真菌檢測的臨床意義

真菌檢測的臨床意義1編輯ppt真菌感染的分類根據(jù)真菌侵犯人體的部位分為四類：淺表真菌病皮膚真菌病皮下組織真菌病系統(tǒng)性真菌病淺部真菌病深部真菌病2編輯ppt深部真菌感染深部真菌感染是一種重癥感染，死亡率為40-90%真菌病的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房和免疫缺陷患者、以及癌癥患者，8%的院內(nèi)感染由真菌引起白色假絲酵母、熱帶假絲酵母、光滑假絲酵母、隱球菌等是最常見的感染病原菌真菌感染的早期診斷、盡早開始治療，是挽救患者生命的最重要的手段3編輯pptCompanyLogo4近年深部真菌變遷的特點(diǎn)

念珠菌血癥：白色念珠菌為主呈下降趨勢

非白念：光滑念珠菌，近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌呈上升趨勢

隱球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染產(chǎn)生對(duì)氟康唑、兩性霉素B的耐藥菌株,并有增加的趨勢4編輯ppt近年來，非白色念珠菌的分離率有所上升

全球ARTEMISDisk研究結(jié)果顯示：1997-2003年非白色念珠菌分離率有所升高10.5%(n=2475)9.3%(n=2047)9.2%(n=1112)10.7%(n=2431)10.2%(n=2635)11.5%(n=3974)分離率(%)

MAPfaller,etal.JClinMicrobiology.2005:5848-5859.5編輯ppt侵襲性肺真菌感染的流行病學(xué)2005年南京軍區(qū)總醫(yī)院30例：曲霉31%，白念24%，光滑念17%，熱帶念13%，新生隱球菌、克柔念及近平滑念各3%2002～2006年北京協(xié)和醫(yī)院152例肺真菌感染中確診38例：曲霉39.5%，隱球菌34.2%、毛霉10.5%，念珠菌僅5.3%總之，目前仍以念珠菌感染為主，但發(fā)病呈下降趨勢，白念減少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成為主要病原菌存在爭議，主要因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，國外以組織病理學(xué)或組織培養(yǎng)為確診依據(jù)，我國以痰或BALF培養(yǎng)為依據(jù)6編輯ppt

住院時(shí)間長

高敏感性

糖尿病

腎衰竭

血液透析

急性胰腺炎

廣譜抗生素的使用

中心靜脈導(dǎo)管

癌癥和化療

腸外營養(yǎng)

外科手術(shù)

移植

服用免疫抑制劑

多處念珠菌定植

ICU中發(fā)生侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素LuisOstrosky-ZeichnerCritCareMed2006;34:857–8637編輯pptICU患者念珠菌血癥的高危因素一項(xiàng)10年(1990-2000)的回顧性薈萃分析患者比例(%)

CharlesPEetal.IntensiveCareMed.2003;29:2162-2169.8編輯ppt臨床常見的條件性真菌感染念珠菌病:最常見，血源感染的第4位。曲霉菌病:常見于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、大劑量化療患者和免疫缺陷患者。隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。接合菌?。共。?多見于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。9編輯ppt臨床有增多趨勢的條件性真菌非白念念珠菌感染毛孢子菌感染地霉感染鐮刀菌感染枝頂孢霉感染暗色真菌感染馬爾尼菲青霉:目前已成為HIV陽性患者的主要條件致病菌10編輯pptCompanyLogo

