住院兒童的護(hù)理管理下

住院兒童的護(hù)理管理下第六節(jié)

小兒用藥特點(diǎn)和護(hù)理熟悉小兒用藥的特點(diǎn)掌握不同的給藥方式了解藥物劑量計(jì)算課堂目標(biāo)小兒用藥的特點(diǎn)藥物在組織內(nèi)的分布及對(duì)藥物反應(yīng)隨年齡而不同肝腎功能不足使藥物毒副作用增加母親用藥可影響嬰兒藥物的選擇抗生素有針對(duì)性使用抗生素使用前先做藥敏試驗(yàn)預(yù)防二重感染注意藥物不良反應(yīng)退熱藥6個(gè)月以下慎用退燒藥常用對(duì)乙酰氨基酚（泰諾林，百服寧），布洛芬4-6小時(shí)一次，每天不超過4次緊急：安乃近滴鼻，吲哚美辛（消炎痛）栓劑鎮(zhèn)靜止驚藥常用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等不用嗎啡、可待因鎮(zhèn)咳、祛痰、止喘藥祛痰和霧化為主不主張使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥氨茶堿止喘，但新生兒和小嬰兒慎用瀉藥與止瀉藥5歲以下小兒不主張使用瀉藥便秘先以飲食調(diào)節(jié)，或用開塞露、甘油栓腹瀉時(shí)不主張使用止瀉藥微生物制劑胃腸粘膜保護(hù)劑腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握使用指征水痘時(shí)禁用慎用氨基糖甙類藥物、喹諾酮類藥物常用的給藥方式口服給藥依據(jù)年齡選劑型依據(jù)病情選方法小嬰兒喂藥的方法不宜欺騙患兒或?qū)⑺幬锱c食物混合服用肌肉注射適當(dāng)進(jìn)行解釋注射方法體位固定三快法、進(jìn)針時(shí)留1/4在體外靜脈注射靜脈的選擇注射的約束與固定外用藥滴耳劑滴鼻劑滴眼藥其他霧化吸入灌腸鼻飼藥物劑量的計(jì)算按體重計(jì)算小兒劑量＝體重()×每日（或每次）每公斤所需劑量按體表面積計(jì)算小兒劑量＝體表面積(m2)×每平方米體表面積所需劑量＜30＞30按年齡計(jì)算按成人劑量推算小兒劑量＝成人劑量×小兒體重()/50第五節(jié)

小兒體液平衡特點(diǎn)及液體療法課堂目標(biāo)（一）體液總量及分布特點(diǎn)年齡越小，體液總量、間質(zhì)液所占比例越大一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（二）體液成分與成人相似受進(jìn)奶量、環(huán)境溫濕度、缺氧等因素影響一、小兒體液平衡的特點(diǎn)新生兒體內(nèi)： 鉀↑、氯↑、磷↑、乳酸↑ 鈉↓、鈣↓、碳酸氫鹽↓細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占陽離子90%以上細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-（三）水需要量多且易脫水年齡越小、需水量相對(duì)越多一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（三）水需要量多且易脫水年齡越小，水的交換率越高不顯性失水易增加黃色為每日出入水量一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（四）體液調(diào)節(jié)功能差年齡越小，腎臟調(diào)節(jié)能力越差一、小兒體液平衡的特點(diǎn)二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（１）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量（２）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。脫水程度輕度脫水失水量占體重5％精神稍差皮膚彈性尚可稍干燥前囟眼窩稍有凹陷眼淚有口腔粘膜略干周圍循環(huán)正常尿量稍減少二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度中度脫水失水量占體重5-10％精神萎靡或煩躁不安皮膚蒼白干燥、彈性較差前囟眼窩明顯凹陷眼淚少口腔粘膜干燥周圍循環(huán)四肢稍涼尿量明顯減少二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度重度脫水失水量占體重>10％精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮膚發(fā)灰、干燥，彈性極差前囟眼窩深凹陷，兩眼凝視眼淚無口腔粘膜極干燥周圍循環(huán)周圍循環(huán)差，四肢厥冷尿量極少或無尿二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水失水量體重的5%體重的5-10%體重的10%以上精神稍差,略有萎靡或煩躁極度萎靡,表情煩躁不安不安淡漠,昏睡昏迷皮膚稍干燥,彈蒼白,干燥,發(fā)灰,干燥，性尚正常彈性較差彈性極差前囟眼窩稍凹陷明顯凹陷深凹,兩眼凝視眼淚哭時(shí)有淚哭時(shí)淚少哭時(shí)無淚口腔粘膜稍干燥干燥極度干燥周圍循環(huán)尚好四肢稍冷周圍循環(huán)衰竭、四肢尿量稍減少明顯減少厥冷，極少或無尿二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)等滲性脫水(失鈉=失水）

