抗菌素的臨床應用

抗菌藥物的臨床應用運城市第二醫(yī)院

潘朝霞整理課件抗菌藥物的分類及各自特點整理課件抗菌藥物分類按化學結構分類β--內酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、其它β--內酰胺類氨基糖苷類氟喹諾酮類林可霉素類多肽類大環(huán)內酯類四環(huán)素類整理課件按作用機制分類

作用于細胞壁：β-內酰胺類，糖肽類抑制細菌蛋白質合成：氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類抑制細菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類整理課件β-內酰胺類抗菌素青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）碳青酶烯類β-內酰胺酶抑制劑單環(huán)β-內酰胺類整理課件一、青霉素類:

1.針對革蘭氏陽性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；3.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林整理課件二、頭孢菌素類

第一代：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶。第二代：頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁，頭孢丙烯等。第三代：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢他啶口服：頭孢地尼，頭孢克肟，頭孢泊肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯

第四代：頭孢吡肟(cefepime馬斯平)，頭孢匹羅整理課件二、頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代G+菌++++++++G-菌—++++++++β-內酰胺酶穩(wěn)定性最差稍好更好最好AMPC酶———+ESBL酶————整理課件β-內酰胺酶1、

β-內酰胺酶：由細菌產(chǎn)生的可以滅活β-內酰胺類抗生素的水解酶。2、AMPC酶：多數(shù)由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，染色體介導，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對抗其活性。3、ESBL（超廣譜β-內酰胺酶）：可滅活包括1-4代頭孢菌素、單環(huán)類在內的幾乎所有β-內酰胺類抗菌素，最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對其穩(wěn)定，酶抑制劑可對抗其活性。但國內ESBL酶主要為CTX-M型，主要針對頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟、頭孢他定可有一定抗菌活性。整理課件三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等超廣譜（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）對所有β-內酰胺酶穩(wěn)定嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥對不典型致病菌無效對MRSA無效，對腸球菌效差不良反應：過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（泰能）整理課件四、單環(huán)類（氨曲南等）主要針對革蘭氏陰性桿菌對革蘭氏陽性菌、厭氧菌幾乎無活性與其他β-內酰胺類無交叉過敏整理課件五、β-內酰胺酶抑制劑1、β-內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦2、β-內酰胺酶抑制劑復合制劑:安滅菌Augmentin(阿莫西林/克拉維酸)優(yōu)力新Urysin(氨芐西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(頭孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉維酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）整理課件氟喹諾酮類分類

一代：萘啶酸，吡哌酸，諾氟沙星二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布濃度大2、對肺炎鏈球菌效果好整理課件氟喹諾酮類抗菌活性

第一代第二代第三代第四代G–桿菌G–桿菌G–桿菌G–桿菌為主G+球菌

G+球菌厭氧菌非典型及胞內寄生菌整理課件氟喹諾酮類優(yōu)點生物利用度好，肺組織濃度高；對非典型病原體（軍團菌、支原體、衣原體）有效；對結核分支桿菌有效；整理課件氟喹諾酮類缺點耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；肝損害、光敏反應神經(jīng)系統(tǒng)不良反應：興奮、失眠，嚴重者可出現(xiàn)精神錯亂、癲癇樣發(fā)作；影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用。整理課件大環(huán)內酯類

“老”大環(huán)內酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大環(huán)內酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素十五元環(huán)：阿奇霉素十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等整理課件大環(huán)內酯類的優(yōu)點抗菌譜：G+

球菌/G–

球菌/G+

桿菌/非典型致病菌組織濃度>>血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；細胞內濃度>細胞外濃度（胞內致病菌）可抑制細菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫調節(jié)作用整理課件大環(huán)內酯類的缺點肺炎鏈球菌耐藥嚴重（>70％）對G–

桿菌作用差不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；整理課件氨基糖苷類

國內目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力確星/力克菌星）依替米星（愛大）整理課件氨基糖甙類的特點抗菌譜較廣，G+

球菌/G–

桿菌等。典型的濃度依賴型抗生素；抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗結核桿菌：鏈霉素,卡那霉素與β-內酰胺類藥物有“協(xié)同”作用,常聯(lián)合應用。整理課件氨基糖甙類的缺點耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；老年人慎用或適當減少劑量；同類之間可有交叉耐藥。單獨應用細菌可短時間內產(chǎn)生耐藥整理課件糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧主要針對G+

