人格障礙患者的護理

人格障礙患者的護理第十章人格障礙患者的護理

掌握人格障礙的概念和共同特征。人格障礙的臨床表現(xiàn)了解人格障礙的病因、治療、護理診斷、護理措施及健康教育。學(xué)習(xí)目標(biāo)人格障礙患者的護理12人格障礙的特征3病因與發(fā)病機制4類型與臨床表現(xiàn)5病程與預(yù)后6診斷、治療與預(yù)防概述7人格障礙患者護理我要與他分手嗎？剛認(rèn)識的時候天天給我很多信息，很多電話！說怕我和別人好了，一天24小時，只要醒著幾乎就從沒間斷過！一起之后，一直都是我在照顧他，他就像個小孩一樣！我不僅給他洗臉，洗腳，照顧他的飲食起居，方方面面！而他，卻很冷血，我在他面前受傷，流血了，他都可以眼睛都不眨一下！更別說緊張還是關(guān)心了！有時說我是最好的寶貝，有時卻說我根本不重要！我實在受不了，心冷了，就想不再管他了，他偏又與我聯(lián)系！還左一個寶，又一個貝的叫我！根本一點不會在意我的感受，甚至我痛苦了，他可能還會覺得挺有快感！我根本無所適從，想離開他，又覺得他這是因為有病，心理不正常才會這樣的！我應(yīng)該幫助他糾正，而不是放棄！所以，我苦口婆心的給他講道理，可他還總覺得我煩，我啰嗦！我真的不知道該怎么辦了??！一、人格障礙的概念人格障礙指人格發(fā)展的畸形與偏離常態(tài)，表現(xiàn)為根深蒂固和持續(xù)不變的適應(yīng)不良行為模式，明顯地影響職業(yè)和社交能力。

人格障礙又稱病態(tài)人格、變態(tài)人格、人格異常等。二、人格障礙的特征1、情感冷漠，易沖動，傷害別人后無內(nèi)疚感2、缺乏自知力3、智能正常，在法律上有完全行為能力和責(zé)任能力4、常形成于兒童期或青春期之前，形成后不易改變?nèi)?、病因與發(fā)病機制生物學(xué)因素、心理、家庭、社會等多種原因引起：1、遺傳因素2、缺乏應(yīng)有的愛3、教育方式不當(dāng)4、人格成長受挫5、家庭和社會因素缺乏應(yīng)有的愛兒童早期有創(chuàng)傷性的情感體驗；長期缺乏被理解、被尊重、被愛、安全感；從而導(dǎo)致在情感上變得冷漠并與他人保持較多的距離，逐漸導(dǎo)致性格偏差，形成人格障礙。無德的男人趙某，男，28歲，離婚，初中畢業(yè)，無業(yè)其父是警察，常在外飲酒，酒后回家對他拳腳相加。其母做生意應(yīng)酬，無暇照顧他。從5年級開始不愿去讀書，常到游戲室玩電子游戲。升入初中后成績差，吸煙，喝酒，搶劫勒索小學(xué)生。勉強初中畢業(yè)，不愿參加工作，撒謊騙父母親戚借錢。3年前其父胃癌手術(shù)，其母親請求其陪護遭拒，直至父親去世也沒探視過。1年前結(jié)婚，婚后常發(fā)脾氣，打罵妻子，導(dǎo)致妻子回娘家住，患者追到岳母家鬧事，砸壞家具物品，并把岳父打傷被刑事拘留，3個月前離婚教育方式不當(dāng)