真菌感染的實(shí)驗(yàn)室鑒定方法

形態(tài)學(xué)檢查培養(yǎng)+鑒定血清學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查其它：組織病理學(xué)，影像學(xué)11編輯ppt真菌直接涂片的診斷價(jià)值診斷陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(AnnInternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4h可以報(bào)告結(jié)果：直接鏡檢，G染色，墨汁染色有助于鑒別感染類型是真菌絲還是假菌絲有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬兩性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-24012編輯ppt馬xx，右下支氣管黃曲霉支氣管液13編輯pptMucorspecies-MicroscopicMorphology,400xLactophenolcottonblue大型孢子囊,無囊托,無匍菌絲及假根14編輯ppt真菌培養(yǎng)結(jié)果可靠可進(jìn)行分類鑒定到種，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)無菌部位分離出任何菌株，在未得到可靠證據(jù)證明其污染時(shí)，不應(yīng)確診為污染。有菌部位來源標(biāo)本經(jīng)兩次或以上培養(yǎng)為同一結(jié)果時(shí)，可初步判斷為感染菌。15編輯ppt真菌的血清學(xué)檢測真菌細(xì)胞壁的成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）:應(yīng)用范圍：曲霉菌、念珠菌、鐮刀霉、毛孢子菌、(隱球菌、毛霉菌除外)真菌抗原半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）甘露聚糖抗原新型隱球菌的莢膜多糖抗原真菌特異性代謝產(chǎn)物D-阿拉伯糖醇

16編輯ppt真菌血清學(xué)檢測方法優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：報(bào)告結(jié)果快速敏感性高取樣方便定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評(píng)估缺點(diǎn)：特異性不高17編輯ppt真菌的分子生物學(xué)檢測方法PCR方法：一步法PCR、巢式PCR菌種：念珠菌、隱球菌、曲霉菌18編輯ppt重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬19編輯ppt醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類霉菌曲霉屬非曲霉屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉鐮刀菌屬暗色孢霉賽多孢屬接合菌鏈格孢霉屬雙極菌屬萬氏霉屬彎孢屬茄病鐮刀菌尖孢鐮刀菌尖端賽多孢多育賽多孢根霉屬毛霉屬根毛霉屬梨頭霉屬小克銀漢霉屬20編輯ppt1.監(jiān)測真菌耐藥趨勢2.為臨床選擇敏感的抗真菌藥物3.為合理用藥提供快速有效的依據(jù)4.并有助于臨床真菌感染的管理真菌藥敏試驗(yàn)的臨床意義21編輯ppt抗真菌藥物體外敏感試驗(yàn)1.液體稀釋法CLSIM27A2：致病性酵母菌CLSIM38A：產(chǎn)孢絲狀真菌2.瓊脂稀釋法3.紙片擴(kuò)散法——CLSIM44-ARoscoe紙片4.E－test法22編輯ppt判讀難點(diǎn)拖尾生長在唑類藥物孔中的微弱生長(得分=1或2)導(dǎo)致對(duì)MIC值高估可能被誤判為耐藥Control例如:在如下所有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑孔中都有拖尾生長12480.160.1250.250.51632641281241248FCAITRVRCMIC1MIC0.125MIC0.0623編輯pptFUNGUS-3的結(jié)果判讀對(duì)于兩性霉素B，最小抑菌濃度（MIC）是得分為“0”時(shí)的濃度；對(duì)于氟康唑（FCA）,伊曲康唑（ITR）和伏立康唑（VRC），鑒于可能存在拖尾生長，最小抑菌濃度（MIC）為得分為“2”，“1”，或是“0”分時(shí)的濃度。生長現(xiàn)象得分和生長對(duì)照完全一樣4比生長對(duì)照有輕微減少3比生長對(duì)照孔明顯減少2非常微弱的生長1沒有生長024編輯ppt氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑:MIC值為得分為“2,1或0”的最小濃度1248得分=1:MIC=163264128FCA判讀唑類結(jié)果肉眼判讀25編輯pptE-test方法可適合多種真菌的藥敏測試，如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、鐮刀菌、毛霉菌、根霉菌、梨頭霉、外瓶霉、帚霉等E-test檢測曲霉MICE-test檢測念株菌MIC

真菌E-test法26編輯ppt紙片擴(kuò)散法——CLSIM44-A

AB27編輯ppt什么情況下需做體外藥敏試驗(yàn)

