換藥與無菌操作

換藥與無菌操作復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院1整理ppt前言傷口換藥又稱：更換敷料或更換繃帶，是臨床外科日常工作的基本操作技術(shù)之一。在外科治療的工作中很重要。因此，必須掌握換藥的基本知識，基本技術(shù)。要不怕臟、臭、累，仔細觀察傷口愈合過程的變化情況。按照傷口的愈合規(guī)律進行必要的處理，爭取傷口的盡快愈合。2整理ppt一傷口換藥的目的1觀察創(chuàng)口情況，給予及時的處理，縮短創(chuàng)口愈合期。2清理傷口，保持引流通暢，除去異物，死腔，壞死組織和膿液，減少有利于細菌繁殖的因素，消除分泌物的刺激。促使肉芽組織健康的生長，以利愈合。3包扎，固定患部，使之充分休息，減輕病人的痛苦。4保護傷口不再受傷，并防止病菌入侵3整理ppt二傷口換藥的適應(yīng)癥1一切外傷都要及時的清潔傷口，并妥善包扎。需要手術(shù)的傷口，要清潔傷周，備皮及創(chuàng)面。2敷料的松脫，傷口暴露，傷口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘺，腸瘺……等排出物滯留均應(yīng)及時的更換敷料。3患肢的腫脹，受壓，出血或不明原因的持續(xù)疼痛，發(fā)燒全身情況的惡化，皆需要及時檢查傷口。4放置傷口的引流物需要松動或去除，縫合傷口需要拆線。5需要檢查和了解傷口的愈合情況，以確定進一步的治療措施。4整理ppt三換藥的基本原則1嚴格的無菌觀念。2避免傷口濫用藥物。3合理的掌握換藥次數(shù)，密切觀察傷口生長情況。4注意保護性的醫(yī)療制度5整理ppt四正確的使用換藥的無菌器械和敷料

1無菌容器1.1無菌的塘瓷容器。1.2無菌玻璃瓶。1.3無菌大貯槽。1.4無菌塘瓷大方盒子。1.5培養(yǎng)皿三個放置消毒液。1.6無菌持物鉗，放入廣口大瓶中6整理ppt容器的消毒方法以上容器均經(jīng)滅菌后予以密蓋，至少每周滅菌一次。使用時盡量避免這些容器內(nèi)部受到污染。因此開啟時間愈短愈好。啟蓋時，手指不可觸及容器口邊緣和其內(nèi)面。蓋應(yīng)該仰置，嚴禁用手或其它未滅菌的器械伸入無菌容器內(nèi)取物，而須用無菌鉗鉗取。倒無菌液時，應(yīng)先倒去少許沖洗瓶口，再由原處倒出使用。7整理ppt四正確的使用換藥的無菌器械和敷料

2無菌包無菌包是用布類包裹所需的物品，敷料和手術(shù)器械等。經(jīng)高壓滅菌后備用，應(yīng)放置清潔、干燥處。打開包布取物時，注意事項同上述。但取完畢后，須保持其原無菌狀態(tài)，按原狀放好，以備再取用。要注明第一次打開使用的時間，超過24小時需重新滅菌。無菌包一般每周消毒一次。8整理ppt四正確的使用換藥的無菌器械和敷料

3無菌換藥器械與敷料首先在貯槽內(nèi)取出無菌換藥碗（盤），兩把鑷子（有菌和無菌）然后夾取所需敷料。酒精棉球及鹽水棉球各放一側(cè)待用，已經(jīng)取出的物品及敷料，不得再入原無菌容器（取物時注意順序）。9整理ppt四正確的使用換藥的無菌器械和敷料

4.1外科常用的消毒藥

藥品濃度用途附注

硫柳汞0.1%皮膚消毒作用持久可靠紅汞酊2%多用于會陰部皮膚消毒忌與碘同用紅汞液2%粘膜消毒大量汞可吸收中毒酒精70~75%皮膚消毒50%酒精促血運浸泡器械消毒防褥瘡;30%酒精擦浴碘酊2.5~5%皮膚消毒忌用于陰囊、粘膜、小兒1.5~2%為宜新生兒皮膚洗必泰1：1000~1：5000皮膚消毒，毒性小，刺激性小，器械消毒泡手作用強新潔爾滅0.1%器械消毒，泡手刺激性小，可沖洗深部傷口，粘膜、