過分溺愛——自我中心，無視法律法規(guī)；過分訓(xùn)斥——壓抑逆反，人格扭曲人格成長受挫人格障礙的形成，主要是在幼年心理發(fā)展階段，特別是在出生后半歲至三歲之間，即“分離-社會化階段”。在這期間，母嬰關(guān)系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。家庭和社會因素家庭不和諧以及父母本身有人格障礙，兒童沒有可供模仿學(xué)習(xí)的健康人格模式易形成了異常人格不良的生活環(huán)境、不良交友也會影響人格的形成。社會上的不正之風(fēng)、不正確的價值觀對人格障礙的形成也有一定影響。根據(jù)中國精神障礙分類系統(tǒng)（CCMD--3）中的人格障礙分為如下類型：①偏執(zhí)型人格障礙，②反社會型人格障礙，③邊緣型人格障礙④依賴型人格障礙，⑤分裂型人格障礙，⑥表演型人格障礙（癔癥性人格障礙），⑦自戀型人格障礙⑧強迫型人格障礙，沖動型人格障礙（攻擊性人格障礙），焦慮型人格障礙，類型與臨床表現(xiàn)四主講內(nèi)容以敏感、猜疑和偏執(zhí)為主要特征，人際關(guān)系緊張③易產(chǎn)生病態(tài)嫉妒，常有回?fù)魣髲?fù)①敏感多疑，心胸狹窄。⑤將周圍事物解釋為不符合實際情況的“陰謀”，⑦常有不安全感和不愉快感，缺乏幽默感。

-②自我評價過高，自認(rèn)為具有非凡能力

-④經(jīng)常處于戒備和緊張狀態(tài)

-⑥好爭辯與敵對，固執(zhí)地追求個人不合理的“權(quán)利”1、偏執(zhí)型人格障礙，又稱妄想型人格【案例】小李，男，15歲。因與同學(xué)關(guān)系緊張到門診咨詢。自述喜好歷史，尤其是世界歷史。經(jīng)常與歷史老師在課堂上爭執(zhí)，認(rèn)為歷史老師“什么都不懂”，他也認(rèn)為班里的同學(xué)智商很低，甚至全年級的同學(xué)都是“笨蛋”。班里的同學(xué)都覺得他是“怪人”，都很疏遠他。最近他開始信奉基督教，每天必做禱告，倘有哪天耽擱了，便惶恐不安。

自我評價過高好爭辯人際關(guān)系緊張偏執(zhí)、不安全感遼寧一26歲女子1年處60個對象兩年前，小玲處了一個對象，一段時間后，小玲覺得對方在自己眼里一點優(yōu)點都沒有了，于是兩人分手。小玲說，從那之后自己就覺得找對象的事情是最重要的，其它的事情可以什么都不做。如果找晚了，剩下的就沒有好的了。本著這樣的想法，去年一年，小玲開始不斷的相親處對象，一年的時間里，小玲先后相處和相親了近60個對象。但最多的一個只處了幾天就分開。她總覺得每處一個，感覺都沒有上一個好。小玲覺得自己挺苦惱、煩躁，沒事就哭。如果是對方提出分開，她完全接受不了。她總覺得，自己挺不錯，提出分手的也應(yīng)該是自己。小玲的家人告訴心理醫(yī)生，小玲和別人很難相處融洽，和人說話說不到一塊去。而且她總覺得這完全是別人的問題，和自己沒有任何關(guān)系，從來也沒覺得自己不對。經(jīng)常說誰誰不愛和她說話，誰誰沒意思等。為此，小玲兩年間換了近10份工作，現(xiàn)在暫時閑在家里。常有不愉快感自我評價過高，固執(zhí)地追求個人不合理的權(quán)利人際關(guān)系緊張敵對醫(yī)生建議暫停相親改變性格換位思考遼陽市中心醫(yī)院心理門診主任賈秋梅說，小玲這種情況屬于偏執(zhí)性人格。聽完小玲的講述后，賈秋梅告訴小玲，她做事主觀、挑剔、自負(fù)甚至有些尖酸刻薄等，小玲表示自己認(rèn)同醫(yī)生說法。賈秋梅說，小玲出現(xiàn)這種情況，和自身成長的環(huán)境等有直接關(guān)系。因為小玲找對象比較盲目，沒有正確的方向，建議小玲暫時先不要急著找對象了。等待自己性格上的一些東西發(fā)生改變后再去找對象會更好一些。小玲接受了這個建議。賈秋梅表示，小玲這種情況需要通過心理輔導(dǎo)等，改變其性格，糾正其認(rèn)知上的錯誤等。而小玲在生活中，也需要注意，學(xué)會換位思考，遇到問題不要從別人身上找問題，而是要想想自己是否有問題。2．反社會型人格障礙無內(nèi)疚感，不能從經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)，一犯再犯而不知悔改，道歉也非誠心。不能耐受挫折，常因微小刺激便引起攻擊、沖動和暴行；輕則擾亂家庭、重則槍擊案、兇殺案甚至企圖顛覆政權(quán)是一種行為不符合社會規(guī)范，對抗社會或有犯罪行為，無視和違犯他人權(quán)利的人格障礙。缺乏責(zé)任感，無視社會規(guī)范與義務(wù)，經(jīng)常違法亂紀(jì)；從小染上吸毒惡習(xí)、經(jīng)常打架斗毆、酗酒偷盜、強奸等易沖動缺乏內(nèi)疚感冷酷無情生活層次低忽視社會道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則和義務(wù)，沒有同情心，對他人的感受漠不關(guān)心；自我中心，不考慮他人感受，一味責(zé)怪他人，不論出了什么問題，他總是自我辯護和責(zé)怪別人；【案例2】

