《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)記錄

優(yōu)選文檔醫(yī)院2016年法律法規(guī)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2016年04月22日培訓(xùn)地點：主講人：XX副主任醫(yī)師參加人員：全科醫(yī)護人員及實習(xí)同學(xué)培訓(xùn)主題：《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫基本規(guī)范一、培訓(xùn)目的和培訓(xùn)要求經(jīng)過本章學(xué)習(xí)，重點掌握病歷書寫內(nèi)容及要求，熟悉病歷的基本要求，認(rèn)識打印病歷內(nèi)容及要求。二、培訓(xùn)內(nèi)容和重點知識解析【主要解說】（一）基本要求病歷及病歷書寫定義1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢查、診療、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、解析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫要求（二）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手封立面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。.優(yōu)選文檔門（急）診病歷要求1）門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、地點、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或地點、藥物過敏史等項目。2）門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診療及治療建講和醫(yī)師簽字等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診療、治療辦理建講和醫(yī)師簽字等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。3）門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。4）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察時期的記錄，重點記錄觀察時期病情變化和診療措施，記錄簡短簡要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求依照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（三）住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院記錄、病程記錄、手術(shù)贊成書、麻醉贊成書、輸血治療知情贊成書、特別檢查(特別治療)贊成書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。.優(yōu)選文檔住院病歷書寫要求患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、住院時問、記錄時間、病史陳述者。主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間序次書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、陪同癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診療有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后序次描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。陪同癥狀：記錄陪同癥狀，描述陪同癥狀與主要癥狀之問的互有關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到住院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及收效。對患者供應(yīng)的藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示差異。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無親密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳生病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食品或藥物過敏史等。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個人史：記錄出生地及長遠居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等愛好，職業(yè)與工作條件及有無.優(yōu)選文檔工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父親母親、兄弟、姐妹健康情況，有無與患者近似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查應(yīng)當(dāng)依照系統(tǒng)次序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋奉迎，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)依照?？菩枰涗泴？铺貏e情況。輔助檢查指住院前所作的與本次疾病有關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間序次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診療是經(jīng)治醫(yī)師依照患者住院情況，綜合解析所作出的診療。如初步診療為多項時應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診療。書寫住院記錄的醫(yī)師簽字。（四）打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷定義打印病歷是指應(yīng)用字辦理軟件編寫生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷要求（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)依照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人.優(yōu)選文檔員手寫簽字。2）醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)一致紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，吻合病歷保存限時和復(fù)印的要求。3）打印病歷編寫過程中應(yīng)當(dāng)依照權(quán)限要求進行更正，己完成錄入打印并簽字的病歷不得更正。培訓(xùn)總結(jié)及議論：經(jīng)過專題解說醫(yī)療安全與瓜葛防范