲減退常出現(xiàn)口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，有時還會出現(xiàn)異食癖機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低。患者肝脾腫大，心率增快，化驗(yàn)檢查以血紅蛋白血清運(yùn)鐵蛋白等減少為主。缺鐵性貧血的癥狀與體征1/13/202366.缺鐵性貧血的判斷程序1獲得相關(guān)信息程序2進(jìn)行相關(guān)體格檢查程序3建議患者進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查程序4詢問病史獲得相關(guān)信息程序5考慮分析要點(diǎn)（表2-9）程序6膳食調(diào)整建議1/13/202367.表2-9缺鐵性貧血的判斷要點(diǎn)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病服用影響食欲或抑制鐵吸收的藥物體檢結(jié)果心慌、氣促、頭昏畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜蒼白易疲勞兒童發(fā)育遲緩、注意力不集中、認(rèn)知能力障礙等食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物，特別是動物性食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)節(jié)食和/或限制食物類別食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗(yàn)血紅蛋白濃度、血清鐵、血清白蛋白、血運(yùn)鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降Hb：男性<130g/L，女性<120g/L1/13/202368.維生素A缺乏的判斷與評價維生素A又稱為視黃醇，屬于脂溶性維生素。只存在與動物性食物中，主要存在哺乳動物及魚的肝臟中。一般黃綠色植物中含有類胡蘿卜素，可在人體小腸和肝臟中轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A，稱為維生素A原。主要功能是維持正常的視覺功能，特別是暗光下的視覺，同時維持皮膚健康，以及促進(jìn)生長和增強(qiáng)免疫力的作用。維生素A缺乏病是公認(rèn)的四大營養(yǎng)缺乏病之一，可引起以眼、皮膚為主的全身性疾病，干眼癥在發(fā)展中國家部分地區(qū)發(fā)病率非常高。1/13/202369.維生素A缺乏的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性多于女性，其病變可累及視網(wǎng)膜、上皮、骨骼等組織，甚至影響免疫、生殖功能。（1）眼部癥狀：眼干燥癥；夜盲癥；角膜軟化（2）皮膚癥狀：皮膚干燥，毛囊性丘疹，蟾皮癥（3）骨骼系統(tǒng)：兒童骨組織停止生長，發(fā)育遲緩， 出現(xiàn)齲齒（4）生殖功能：導(dǎo)致胎兒畸形和死亡，男性精子減 少，性激素合成障礙（5）免疫功能：下降，患兒易發(fā)反復(fù)呼吸道感染和 腹瀉。1/13/202370.維生素A缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血清視黃醇含量成人1.05－3.15μmol/L。<0.70μmol/L表示 不足，低于0.35μmol/L表示缺乏。兒童應(yīng)大 于1.05μmol/L，0.7－1.02μmol/L為邊緣 缺乏，小于0.7μmol/L為缺乏。（2）暗適應(yīng)能力測定（3）生理盲點(diǎn)正常人生理盲點(diǎn)面積約為1.8cm2，若維生素 A缺乏，生理盲點(diǎn)會擴(kuò)大。（4）眼結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)法（5）尿液上皮細(xì)胞檢驗(yàn)1/13/202371.表2-10維生素A缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素A吸收的藥物或食物體檢結(jié)果夜盲癥，畢托氏斑，濾泡角化過度干眼癥上皮干燥、增生、毛囊角化過度發(fā)育不良、毛發(fā)干燥、易脫落食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素A的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)脂肪攝入不足節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗(yàn)維生素A；血清視黃醇<0.70μmol/L1/13/202372.骨軟化?。ňS生素D缺乏）的判斷與評價維生素D是鈣平衡最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。直接或間接參與骨內(nèi)進(jìn)行的所有過程：骨細(xì)胞的增生、分化，骨基質(zhì)的形成、成熟和鈣化，骨質(zhì)的重吸收等。缺乏癥主要發(fā)生在氣溫偏低、日照不足的地區(qū)，以食物中缺乏維生素D來源的人群中多見。特別是嬰幼兒、孕婦、乳母和老年人。1/13/202373.骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊娠多產(chǎn)婦女及體弱多病的老人。常見癥狀：骨痛、肌無力和骨壓痛患病的孕婦、乳母和老人主要表現(xiàn)為骨骼軟化、變形，易折斷，嚴(yán)重時發(fā)生骨骼脫鈣，骨質(zhì)疏松，有自發(fā)性、多發(fā)性骨折。1/13/202374.骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)軟化、骨樣組織增生、骨骼變形病因多為維生素D和鈣、磷缺乏[美國缺磷]，早期表現(xiàn)腰酸腿痛、行動不便、骨骼壓痛，偶有抽搐或麻木，骨質(zhì)疏松、骨骼變形，可出現(xiàn)骨折或假性骨折等營養(yǎng)因素引起者可通過改善飲食，補(bǔ)充維生素D及鈣劑，增加室外活動來治療。