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4.2外科常用的消毒藥藥品濃度用途附注石炭酸95%燒灼用涂用后以酒精、鹽水拭去福爾馬林10%器械消毒，產(chǎn)氣過速，引起栓塞，固定標本擴大感染過氧化氫3%洗傷口，防厭氧菌感染不耐久存，易分解失效優(yōu)鎖液0.27%洗傷口，去膿，除臭多用于產(chǎn)氣性壞疽及化膿腐爛傷口高錳酸鉀液1：1000~5000傷口消毒，殺菌，除臭硝酸銀1~2%腐蝕肉芽涂用后以鹽水拭去龍膽紫1~2%傷口消毒刺激性小，口瘡及濕疹著色，不易觀察氧化鋅軟膏10~15%保護皮膚具有收創(chuàng)、防腐、干燥生理鹽水0.9%沖洗傷口高滲鹽水2~10%多用于水腫肉芽創(chuàng)面11整理ppt五換藥的基本技術(shù)

1縫合傷口的換藥1.1換藥的目的：檢查傷口和周圍有無炎癥，皮下有無積液和積血；取出引流物；拆除皮膚縫線等。1.2用物準備彎盤1個，尖頭剪刀1把，有、無齒鑷各1把，3%碘酒及75%酒精棉球少許，紗布按需要量準備，膠帶一小卷。12整理ppt五換藥的基本技術(shù)

1縫合傷口的換藥1.3換藥與拆線時間1.3.1無特殊情況，無菌縫合的切口，一般在拆線前不換藥。可能污染的縫合傷口，應(yīng)提前換藥，以便及時觀察傷口。傷口置有引流物時，應(yīng)及時更換敷料，引流物一般在24~48小時內(nèi)取出，但取出時間，尚須參考引流量的多少而定。1.3.2患者高熱、傷口疼痛，檢查傷口有感染情況應(yīng)提早拆線。按感染傷口處理。如有患者低熱、傷口無明顯疼痛，檢查傷口，在深層有波動感應(yīng)用粗針頭抽吸，有膿液或積血應(yīng)拆線引流。縫線處針眼反應(yīng)或針眼膿瘡，往往是由于手術(shù)創(chuàng)傷，組織的生理反應(yīng)，可清除分泌物，消毒包扎或拆除縫線，以酒精紗布敷蓋，包扎。13整理ppt五換藥的基本技術(shù)

1縫合傷口的換藥1.3.3拆線時間要根據(jù)切口部位，局部血液供應(yīng)，病人的營養(yǎng)狀況，代謝狀況來決定。一般頭、面、頸部在4~5天拆線；下腹部、會陰部6~7天拆線；胸部、上腹部、臀部7~9天拆線；四肢10~12天；近關(guān)節(jié)處更需延長時間；減張縫線14天；較大傷口，張力大者可先間斷拆線，必要時尚須膠布牽引（蝶形膠布）固定。下列患者須考慮延遲拆線日期：A貧血及全身營養(yǎng)不良者。B嚴重失水或水電解質(zhì)平衡失調(diào)尚未糾正者。C老年患者及嬰幼兒。D腹部創(chuàng)口，患者呼吸道感染及咳嗽者，前列腺增大，長期便秘者。14整理ppt五換藥的基本技術(shù)

2感染傷口換藥2.1換藥的目的：主要是檢查傷口感染是否控制，膿液性質(zhì)（濃度、顏色、氣味）及量。引流是否通暢，肉芽組織是否健康，是否妨礙正常愈合的因素存在。必要時，可取分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以便選用有效的抗菌藥物控制感染，為傷口愈合創(chuàng)造條件。15整理ppt五換藥的基本技術(shù)

2感染傷口換藥2.2換藥技術(shù)2.2.1了解局部情況：如傷口的性質(zhì)、大小、肉芽情況、內(nèi)分泌物多少、有無引流以及應(yīng)用的敷料、藥品等。2.2.2用物準備：無菌換藥碗1個，有、無齒鑷各1把，酒精及生理鹽水棉球分開放置，紗布、引流物、剪刀、較深傷口備探針1支，必須的外用藥，傷口內(nèi)用藥等，以及繃帶、膠布等。另備一個彎盤放病人污染敷料及清洗傷口后用過的污染物。2.2.3換藥體位：2.2.4撕開膠布應(yīng)由外向里，膠布粘著毛發(fā)時，應(yīng)將粘著毛發(fā)剪去，或用松節(jié)油、汽油浸潤后揭掉，不可亂拉硬扯。16整理ppt五換藥的基本技術(shù)