建議在下列情況下：1、分離菌株來自血源性感染或其他無菌部位2、病原為非白念珠菌特別是光滑或克柔念珠菌或者其他霉菌3、抗真菌治療療效不佳4、擬采用唑類藥物進(jìn)行抗真菌治療28編輯ppt微生物室如何選擇真菌藥敏試驗(yàn)1.常量稀釋法：盡管對(duì)真菌藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化起推動(dòng)作用但日常工作中難推廣2.CLSI紙片法：單個(gè)藥敏意義不大3.ATBFUNGUS3做真菌藥敏試驗(yàn)較為可行。

且ATBFUNGUS3能提供MIC值。4.臨床寄希望將來推行Etest法其是一個(gè)很有應(yīng)用前景的臨床實(shí)驗(yàn)室抗真菌藥敏試驗(yàn)方法。29編輯ppt對(duì)假絲酵母菌屬的結(jié)果解釋SIR5-氟胞嘧啶48-1632兩性霉素B未定義未定義2氟康唑816-3264

伊曲康唑0.1250.25–0.51

伏立康唑124CLSI折點(diǎn):30編輯pptSIR5-氟胞嘧啶48-1632兩性霉素B未定義未定義2氟康唑4816

伊曲康唑未定義未定義未定義

伏立康唑未定義未定義未定義目前沒有官方推薦，文獻(xiàn)提供如下信息對(duì)新型隱球菌的結(jié)果解釋31編輯ppt多烯類：兩性霉素B、制霉菌素（與麥角固醇結(jié)合）非多烯類：灰黃霉素唑類藥物：

1.三唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑（抑制麥角固醇合成）2.咪唑類：酮康唑丙烯胺類:特比萘芬（抑制乙酰輔酶A）合成抗真菌藥物:5-氟胞嘧啶（阻斷核酸合成）新型抗真菌藥物

1.第二代三唑類藥物:伏立康唑、泊沙康唑2.棘白菌素類:卡泊芬凈、米卡芬凈（抑制葡聚糖合成）3.尼可霉素Z（抑制甲殼質(zhì)合成）4.普拉米星和貝拉米星（抑制甘露聚糖蛋白）臨床常用的抗真菌藥物32編輯ppt37th熱?。嚎拐婢幬锘钚哉婢颠蚍⒖颠虿瓷晨颠蚣拙仡惗嘞╊惏啄钪榫?++++++++++++++光滑念珠菌+/-+++++++++熱帶念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++（高M(jìn)IC）+++克柔念珠菌—++++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(高M(jìn)IC)++新型隱球菌+++++++++—+++—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）33編輯ppt37th熱病：抗真菌藥物活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類煙曲霉——++++++++++黃曲霉——++++++++++（高M(jìn)IC）土曲霉——++++++++——鐮刀霉——++++——++（脂質(zhì)）尖端賽多孢——+++++++/—+/—多育賽多孢——+/—+/———+/—犁頭霉/毛霉/根霉————+++——+++（脂質(zhì)）—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）34編輯ppt1997-2005ARTEMIS

念珠菌對(duì)氟康唑耐藥率變遷PfallerMA,etal.JCM.07:1735.35編輯ppt2001-2005ARTEMIS

念珠菌對(duì)伏立康唑耐藥率PfallerMA,etal.JCM.07:1735.36編輯ppt耐氟康唑菌株%（直徑<=14mm）種屬ARTEMISDISKSurveillanceProgram白色1.01.61.5光滑18.522.814.318.314.716.914.315.215.8熱帶3.06.65.0近平滑2.03.93.0克柔56.571.568.1

70.478.9

80.278.179.277.8體外研究中念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥情況白色、熱帶、近平滑念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性仍較好，但是光滑和克柔的耐藥率高。97-9899000102030405總計(jì)Pfaller.JClinMicrobiol2005Pfaller.JClinMicrobiol200737編輯ppt1997-2007ARTEMIS