1/13/202375.表2-11維生素D缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素D和鈣吸收的藥物或食物骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨折次數(shù)日光照射不足生育次數(shù)人體測量身高是否有變化體檢結(jié)果手足痙攣癥、抽搐、驚厥肌無力X線檢查改變食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素D或鈣的食物攝入不足食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗(yàn)低血鈣、低血磷、維生素D：25-（OH）D3<20nmol/mL血清堿性磷酸酶活性升高1/13/202376.兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，18世紀(jì)在英國發(fā)現(xiàn)小兒因少見太陽，出現(xiàn)前囟門閉合晚、出牙晚、走路晚、顱骨軟、行走時兩腿彎曲等骨骼變形癥狀，并發(fā)現(xiàn)只需要用日光照射即可治愈。常見于3歲以內(nèi)的小兒，1歲以內(nèi)最多見。戶外活動少，尤其是冬季不能堅(jiān)持戶外活動的嬰幼兒，發(fā)病率比戶外活動多者高七八倍。發(fā)病率北方高于南方。1/13/202377.兒童維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和骨骼變化（1）神經(jīng)精神癥狀：多汗、夜驚、易激怒，出現(xiàn)枕禿或環(huán)形脫發(fā)（2）骨骼變化頭部，前囟門閉合延遲至2－３歲，方顱、鞍狀頭、十字頭，出牙遲胸部肋骨串珠胸廊畸形四肢及脊柱（3）其他表現(xiàn)發(fā)育不良，神情呆滯等1/13/202378.X線檢查時期X線檢查表現(xiàn)初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣化預(yù)備線可有輕度模糊，以尺橈骨段明顯活動期干骺端鈣化預(yù)備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全骨折及下肢彎曲畸形恢復(fù)期鈣化預(yù)備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復(fù)。1/13/202379.判斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目佝僂病診斷檢查項(xiàng)目主要條件次要條件臨床癥狀多汗、夜驚煩躁不安體征乒乓頭、方顱、肋串珠、雞胸、手足鐲、“O”型腿、典型肋軟溝枕禿、方顱、肋軟溝血液鈣磷乘積<3030－40堿性磷酸酶活性（金氏法）>28單位20－28單位胸骨X線（干骺端）毛刷狀、杯口狀鈣化預(yù)備線模糊1/13/202380.工作程序程序1詢問病史早產(chǎn)、雙胎、人工喂養(yǎng)、接受日照少、?；疾〖吧L發(fā)育快程序2進(jìn)行相關(guān)體格檢查骨骼表現(xiàn)，即頭部、胸部、四肢脊柱以及其他程序3根據(jù)現(xiàn)有的條件和技術(shù)選擇實(shí)驗(yàn)室檢測方法程序4評價和判斷病因：母親懷孕時缺乏維生素D與鈣，導(dǎo)致胎兒儲備少，易患病；小兒少見日光，維生素D攝入不足，鈣攝入也常常不足癥狀：p1181/13/202381.維生素C缺乏的判斷與評價壞血病，長期缺乏維生素C所致。常見牙齦出血，四肢深部出血、腫脹，全身皮膚與內(nèi)臟皆可出血，嚴(yán)重時牙齒脫落，危及生命。目前大規(guī)模維生素C缺乏病較少，在嬰幼兒和老年人中仍可發(fā)生。限制飲食或長期不吃果蔬的人群也會發(fā)現(xiàn)該缺乏病。1/13/202382.維生素C缺乏的基本癥狀和體征一般癥狀：3-4個月出現(xiàn)癥狀，早期無特殊癥狀出血癥狀：皮膚瘀點(diǎn)為其最突出表現(xiàn)。貧血：維生素C不足可影響鐵的吸收，貧血常為中度，一般為血紅蛋白正常的細(xì)胞性貧血。骨骼癥狀：四肢疼痛成蛙狀體位，“壞血病串珠”其他癥狀：水潴留而出現(xiàn)水腫，亦可有黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)。1/13/202383.維生素C缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有特征性的皮膚出血病變，可作出診斷。兒童多見于6個月－２歲的嬰幼兒。實(shí)驗(yàn)室檢查毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（出血點(diǎn)數(shù)目反映毛細(xì)血管受損程度）血漿及白細(xì)胞中維生素C含量測定（血漿維生素C含量≤11.4μmol/L(2.0mg/L)，白細(xì)胞中維生素C含量<2μg/108細(xì)胞，為缺乏）維生素C負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（服用500mg，收集隨后4h尿液測總維生素C，>10mg正常，<3mg缺乏）治療實(shí)驗(yàn)1/13/202384.工作程序程序1獲得相關(guān)信息程序2進(jìn)行相關(guān)體格檢查身高、體重、牙齒、皮膚黏膜、毛發(fā)等程序3分析和判斷1/13/202385.表2-14維生素C缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素C吸收的藥物或食物體檢結(jié)果疲勞、困倦牙齦腫脹出血、皮下出血、瘀斑關(guān)節(jié)液滲出、關(guān)節(jié)疼痛食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素C的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗(yàn)維生素C：血漿濃度<0.2mg/dL（11.4μmol/L）1/13/202386.維生素B2缺乏的判斷與評價