2感染傷口換藥2.2.5傷口的外層敷料可用手取下，靠近傷口的紗布及引流物，須用消毒鑷子取下。如果敷料與創(chuàng)面粘著時，以生理鹽水或1/1000過錳酸鉀溶液浸透后再取，以減輕病人的疼痛。創(chuàng)面的損傷及出血，決不可硬揭。取下的污染敷料放予彎盤內(nèi)，或污物桶內(nèi)，不可隨便亂扔。2.2.6無菌鑷兩手各持一把。左手有齒鑷從無菌彎盤中取物傳遞給右手，右手持無菌鑷來作清潔傷口用。使用時勿使兩把鑷尖相碰。17整理ppt五換藥的基本技術(shù)

2感染傷口換藥2.2.7用酒精棉球內(nèi)創(chuàng)緣向外周呈離心性消毒。對于污染嚴重的傷口，如肛瘺等也可由外緣向內(nèi)呈向心性消毒，最后達肛門；對于粘膜、會陰部、顏面部或小兒皮膚，以及皮膚的破損處，勿以刺激性強的消毒液擦拭，而用一些刺激小的消毒液，如稀碘伏、新潔爾滅沖洗；傷周如有膠布痕跡或油脂等，宜先用松節(jié)油、乙醚或汽油等擦去；高位腸瘺、胰瘺、膽瘺和分泌物很多的傷口，傷周的皮膚往往被子腐蝕、糜爛或發(fā)生皮炎，應(yīng)涂抹10%氧化鋅軟膏等防治。2.2.8清潔傷口，用等滲鹽水絞干的棉球輕輕沾凈傷口里的分泌物。較深的傷口每次用一個棉球去沾膿液。謹防棉球遺留在傷口內(nèi)，導致傷口的不愈合。盡量清除傷口內(nèi)的壞死組織和異物。根據(jù)傷口情況選擇用藥（后述）、敷料、膠布、繃帶等。18整理ppt六換藥的注意事項1嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)則，防止交叉感染。1.1換藥者應(yīng)戴好帽子、口罩、洗凈雙手。1.2換藥時，不應(yīng)在病房內(nèi)掃地，整理床鋪，以免塵土飛揚，污染傷口。換藥時，持物鉗不可跨越無菌區(qū)。如病人情況許可，又有條件，均應(yīng)在換藥室內(nèi)進行換藥。1.3病房內(nèi)換藥要有一定的秩序，先換縫合的傷口，再換感染較輕的傷口，后換較重的傷口；對于重度傳染性的傷口，如破傷風、氣性壞疽、炭疽、綠膿桿菌的感染要隔離治療，否則應(yīng)最后換藥。污染的敷料應(yīng)焚燒，用過的器械要嚴格滅菌。1.4換藥者當日有無菌手術(shù)時，術(shù)前不應(yīng)經(jīng)有嚴重感染的傷口換藥，應(yīng)另行安排。19整理ppt六換藥的注意事項1.5凡需接觸傷口的物品都要滅菌，每次換藥完畢，須將一切用具洗凈放回指定的位置。換下的污染敷料應(yīng)放入污桶內(nèi)，不得隨意亂丟。認真洗凈雙手方可給另一個病人換藥。無論在門診或病房為有重度傳染性的傷口換藥，都應(yīng)嚴格遵守隔離技術(shù)。換下的敷料要焚燒，用過的器械要用2%來蘇溶液浸泡1小時后再清潔滅菌；換藥后應(yīng)刷手2~3分鐘，再用1/1000潔爾滅或75%酒精浸泡消毒。20整理ppt六換藥的注意事項2換藥前病人的準備2.1了解病人的心情，向病人講清換藥的目的及意義。消除病人的錯誤認識及恐懼心理。2.2態(tài)度要和藹，體位要適當，天冷要保溫。注意病人的私密性。2.3對于體質(zhì)虛弱、怕痛及創(chuàng)面較大的創(chuàng)面；最好躺下?lián)Q藥。換藥前予以鎮(zhèn)靜止痛劑，以防發(fā)生暈厥和意外。2.4在燒傷植皮后換藥，以及年齡較小，而不合作的小孩換藥，更換敷料前可考慮應(yīng)用麻醉劑。漫談——可分散注意力。21整理ppt六換藥的注意事項3換藥操作應(yīng)穩(wěn)、準、輕，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神經(jīng)血管，臟器部位和頭面部傷口換藥，要注意避免造成大出血、神經(jīng)癱瘓、炎癥擴散等惡果。22整理ppt六換藥的注意事項4正確的認識和處理傷口的分泌物由傷口滲出的分泌物常見者為：血液、漿液、膿液和有腔臟器的內(nèi)容物。4.1血液：來源于損傷的血管。一般為滲血，加壓包扎或局部使用止血劑（腎上腺素、明膠海綿），即可止血。如流血不止，應(yīng)尋找出血點，結(jié)扎血管。4.2漿液：是毛細血管和淋巴管滲出的，為淡黃色清晰液體。對傷口有一定的保護作用，換藥時勿擦凈。23整理ppt六換藥的注意事項4.3膿液：是由破碎的白細胞和被酵素溶解的壞死組織等所組成。膿性分泌物的多少與細菌種類，感染程度，機體抵抗力強弱等有關(guān)。4.3.1膿液的性質(zhì)、顏色、氣味、稠淡隨細菌種類而異。A葡萄球菌感染后傷口膿液稠厚，黃色無臭。B鏈球菌感染后膿液呈淡紅色，量多比較稀薄。C厭氧性鏈球菌的膿液多有惡臭而產(chǎn)氣。常見與其他致病菌混合感染。如闌尾周圍膿腫，肛周膿腫、肺膿瘍等。D肺炎球菌的膿液稠厚，呈乳樣或粘液狀，其中有大量的纖維凝塊。E大腸桿菌的膿液稠厚，有糞臭。F綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭。24整理ppt六換藥的注意事項G變形桿菌的膿液有特異的惡臭。H結(jié)核桿菌膿液為淡黃色，內(nèi)有干酪樣物，象雞蛋花。I氣性壞疽的傷口常有氣泡逸出，并有稀薄、腐敗惡臭的漿液樣血性能膿液流出。J阿米巴肝膿腫抽出膿液大多呈棕褐色（巧克力色）。K放線球菌感染，其膿液內(nèi)有硫黃樣的顆粒。L淋球菌感染，稠厚如奶油。