非念珠酵母菌氟康唑耐藥率PfallerMA,etal.JCM.07:1735.38編輯ppt1997-2007ARTEMIS

非念珠酵母菌伏立康唑耐藥率PfallerMA,etal.JCM.07:1735.39編輯ppt40編輯ppt酵母菌敏感性小結(jié)大多數(shù)酵母菌對(duì)氟康唑敏感性>90%克柔念珠菌對(duì)氟康唑類天然耐藥，紅酵母屬氟康唑耐藥率約50%光滑念珠菌耐藥率在10~20%,另有~10%SDD分離自不同標(biāo)本的念珠菌，敏感性無明顯差異MIC不能完全預(yù)測臨床療效,但是Dose／MIC＞25時(shí)臨床有效率91~99%念珠菌出現(xiàn)繼發(fā)感染，患者之前用過三唑類可能耐藥真菌藥敏報(bào)告提示：“真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果僅供臨床參考”41編輯ppt771株曲霉唑類敏感性菌種株數(shù)伊曲康唑泊沙康唑雷夫康唑伏立康唑MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90MIC50MIC90煙曲霉5530.5黃曲霉760.50.511黑曲霉592>80.51240.51土曲霉30.250.5雜色曲霉24120.510.510.51構(gòu)巢曲霉50.5NA0.12NA0.12NA0.12NA薩氏曲霉42NA0.25NA0.25NA0.25NAA.calidoustus42NA2NA1NA2NATotal7710.510.250.5PfallerMA,etal.JCM.08:256842編輯pptHope試驗(yàn)aspergillus煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉43編輯ppt37th熱?。嚎拐婢幬锘钚哉婢颠蚍⒖颠虿瓷晨颠蚣拙仡惗嘞╊悷熐埂?+++++++++黃曲霉——++++++++++（高M(jìn)IC）土曲霉——++++++++——鐮刀霉——++++——++（脂質(zhì)）尖端賽多孢——+++++++/—+/—多育賽多孢——+/—+/———+/—犁頭霉/毛霉/根霉————+++——+++（脂質(zhì)）—無活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）44編輯ppt37th熱?。嚎拐婢幬锘钚浴獰o活性；+/—可能有活性；+有活性，三線（至少臨床有效）++有活性，二線（作用稍差）；+++有活性，一線（常常有效）真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素類多烯類暗色真菌：鏈格孢、離蠕孢——+++—+++彎孢霉屬外瓶霉等+/—++++++++雙相真菌