球菌，尤其MRSA對G–

桿菌無活性整理課件萬古霉素MRSA(methicillin-resistantStaphyloccocus

aureus)、腸球菌所致重癥感染首選藥物。耐萬古霉素腸球菌（VRE）/耐萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）已出現(xiàn)；但分離率很低。整理課件萬古霉素毒性萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細胞減少主要與純度有關，純度提高可減少毒性；常規(guī)劑量應用少見腎功能不全者嚴格按肌酐清除率給藥監(jiān)測尿常規(guī)與腎功能；腎毒性藥物避免與本藥合用。整理課件替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）親脂性是萬古霉素的30-100倍，半衰期長；毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害和過敏反應。400mgq12h之后400mgQd（首劑加倍）整理課件林可霉素和克林霉素

克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；整理課件磺胺類

磺胺對常見的細菌耐藥率很高；對于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體是特效藥，對嗜麥芽窄食單胞菌有效；磺胺體外試驗常對MRSA敏感，但臨床療效不確實，與萬古霉素聯(lián)合應用，可增強萬古霉素的療效。整理課件四環(huán)素類

四環(huán)素對常見的細菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；強力霉素（多西環(huán)素）是美國社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一；對當前院內感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強力霉素亦是有效的藥物。整理課件甲硝唑與替硝唑對厭氧菌具強大活性口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導致的胃竇炎及牙周炎。滴蟲、阿米巴。濃度依賴抗生素替硝唑不良反應較輕整理課件抗生素抗菌特點總結（一）一般G+

球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物

G–

桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類主要針對G+

球菌：糖肽類、大環(huán)內酯類、克林霉素只針對G–

桿菌：單環(huán)類整理課件抗菌素抗菌特點總結（二）抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢他啶,頭孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內酯類抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮非典型致病菌：大環(huán)內酯類，呼吸喹諾酮MRSA：萬古霉素，替考拉寧整理課件抗菌素的經(jīng)驗性應用整理課件何時應用抗菌素？——肺炎的診斷社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48ｈ后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎。HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。整理課件何時應用抗菌素？——肺炎的診斷整理課件何時應用抗菌素？——肺炎的診斷1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺炎支氣管擴張；哮喘；腫瘤等2、肺部有濕羅音肺炎支氣管擴張；慢支；左心衰；肺間質纖維化3、WBC升高存在感染全身應用激素4、胸片、CT有肺部浸潤影肺炎左心衰；間質??；腫瘤；肺栓塞等心衰肺水腫肺泡細胞癌間質病肺栓塞CAP、HAP的臨床診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和(或)濕性啰音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5、胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷整理課件

輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈球菌（約50%）、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌，共約50％）老年人或有基礎疾病者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內酯類；新喹諾酮類。整理課件重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需機械通氣;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48h內病變擴大≥50%;⑥少尿,尿量<20mL/h,或<80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療

整理課件重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）無綠膿桿菌感染高危因素：非抗綠膿桿菌III代頭孢菌素+大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類有綠膿桿菌感染高危因素：

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內酰胺/beta-內酰胺酶抑制劑可加用氨基糖苷類或喹諾酮類整理課件醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）早發(fā)HAP：住院5天以內發(fā)生的HAP，如無MDR感染的危險因素，病原菌基本同CAP。晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。感染病原體多為G-桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSAMDR（多藥耐藥菌）主要指：MRSA，銅綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌整理課件HAP患者MDR感染的危險因素90天前抗菌素治療史住院時間5天以上當?shù)豈DR菌分離率高存在HCAP危險：本次感染前90天住院史（>2天）住養(yǎng)老院或康復醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療家庭成員攜帶MDR免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療

整理課件無MDR危險因素、早發(fā)

院內獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌

腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質沙雷菌屬推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的3代頭孢菌素如羅氏芬或Beta-內酰胺/beta-內酰胺酶抑制劑或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星

整理課件晚發(fā)、有MDR危險因素的重癥肺炎主要致病菌加上:綠膿桿菌不動桿菌

MRSA

軍團菌

抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內酰胺/beta-內酰胺酶抑制劑加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮

加上:萬古霉素

整理課件綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內）頻繁應用抗生素結構性肺病支氣管擴張（主要指彌漫性支擴）重度COPD（FEV1<30%）

肺囊性纖維化，肺間質纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機械通氣患者聯(lián)合用藥，治療10-14天整理課件厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素發(fā)病前醉酒、嘔吐史神志障礙、飲水進食嗆咳氣管插管過程中誤吸口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成整理課件金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后長期應用抗生素或免疫機能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎肺炎進展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)整理課件明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細菌培養(yǎng)結果和藥敏選擇抗菌素選用MIC值低的抗菌素正確留取痰標本結合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準確性如培養(yǎng)和藥敏結果與臨床治療反應不符，以臨床為準整理課件培養(yǎng)結果判定合格痰標本：鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5確定感染：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌;②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/mL(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/mL(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染ＢＡＬ標本≥103cfu/mL(+);③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;④血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。整理課件培養(yǎng)結果判定有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++);②合格痰標本少量生長,但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);③入院3天內多次培養(yǎng)到相同細菌;④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32;⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接熒光試驗≥1:256或4倍增高達1:128。無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等);②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長;③不符合以上兩標準中的任何一項。