由此可見，一般根據(jù)膿液的性質(zhì)，可以初步明確是那一種病菌感染。這對臨床的傷口處理有一定的積極意義。作膿液涂片、細菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)合起來對指導治療更是有意義。25整理ppt六換藥的注意事項4.3.2處理A按照病灶情況，結(jié)合全身治療（支持、抗菌素運用）的同時，局部適當選擇用藥是重要的。B一般化膿菌感染的傷口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.1~0.2%雷佛奴爾，中藥大黃液等洗滌。C厭氧菌感染的傷口，用2.5%~3.5%的H2O2洗滌，或用0.2o/oo的高錳酸鉀溶液洗滌或持續(xù)點滴，改變傷口的厭氧環(huán)境。D綠膿桿菌感染傷口：常用0.1~0.5%的多粘菌素，0.2~1%的慶大霉素，0.1%硫柳汞，1~2%苯氧乙醇，0.5~3%醋酸。2~4%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛濕敷。但大黃使用時應(yīng)注意藥物自創(chuàng)面吸收中毒。E大腸桿菌感染的傷口：用2~5%的優(yōu)鎖溶液，達金氏液（次氯酸鈉的水溶液）濕敷。26整理ppt六換藥的注意事項4.4有腔臟器內(nèi)容物由于手術(shù)、外傷、先天性發(fā)育異常，使某些空腔臟器的內(nèi)容物自傷口排出。4.4.1膽瘺：傷口排出膽汁，呈黃色，化驗?zāi)懠t質(zhì)實驗陽性。4.4.2胰痰：無色，清晰液體，化驗分泌物，為胰淀粉酶含量很高。4.4.3胃腸瘺：排出物含食物殘渣。4.4.4尿瘺：排出物有尿臭，化驗為尿。4.4.5甲狀舌管瘺、腮裂瘺：排出物與咽喉部分泌物相似。