伊曲康唑皮炎芽生菌++++++++粗球孢子菌+++++++—+++莢膜組織胞漿菌+++++—+++申克孢子絲菌+++++—+++45編輯ppt絲狀真菌敏感性小結(jié)煙曲霉：極少有耐藥株黃曲霉：兩性霉素B的MICs較高黑曲霉:伊曲康唑有耐藥菌株土曲霉：兩性霉素B耐藥接合菌:兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)活性較高接合菌、某些曲霉、暗色真菌：手術(shù)切除病灶嚴(yán)重免疫抑制/低下者，治療成功需要免疫重建結(jié)合CT、GM、G試驗(yàn)等早期診斷，早期治療46編輯ppt體外藥敏試驗(yàn)與臨床療效的相關(guān)性47編輯ppt念珠菌仍是目前臨床最常見的致病真菌InvitroSusceptibilityofInvasiveIsolatesofCandidaspp.ToAnidulafungin.Caspofungin,andMicafungin:SixYearsofGlobalSurveillanceJOURNALOFCLINICALMICROBLOLOGY.JAN.2008.150-15648編輯ppt念珠菌感染具有很高的發(fā)病率及死亡率院內(nèi)血流感染前4位病原體的分布和死亡率百分比(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.2003;36:1103-1110.818/2711311/2711230/2711315/2711185/55352/24584/18861/228自1995年至2001年由美國49所醫(yī)院對(duì)2340例院內(nèi)血流感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究，分析研究院內(nèi)血流感染最常見的致病菌及其藥物敏感性。49編輯ppt早期治療侵襲性念珠菌感染可降低患者死亡率11.1％<12小時(shí)12-24小時(shí)24-48小時(shí)>48小時(shí)一項(xiàng)對(duì)念珠菌血流感染患者進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果院內(nèi)死亡率(％)*自首次陽性血培養(yǎng)的血標(biāo)本采集后開始計(jì)時(shí)一項(xiàng)自2001年至2004年對(duì)157例念珠菌血流感染患者進(jìn)行的回顧性、隊(duì)列研究，比較分析開始抗真菌治療時(shí)間與患者死亡率的關(guān)系。4.MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.12*小時(shí)后平均死亡率為33.1%P=0.16950編輯ppt早期使用大扶康?可顯著降低患者死亡率12.KevinW.etal.ClinInfectDis.2006;43:25–31.死亡率(%)P=0.0009采集血培養(yǎng)當(dāng)天*采集血培養(yǎng)后1天*采集血培養(yǎng)后2天*采集血培養(yǎng)后≥3天*一項(xiàng)4所醫(yī)學(xué)中心對(duì)230例念珠菌血癥患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果采集血培養(yǎng)后≥3天開始使用大扶康抗真菌治療，患者死亡率高達(dá)41.4%41.4%*自首次陽性血培養(yǎng)的血標(biāo)本采集后開始計(jì)時(shí)自2002年1月至2005年1月，由美國4所醫(yī)學(xué)中心參加的回顧性隊(duì)列研究，分析230例念珠菌血癥患者開始氟康唑治療的時(shí)間與死亡率的關(guān)系。51編輯ppt治療念珠菌感染——2009IDSA念珠菌病治療指南侵襲性念珠菌病治療首選備選備注念珠菌血癥非粒缺患者氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日，繼而400mg/日；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體；或兩性霉素B；或伏立康唑首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日，繼而400mg/日；或伏立康唑氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體；或兩性霉素B棘白菌素適用于中重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測顯示陰性時(shí)則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體；卡泊芬凈；或伏立康唑氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日，繼而400mg/日；或伊曲康唑多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503-35.bid：每日2次52編輯ppt治療念珠菌感染——其他國際權(quán)威指南念珠菌病首選血路感染：臨床穩(wěn)定，有或無靜脈導(dǎo)管，不像是光滑念珠菌或克柔念珠菌氟康唑≥6mg/kg/日或400mgivqd或poX治療7天；或poX14天，在末次血培養(yǎng)陽性后14天腹膜炎(長期非臥床腹膜透析)氟康唑

400mgpoqdX2-3周；或卡泊芬凈或米卡芬凈念珠菌陰道炎(非艾滋病患者)慢性復(fù)發(fā)氟康唑

150mgpoX1天，然后150mgpoqwk1.GilbertDN,etal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009iv：靜脈滴注；po：口服給藥；qd：每天1次；bid：每天2次。

39版《熱病》1念珠菌病首選陰道炎全身用藥及復(fù)發(fā)氟康唑尿路感染氟康唑口咽/食道感染氟康唑或棘白菌素類念珠菌血癥氟康唑或棘白菌素類或兩性霉素B

2008

TheMedicalLetter指南22.TreatmentGuidelinesfromTheMedicalLetter2008;65(6).

歐洲系統(tǒng)性真菌感染臨床指南(第三版)33.MalcolmDRichardson,BrianLJones.TherapeuticGuidelinesSystemicFungalInfections.ThirdEdition.CurrentMedicalLiterature.念珠菌病治療方法尿路感染氟康唑

200mg/日X7-14天非中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥移除所有靜脈導(dǎo)管；氟康唑800mg負(fù)荷劑量，隨后400mg/日X

2周葡萄牙假絲酵母菌血癥氟康唑

400mg/日急性播散性念珠菌病病情較輕患者視菌株，氟