低滲性脫水(失鈉>失水）高滲性脫水(失鈉<失水）

二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水水鈉丟失失水＝失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血鈉濃度130-150<130>150體液喪失細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液病史特點(diǎn)嘔吐,急性腹瀉,營養(yǎng)不良伴慢性伴有高熱,不顯性失水胃腸引流,腸瘺,腹瀉,水進(jìn)入多,出汗多而給水少,鈉鹽短時(shí)期饑餓長期限鹽,燒傷進(jìn)入多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn)典型脫水表現(xiàn)易發(fā)生休克,頭脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜痛,嗜睡,抽搐，干燥,煩渴,高熱,煩躁昏迷不安,肌張力高,驚厥發(fā)生率最多見次之少見二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）電解質(zhì)紊亂低鉀血癥

病因：鉀入量不足鉀丟失過多鉀分布異常各種原因的堿中毒二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：腎臟：興奮性降低，肌無力（弛緩性癱瘓、呼吸肌無力），腱反射消失，腸麻痹等多尿、夜尿、口渴、多飲等二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂心肌收縮無力、心臟擴(kuò)大。心音低鈍、心動(dòng)過速、心衰、猝死心電圖段下降、間期延長出現(xiàn)U波、室上性或室性心動(dòng)過速室顫，亦可發(fā)生心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯、阿-斯綜合征低鉀的治療積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10％氯化鉀2～3，濃度0.2%～0.3%，忌靜推應(yīng)見尿補(bǔ)鉀，或6小時(shí)內(nèi)解過小便即可補(bǔ)鉀，總量滴入時(shí)間不應(yīng)小于８小時(shí)二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥

病因：鉀攝入量過多經(jīng)腎排鉀減少鉀分布異常二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：興奮性降低，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時(shí)肌肉弛緩性癱瘓，但腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌一般不受累惡心、嘔吐、腹痛二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂心血管系統(tǒng)：心臟收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律失常，早期血壓偏高，晚期常降低等；心電圖T波高尖等二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀臨床表現(xiàn)高鉀的治療積極治療原發(fā)病，停用含鉀的藥物和食物鈣劑、50%碳酸氫鈉、胰島素、呋噻米陽離子交換樹脂、腹膜或血液透析二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂正常［3－］/［H23］的比例為20／1血?dú)夥治稣Ｖ笜?biāo)3－227.35～7.4522～2735～45±318-27

（三）酸堿平衡紊亂二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒病因：①堿性物質(zhì)丟失②酸性物質(zhì)攝入過多③靜脈輸入過多不含［3-］的含鈉液④酸性代謝產(chǎn)物堆積二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒分度：二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輕度：［3-］13～18中度：［3-］9～13重度：［3-］<9臨床表現(xiàn) 輕度酸中毒僅有呼吸稍快 中度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或櫻桃紅色；重度出現(xiàn)惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷

<7.20時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫

新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒治療：二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂去除病因、加強(qiáng)原發(fā)病的治療輕度：無需特殊治療中重度：＜7.3時(shí)，需補(bǔ)充堿制劑，首選碳酸氫鈉，亦可用乳酸鈉，肝功能不全、新生兒期、缺氧等情況不宜使用。代謝性堿中毒病因：①胃腸液丟失時(shí)丟失大量[]②應(yīng)用過多的堿性藥物③低鉀血癥時(shí)，降低了細(xì)胞外液［］濃度二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn) 輕癥表現(xiàn)不明顯 重度時(shí)呼吸淺緩，躁動(dòng)，若繼發(fā)血中游離鈣減少，可增加神經(jīng)肌肉興奮性而出現(xiàn)手足搐搦