由于上消化道分泌液含有消化酶，尿液中含有多種化學成分，一旦經(jīng)傷口排出，對傷周的皮膚腐蝕、刺激性強，往往造成傷周的皮膚潰爛為其特點。27整理ppt六換藥的注意事項5淺平傷口這類傷口大多已有肉芽創(chuàng)面，等待上皮生長覆蓋痊愈。換藥的次數(shù)不可太多。以減少對新生上皮的損傷。要注意觀察創(chuàng)面肉芽生長的情況，以便作出必要的處理。創(chuàng)面的肉芽組織可分：5.1新鮮肉芽：為鮮紅，硬實呈微粒狀，均勻，易出血的組織。分泌物少，類似漿液。5.2健康的肉芽組織：呈紅色，組織堅韌致密，生長平衡，無明顯顆粒，不易出血。

以上這兩種肉芽組織都是感染傷口正常愈合的標志。處理時，前者用凡士林紗布中藥生肌散等。后者則用生理鹽水紗布與凡士林紗布交替換敷。防止肉芽生長過速。兩者均應(yīng)減少換藥次數(shù)。每周1~2次可，并禁用各種殺菌劑，傷面過大，可進行植皮術(shù)。28整理ppt六換藥的注意事項5.3水腫型肉芽組織：色淡白或淡紅，表面光滑，水腫脆弱，高出皮面，觸之浮動，分泌物多。5.3.1原因A創(chuàng)面過大，皮緣內(nèi)翻，頻繁換藥，由于過度刺激，使肉芽過度增生，高出皮面，上皮生長相對過緩，或生長受阻難以覆蓋。B創(chuàng)面較深，創(chuàng)面積液引流不暢。C創(chuàng)內(nèi)異物、壞死組織，紗布棉球及橡皮片等。D局部感染或血運不良。E全身營養(yǎng)善不良。29整理ppt六換藥的注意事項5.3.2處理A對因治療：擴創(chuàng)引流，取出異物，減少換藥次數(shù)，改善局部血運。B刮去或剪除高出皮面的肉芽，滲血時可用干棉球片刻壓迫即可，或用高滲鹽水（3~10%），硫酸鎂（20~25%），虎杖液等濕敷。直至水腫消退。C較小創(chuàng)面，可用石炭酸，硝酸銀，硫酸鈉棒等磨蝕，后用生理鹽水洗凈，然后加壓包扎。禁用油紗布覆蓋，或涂擦甚厚膏，以防礙引流不暢刺激肉芽的產(chǎn)生。30整理ppt六換藥的注意事項5.4弛緩性肉芽：暗紅色，表面常覆蓋一層豬脂樣分泌物，創(chuàng)緣呈斜坡形。5.5潰瘍性肉芽：呈紫黑色壞死，表面粗糙不平，創(chuàng)底有較硬的疤痕，創(chuàng)緣呈堤狀隆起，創(chuàng)周皮膚有明顯的色素沉著。膿液多臭，如褥瘡。

這兩種肉芽為不健康肉芽組織。常見原因為傷口處理不當，局部血運不良。在治療方面應(yīng)改進不治療方法。防止局部受壓，促進血液循環(huán)，如抬高患肢，保溫，理療。除用魚肝油軟膏，東方1號或魚石脂軟膏外敷，或用碘仿紗布外敷，以刺激肉芽生長。同時要改善全身營養(yǎng)狀況。必要時徹底切除潰瘍植皮，游離移植。此外，創(chuàng)面較大，直徑大于5cm以上，估計愈合困難，應(yīng)考慮植皮。但對于下肢靜脈曲張引起的下肢營養(yǎng)不良性潰瘍，應(yīng)行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及剝脫術(shù)。改善局部組織淤血缺氧情況。輔以換藥，潰瘍才可能愈合。31整理ppt六換藥的注意事項6深部傷口必須保持引流通暢。6.1只有引流通暢，創(chuàng)腔無積液，傷口的急性炎癥才能被控制。新生的肉芽組織才可以從創(chuàng)底和四周向上向內(nèi)生長，而使傷口愈合。為此，可用引流管、導尿管向深部注入藥液沖洗創(chuàng)腔，然后放置引流物。放置引流物時必須了解創(chuàng)腔大小，部位及創(chuàng)道的方向、深度、順其通道自然放置，并一直到底。不可勉強塞入，更不該應(yīng)塞入過緊而影響引流。過松易肉芽水腫。根據(jù)膿液引流量和作超聲波，提示膿腔大小，以及創(chuàng)腔內(nèi)肉芽情況，逐漸減少或縮短引流物，或拔除，以及小換大等?？傊３謩?chuàng)口呈底小口大的圓錐形，讓膿腔由底向上愈合。32整理ppt六換藥的注意事項6.2放入與取出的引流物種類和數(shù)量必須記錄，