重慶小女孩電梯里摔打1歲半男童疑將其扔下25樓【案例1】小吳，男，29歲。外觀和藹、聰穎，曾因販毒、性犯罪、搶劫等被捕11次。有一次，他開槍打警察，說為了尋求刺激和興奮。他父母年邁，他不但不贍養(yǎng)老人，還經(jīng)?；丶襾y搜老人的錢物；父母生病他也充耳不聞。多次與他人發(fā)生沖突打傷他人被刑事拘留。3、邊緣型人格障礙情感脆弱類人格障礙。以情感脆弱、依賴、性情不穩(wěn)、人際關(guān)系緊張、承受壓力無能為特點經(jīng)常突然情感低落、憂慮、煩躁等，過分依賴他人，對平常困難擴大化，無承受能力，易沖動發(fā)脾氣，令親屬受累自信不足而依賴他人，過度害怕被拋棄，心中不滿意時，常采用自我傷害的行為或威脅來發(fā)泄心中的不平衡。不定性情感自殘行為生活層次低人際關(guān)系不穩(wěn)定對孤獨非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨感

一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不斷?！兑惶枙浴分械淖儜B(tài)魔女《一號書迷》中的女主角安妮獨居在孤僻的房子里，最近的鄰居也離她家好幾公里，也都不喜歡她，平時彼此鮮有往來。她生活中的伙伴就是自己家里的“六只下蛋雞，兩頭牛，還有米澤莉(她給豬取的名字，米澤莉是她最喜歡的作家、也就是男主角保羅筆下系列小說中的女主人公)?！?/p>