二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒治療：二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療原發(fā)病輕度：靜點(diǎn)0.9%鹽水中重度：可給予氯化銨糾正，但肝、腎功能不全者及呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒者禁用。呼吸性酸中毒病因：通氣障礙①急慢性肺疾患導(dǎo)致的呼吸道阻塞②氣胸、胸腔積液等胸廓、胸腔病變③呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能減退或抑制二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒治療：二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療原發(fā)病積極采取措施改善通氣，解除呼吸道阻塞根據(jù)病情需要決定氣管插管或氣管切開，實(shí)施人工輔助呼吸、低流量氧氣吸入對(duì)呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑呼吸性堿中毒病因：通氣過度①劇烈啼哭、高熱②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?、鬯畻钏嶂苿┲卸劲芊窝锥⒊Ｒ姷乃?、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂二、常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂呼吸深、快其他癥狀與代謝性堿中毒相似

臨床表現(xiàn)治療：積極消除病因堿中毒可隨呼吸改善而逐漸恢復(fù)

非電解質(zhì)溶液5％和10％的葡萄糖溶液（無張力）電解質(zhì)溶液0.9％氯化鈉溶液等張復(fù)方氯化鈉溶液等張1.4％碳酸氫鈉溶液等張10％或15％氯化鉀溶液高張1.87％乳酸鈉溶液等張三、液體療法常用溶液的成分及作用水1000口服補(bǔ)液鹽（液）三、液體療法常用溶液的成分及作用三、液體療法幾種混合溶液的配制方法溶液種類5%或10%葡萄糖（）10%氯化鈉（）5%碳酸氫鈉（或11.2%乳酸鈉）（）電解質(zhì)滲透壓2：1含鈉液5003047（30）等張1：1液50020——1/2張1：2液50015——1/3張1：4液50010——1/5張2:3:1液5001524（15）1/2張4:3:2液5002033（20）2/3張三、液體療法液體療法補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量小兒體液療法的基本方法：三定：定量、定性、定速。三補(bǔ)：見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣。三先：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡。三、液體療法第一天補(bǔ)液總量應(yīng)包括：累計(jì)損失、繼續(xù)損失和生理需要三方面。1.累計(jì)損失：（1）定量：根據(jù)脫水程度而定，輕度脫水補(bǔ)30~50，中度脫水補(bǔ)50~100，重度脫水100~120。（2）定性：根據(jù)脫水的性質(zhì)決定。低滲性脫水補(bǔ)給2/3張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液；高滲性脫水補(bǔ)給1/3~1/5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。三、液體療法（3）定速：根據(jù)脫水程度決定，原則上應(yīng)先快后慢。對(duì)伴有明顯周微循環(huán)障礙者開始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液（2︰1液），按20（總量不超過300）于30分鐘至1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入。其余累積損失量常在8~12小時(shí)內(nèi)完成，約每小時(shí)8~10。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。三、液體療法（1）定量：腹瀉患兒一般每天10~40計(jì)算。（2）定性：一般常用1/3~1/2張含鈉液，同時(shí)應(yīng)注意鉀的補(bǔ)充。（3）定速：在補(bǔ)充累計(jì)損失量完成后的12~16小時(shí)均勻滴入，每小時(shí)約5。三、液體療法（1）定量：嬰幼兒每天需水量為70~90（2）定性：可用1/4~1/5張液補(bǔ)充，盡量口服，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注生理維持液（1/5張含鈉液含0.15％氯化鉀）（3）定速：同繼續(xù)損失量。三、液體療法綜上所述，小兒腹瀉引起脫水后第一日的補(bǔ)液總量，一般輕度脫水為90~120，中度脫水為120~150，重度脫水為150~180。液體類型：低滲性脫水2/3張含鈉液；等滲性脫水1/2張含鈉液；高滲性脫水1/3~1/5張含鈉液。注意鉀的補(bǔ)充。根據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整。三、液體療法第二日及以后的補(bǔ)液根據(jù)病情輕重估計(jì)情況來決定，一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。于12~24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。能夠口服者應(yīng)盡量口服。三、液體療