整理課件特殊病原菌的抗菌素治療綠膿桿菌：

聯(lián)合用藥，治療10-14天：

抗綠膿桿菌β內酰胺類或β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類碳青霉烯類或抗綠膿喹諾酮厭氧菌：甲硝唑、克林霉素軍團菌：大環(huán)內酯類，呼吸喹諾酮類不動桿菌：碳青霉烯類，他唑巴坦的復合制劑,可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素整理課件特殊病原菌的抗菌素治療MRSA：糖肽類;可聯(lián)用利福平/磺胺青霉素中介肺炎鏈球菌：二或三代頭孢菌素青霉素耐藥肺炎鏈球菌：萬古霉素，去甲萬古產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌：碳青霉烯類；頭孢他定和頭孢吡肟可能有效產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬細菌：頭孢吡肟，碳青霉烯；腸球菌：萬古霉素，去甲萬古嗜麥芽窄食單孢菌：磺胺類，替卡西林-棒酸整理課件抗菌素療程治療有效：指3-5天內臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善。一般病原菌且對治療反應良好：體溫正常后3-5天或共7-10天銅綠假單孢菌：10-14天軍團菌：14-21天肺膿腫：6-8周或胸片炎癥基本吸收序貫治療：臨床癥狀好轉后及時更換為口服抗菌素進行序貫治療整理課件抗生素合理應用整理課件抗生素PK/PD參數(shù)藥代動力學（PK）：即藥物的吸收、分布及清除，與給藥方案一起決定血藥濃度的時間，從而決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期；藥效動力學（PD）：即藥物的抗菌活性與血藥和組織濃度的關系；根據(jù)PK/PD參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時間依賴型抗生素。整理課件Time(hours)濃度AUCMIC重要參數(shù)：Cmax(Peak)Time>MIC曲線下面積:Time>MIC

Cmax/MICratio

AUC/MICratio整理課件濃度依賴型抗菌素包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類殺菌效果與血藥濃度相關。抗菌效果取決于峰濃度（Cmax）和濃度時間曲線下面積(AUC)，要求AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC大于10。多具有較長抗生素后效應（PAE）整理課件時間依賴型抗菌素包括：β-內酰胺類抗生素，大環(huán)內酯類等殺菌效果與細菌接觸時間相關；血藥濃度在4～5倍MIC時殺菌效果即飽和。主要指標：血清濃度超過MIC時間（T>MIC）。要求青霉素的T>MIC需>50％；頭孢菌素類需>60％；碳青霉烯類需>40％僅少數(shù)具有較長PAE。整理課件抗生素后效應抗生素的后效應（PostAntibioticEffect,PAE）是指細菌在接觸抗生素后，其生長持續(xù)受抑制。整理課件PAE與細菌和藥物種類的關系當藥物作用于敏感的革蘭氏陽性球菌時，幾乎所有抗菌藥物均產(chǎn)生PAE；僅有部分抗菌素對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生PAE。對于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE；β-內酰胺類中僅有碳青霉烯類對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生較長的PAE。整理課件抗生素的PK/PD參數(shù)

及PAE對用藥方法的影響抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物用藥方法時間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南每日3-4次或持續(xù)靜脈點滴時間依賴性（較長PAE）AUC0-24/MIC萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內酯類每日2-3次給藥濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖甙類、氟喹諾酮、甲硝唑每日單次給藥特殊時間依賴性抗生素半衰期長羅氏芬阿齊霉素每日單次給藥整理課件AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeAboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如4h/8h=50%時間依賴型抗菌素整理課件AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如5h/8h=62%選MIC值低的藥時間依賴型抗菌素整理課件A6hB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值，如4h/6h=67%增加給藥次數(shù)3次/天→4次/天A8h時間依賴型抗菌素整理課件AB血中濃度MIC時間AB給藥間隔時間TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC與給藥間隔時間比值在允許范圍內增加單次劑量：相當于相對降低了MIC值B’A’時間依賴型抗菌素整理課件合適治療(Appropriate):

選擇敏感的抗生素充分治療:合適的劑量+正確的給藥方式+必要時聯(lián)合治療泰能：1gq8hor500mgq6h;美平1g