在情緒低落失控的時候，她就只會沉浸在自己狂亂的情緒中，外出自我調(diào)節(jié)。數(shù)天的外出，沒有人幫忙，只有任家畜嗷叫挨餓。每遇不順自己意時，就會不由自主陷入一種瘋狂失控的狀態(tài)。每當(dāng)事態(tài)沒有按照她的想法發(fā)展，她情緒便會出現(xiàn)大幅波動：暴飲暴食、大聲叫罵、摔東西或者自虐打自己耳光等等。有時她也會表現(xiàn)出驚人的沉默，而恐怖的是她的臉部表情常常不與情緒相一致。她有靈魂出竅、陷入自我深思的習(xí)慣，仿佛身體只是不稱職的軀殼，并不能和內(nèi)心的變化相配套。她情緒失常的時間不一而足，有時稍縱即逝，有時卻持續(xù)數(shù)日。而情緒的瞬間轉(zhuǎn)換也讓人倍覺惶恐不安，一旦達到她的預(yù)期要求，她馬上就會體貼備至，慈愛有加，仿佛那些失控的事情根本就沒發(fā)生過一樣。反之則讓保羅擔(dān)驚受怕，不知道她會有什么更加恐怖的行為。4．依賴性人格障礙其特征是依賴、不能獨立解決問題，怕被人遺棄，常感到自己無助、無能和缺乏精力。深感自己軟弱無助，缺乏主動性，進取心；想當(dāng)然地認(rèn)為別人比自己優(yōu)秀，過分需要被人照顧，害怕獨處。自我懷疑，擺脫責(zé)任，每時每刻尋找可依賴的人，常在一個親密關(guān)系終結(jié)后迫切地尋求另一個關(guān)系作為支持和照料的依靠；害怕被拋棄而過度容忍，為討好他人甘愿做低下的或自己不愿做的事，若自己的諸多需求未滿足，可能出現(xiàn)抑郁癥。自尊低下尋求幫助被拋棄感依賴型人格的成因依賴性的人常常被別人稱之為“長不大”、“幼稚”等。依賴型人格源于人類發(fā)展的早期。幼年時期兒童離開父母就不能生存，在兒童印象中保護他、養(yǎng)育他、滿足他一切需要的父母是萬能的，他必須依賴他們，總怕失去了這個保護神。這時如果父母過分溺愛，鼓勵子女依賴父母，不讓他們有長大和自立的機會，以致久而久之，在子女的心目中就會逐漸產(chǎn)生對父母或權(quán)威的依賴心理，成年以后依然不能自主。缺乏自信心，總是依靠他人來作決定，終身不能負(fù)擔(dān)起選擇采納各項任務(wù)、工作的責(zé)任，形成依賴型人格。另一種情況就是子女受到遺棄或挫折等也會導(dǎo)致兒童的依賴性。如：從小受到母親的遺棄、過分苛刻、指責(zé)等都會導(dǎo)致其依賴性；第三種情況是父母開始用粗暴拒絕的態(tài)度對待孩子的依賴要求，經(jīng)不起孩子的糾纏又屈從，或在兒童表示依賴的要求后再摟抱或親吻孩子，就會鼓勵和強化兒童的依賴性其主要特征為過分的情感用事和尋求他人注意表現(xiàn)為：①自我戲劇化、做作性。②受暗示性高。③自我中心。④渴望表揚和同情，感情易波動。⑤尋求刺激。⑥十分關(guān)心自己是否引人注目。⑦情感易變。⑧說話夸大其詞，摻雜幻想情節(jié)，很難維持良好的人際關(guān)系。5.表演性人格障礙（癔癥性人格障礙、戲劇性人格障礙）【案例】喻某，女，28歲，工人，已婚。因喜表現(xiàn)自己，感情用事，易激惹入院。患者于12年之前，不明原因逐漸表現(xiàn)經(jīng)常模仿戲劇演員的動作，不分場合身著戲裝、頭扎鮮花、濃抹重彩地打扮自己。同時容易發(fā)脾氣，自己的愿望如不能得到滿足，就煩躁甚至打人。與人談話時，總想讓別人夸自己有能力、外貌出眾等，常感情用事，以自己高興與否判斷事物的對錯和人的好壞，對別人善意的批評，即使很婉轉(zhuǎn)，也不能接受并仇視別人?；颊叱５交疖囌編椭鷻z票、售票。有時對人過分熱情，但若別人稍違于他，就與別人吵架，幾乎無親密朋友，近年來經(jīng)常與人發(fā)生糾紛。

6．自戀型人格障礙基本特征是對自我價值感的夸大。

1．對批評的反應(yīng)是憤怒、羞愧或感到恥辱(盡管不一定當(dāng)即表露出來)。

2．對無限的成功、權(quán)力、榮譽、美麗或理想愛情有非份的幻想。

3．過分自高自大，對自己的才能夸大其辭，希望受人特別關(guān)注。

4．堅信他關(guān)注的問題是世上獨有的，不能被某些特殊的人物了解。

5．喜歡指使他人，要他人為自己服務(wù)。

6．認(rèn)為自己應(yīng)享有他人沒有的特權(quán)。

7．渴望持久的關(guān)注與贊美。

8．缺乏同情心。

9．有很強的嫉妒心。

只要出現(xiàn)其中的五項，即可診斷為自戀型人格。書籍推薦——內(nèi)心枷鎖7．強迫性人格障礙表現(xiàn)為：①做任何事情都要求完美無缺。②做事循規(guī)蹈矩，對別人做事很不放心。③猶豫不決，常推遲或避免做出決定。④有不安全感，反復(fù)考慮計劃是否得當(dāng)并核對檢查。⑤拘泥細結(jié)，甚至生活小結(jié)也要“程序化”。⑥完成一件工作之后缺乏愉快和滿足的體驗。⑦對自己要求嚴(yán)格，拘謹(jǐn)吝嗇，過于苛求。

是一種以要求嚴(yán)格和追求完美為主要特征的人格障礙。來訪者情況：張某，男，十九歲，待業(yè)。初一后半學(xué)期，父親節(jié)約開支給我買了塊表，作為獎勵。初二上半學(xué)期，我開始害怕將表弄丟了，結(jié)果果真在一次早操中將表丟了，我深知父母掙錢不容易，內(nèi)心極度內(nèi)疚，常常有意識地到寢室和馬路邊努力尋找，希望能夠發(fā)現(xiàn)，但始終沒找到，也不敢告訴父母，成績也開始下降?！闭f到此處，他有些頹喪。這是強迫型人格障礙初始階段表現(xiàn)出的特征，如在此階段能及時發(fā)現(xiàn)注重自我調(diào)整，是能夠得到糾正的，但是他沒能意識到也不知具體怎么做。“后來我家添置了沙發(fā)，平時我喜歡坐在沙發(fā)上看書。一次母親說別坐壞了，以后不準(zhǔn)坐在沙發(fā)上看書。從此我果真再也不敢坐沙發(fā)，后來發(fā)展到看見椅子也害怕了。初中我勉強讀完，其后一直待業(yè)在家，成天為看病四處奔波，父母為此花去了不少錢，我更覺得不好受。我最苦惱的，還是小便失禁，老想去廁所，但又自覺不該去。越想控制則想去廁所的念頭說強烈。尤其是吃飯之后想去廁所，拼命克制自己不去，結(jié)果吃了飯就吐，按胃病治了很久也未奏效。如此癥狀持續(xù)了3年，什么事也做不了，真是苦不堪言。

病程與預(yù)后五

人格障礙無論類型如何，一般隨著年齡增長，均可逐步趨向緩和。藥物治療和環(huán)境治療也可以改善人格缺陷；環(huán)境治療可改善少年精神病態(tài)的行為，增強內(nèi)在的羞愧感，從而提高對反社會行為的控制能力。人格障礙患者如果既往學(xué)習(xí)成績良好、工作和人際關(guān)系良好、伴有情感體驗?zāi)芰騾⑴c其所屬的社區(qū)各項活動；其預(yù)后往往良好。

①認(rèn)知（感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和行為方式）的異常偏離。

②情感（范圍、強度及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離。

③控制沖動及滿足個人需要的偏離。

④人際關(guān)系的異常偏離。

癥狀標(biāo)準(zhǔn)

個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望的和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，起始于兒童期或青少年期，并至少有下列1項：

（一）診斷診斷、治療與預(yù)防六嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)特殊行為模式的異常偏離，使患者或其他人（如家屬）感到痛苦或社會適應(yīng)不良。病程標(biāo)準(zhǔn)開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，已持續(xù)2年。排除標(biāo)準(zhǔn)人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)及后果。

（二）治療心理治療認(rèn)知治療行為治療精神分析治療內(nèi)觀治療團體治療家庭治療藥物治療

可以緩解因人格障礙導(dǎo)致或伴隨的部分癥狀。碳酸鋰、心得安------沖動型或反社會性人格障礙；抗精神病藥------反社會型人格障礙出現(xiàn)興奮躁動時；抑郁或抗焦慮藥物------伴抑郁或焦慮者；氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明------伴強迫特征者；苯妥英納或卡馬西平------對沖動型人格障礙伴有腦電圖改變者可試用。社會治療

長期而穩(wěn)定的社會性治療是有效的。如日間醫(yī)院、康復(fù)站等。通過關(guān)照、教育、訓(xùn)練和行為矯正改變患者的人格。這種方法對慢性人格障礙的治療與矯正是有益的。

（三）預(yù)防人格障礙一旦形成不易矯正。必須從幼年抓起，用以引導(dǎo)、教化、培養(yǎng)、塑造青少年的健康人格，能夠良好的適應(yīng)社會生活，保持內(nèi)心的和諧和人格的完整，對于個人和社會都具有重要意義。

一、【護理評估】

1、起病特點：早年開始，童年或少年起病，青春期定形偏執(zhí)型：是否在童年時出現(xiàn)孤獨、敏感、言語刻薄、青春期表現(xiàn)猜疑偏執(zhí)反社會型：15歲前有明顯的行為失常：學(xué)習(xí)成績不良、不遵守學(xué)校紀(jì)律、逃學(xué)、被開除、離家出走、過早性行為、說謊、虐待動物、破壞公物、偷窺等邊緣型：情緒不穩(wěn)定，易自我傷害、自殘、對親人時親近時大發(fā)脾氣強迫型：幼年表現(xiàn)為過分要求嚴(yán)格與完美無缺焦慮型：幼年表現(xiàn)為退縮回避依賴型：幼年表現(xiàn)對他人的依賴和過分需要他人的保護……人格障礙患者的護理

七2、生理狀態(tài)：以心理行為問題為主，很少有生理狀態(tài)3、心理行為：不同類型的人格障礙患者有其特有的心理和行為異常……4、人際關(guān)系：偏執(zhí)型：過度自信，凌駕于他人之上；反社會型：自私自利，冷酷無情，傷害親屬；邊緣型：情緒不穩(wěn)定，時而充滿敵意時而溫柔關(guān)切；依賴型：被動順從、擺脫責(zé)任、易焦慮；表演型：操縱支配、夸張的行為攪亂人際關(guān)系；自戀型：過高評價自己，忽視他人感受；5、輔助檢查，排除腦部重大疾病及其它軀體器質(zhì)性病變。二、【護理診斷】1、焦慮與內(nèi)心空虛、自尊低下、過度緊張有關(guān)2、有對自己或?qū)λ说谋┝π袨榈奈ｋU對自己和他人，與邊緣型、沖動型、反社會型人格障礙有關(guān)。3、社交障礙與反社會型人格障礙、分裂樣人格障礙有關(guān)。4、應(yīng)對無效與急切滿足眼前的欲望，自私操縱行為有關(guān)5、衛(wèi)生/穿著處理缺陷與過分依賴他人，對生活缺乏自信有關(guān)6、有個人尊嚴(yán)受損的危險與敏感多疑、自信不足有關(guān)7、自我認(rèn)同紊亂與自信不足有關(guān)

三、【護理目標(biāo)】1、能描述使他輕松和焦慮的感覺，能識別何時會焦慮加重，能采用適當(dāng)?shù)姆椒ň徑饨箲]。2、能用語言表達憤怒和受挫感，能采用適當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄不滿，住院期間不傷害他人或自己。3、能確認(rèn)引起低自尊的行為，能肯定地表達自己的意見和優(yōu)點，能正確評價自己，確認(rèn)自己的價值，增加自信和自尊。4、社交障礙有所減輕。5、能接受并感覺到護理人員的幫助，增強與他人的信任感。6、能承認(rèn)自己的操縱行為，如自殘的方式