齊院長的課件新

胸痛齊振宇心血管疾病

（一）心肌缺血相關

主動脈瓣狹窄主動脈瓣反流肥厚性心肌病擴張型心肌病

冠心?。盒慕g痛、心肌梗死

嚴重高血壓

嚴重右室高壓胸痛的原因心血管疾?。ǘ┓切募∪毖嚓P

主動脈夾層

主動脈瘤

主動脈竇瘤破裂

心包炎

二尖瓣脫垂非心血管疾病

嚴重貧血

嚴重低氧血癥

非心血管疾病

消化道疾患

食道痙攣食道返流食道破裂

消化性潰瘍非心血管疾病

精神性

焦慮抑郁

心臟源性精神病非心血管疾病

神經(jīng)運動系統(tǒng)

肋軟骨炎帶狀皰疹

胸廓出口綜合征

流行性胸痛肋間神經(jīng)炎

肋間神經(jīng)痛非心血管疾病

肺部疾患

肺栓塞

氣胸

肺炎累及胸膜

肺癌

胸膜疾病非心血管疾病四種高危胸痛疾病的診斷急性心肌梗死（AMI）的診斷一、典型的急性心肌梗死的診斷

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲或早發(fā)絕經(jīng)期。

早發(fā)心血管疾病家族史，指雙親或直系親屬<50歲確診為冠心病或腦卒中史。1、具有冠狀動脈病變的危險因素

急性心肌梗死（AMI）的診斷

吸煙

糖尿病

血脂異常

高血壓

肥胖等急性心肌梗死（AMI）的診斷2、臨床表現(xiàn)

①部位：胸骨后，并向左肩，左上肢前內(nèi)側直至無名指及小指放散；②性質：壓榨樣悶痛或緊縮，堵塞樣疼痛；③程度：難以忍受；④持續(xù)時間：持續(xù)30分鐘以上甚至長達10余小時以上；⑤伴發(fā)癥狀：煩燥不安、出冷汗、瀕死感；⑥緩解方法：口含硝酸甘油休息不能緩解。

胸痛急性心肌梗死（AMI）的診斷

其它表現(xiàn)

②心力衰竭的表現(xiàn)：呼吸困難、端坐呼吸、雙肺可聞水泡音、發(fā)紺、肝大、頸V怒張及浮腫等。③休克的表現(xiàn)：出冷汗、頭暈、肢體濕冷、顏面蒼白、脈搏細弱及收縮壓<80mmHg等。①

如有心律失常時可能有暈厥的表現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）的診斷3、輔助檢查

心電圖①寬而深的Q波（壞死性Q波），在面向透壁心肌壞死的導聯(lián)上出現(xiàn)；②ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血的導聯(lián)上出現(xiàn)。在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，既R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。急性心肌梗死（AMI）的診斷

超聲心動圖

室壁運動異常：室壁運動減弱，不運動或呈矛盾運動。心功能異常。

急性心肌梗死（AMI）的診斷

實驗室檢查

①

肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰，24小時內(nèi)恢復正常。②

肌鈣蛋白1（cTnl）或T(cTnT)起病3—4小時后升高，cTnl于11—24小時達高峰，7—10天降至正常，cTnT于24—48小時達高峰，10—14天降至正常。這些心肌蛋白含量增高是診斷心肌梗死的敏感指標。急性心肌梗死（AMI）的診斷

實驗室檢查

③

肌酸激酶同工酶（CK—MB）升高，在起病后4小時內(nèi)增高，16—24小時達高峰，3—4天恢復。其增高的程度能準確反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)的時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。對心肌壞死標記物測定要進行綜合評價。

以往沿用多年的急性心梗心肌酶的測定，包括肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶其特異性及敏感性均遠不如上述心肌壞死標記物，不再用于推薦AMI的診斷。急性心肌梗死（AMI）的診斷二、不典型急性心肌梗死的診斷1、臨床表現(xiàn)不典型

不典型疼痛

①

部位不典型

1）頭痛，2）牙痛，3）咽痛，4）頸痛，5）肩背痛,6）不典型胸痛，7）上腹痛，8）腿痛。

②

性質不典型：針刺樣等。③程度：隱痛。

急性心肌梗死（AMI）的診斷二、不典型急性心肌梗死的診斷

無胸痛及其它部位的疼痛

急性心肌梗死（AMI）的診斷

心電圖不典型

①非Q波的心肌梗死約在全部急性心梗病人中20%—38%的患者其心電圖無Q波出現(xiàn)，主要表現(xiàn)：

1）ST段水平下降≥1mm；

2）ST段上升隨后T波倒置不出現(xiàn)Q波；

3）T波倒置呈冠狀T；

4）心電圖正常（暫時）。怎樣與心絞痛鑒別？主要靠動態(tài)改變過程鑒別。

急性心肌梗死（AMI）的診斷②正后壁梗死時V1V2導聯(lián)R波逐漸增高，T波直立，V7V8V9可出現(xiàn)弓背向上的ST段增高和異常Q波。③右室梗死呈V3R—V5R，ST段增高，隨后T波倒置。④心梗合并左束支阻滯時，可不出現(xiàn)急性心梗的Q波。

心電圖不典型

急性心肌梗死（AMI）的診斷

心肌壞死標記物無明顯增高或輕度增高

主動脈夾層的診斷

一、病因1）、高血壓；2）、馬凡氏綜合征；3）、動脈粥樣硬化；4）、外傷；5）、妊高癥；6）、先天性主動脈縮窄所致高血壓，二葉瓣等。

主動脈夾層的診斷

二、臨床表現(xiàn)

疼痛

1）部位：突發(fā)前胸靠近胸骨的部位，并擴展到背部，特別是肩胛區(qū)沿夾層發(fā)展方向引起胸腹腰部疼痛；2）性質：呈撕裂樣或刀割樣痛；3）程度：難以忍受，開始即達高峰；4）持續(xù)時間長；5）往往有過力的誘因。

主動脈夾層的診斷

休克樣表現(xiàn)但血壓增高

主動脈夾層的診斷

夾層壓迫鄰近器官或主動脈分支

1）

重度主動脈瓣關閉不全；

2）四肢無脈或搏動減弱；

3）

神經(jīng)系統(tǒng)缺血改變：表現(xiàn)頭暈、暈厥、昏迷、精神障礙等；

4）

呼吸困難；

5）

消化系統(tǒng)改變，腹痛，惡心，嘔吐類似急腹癥的表現(xiàn)；

6）泌尿系改變：血腫壓迫腎動脈引起血壓增高。急性腎衰等；

7）血腫破入胸腔、心包腔、腹腔引起相應表現(xiàn)。

主動脈夾層的診斷

三、影像學檢查

胸部平片1）兩上縱隔或主動脈弓降部增寬，擴張邊緣可較模糊；

2）主動脈壁鈣化的內(nèi)膜內(nèi)移（>4mm）。

主動脈夾層的診斷

超聲心動圖

可見由主動脈壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生的內(nèi)膜片，以及由此形成的真假腔。彩色多普勒可見真腔血流信號強，流速快；假腔血流信號弱，流速慢，也可見內(nèi)膜破口。

主動脈夾層的診斷

核磁共振（MRI）

現(xiàn)已成為診斷主動脈夾層成熟而有效的技術，可觀察主動脈夾層解剖變化和血流動態(tài)，優(yōu)于超聲心動圖及CT。主要征象：

1）

動脈真假腔；

2）

內(nèi)膜破口；內(nèi)膜片

3）

假腔血栓；

4）

主動脈分支受累表現(xiàn)。

主動脈夾層的診斷

CT

主要征象：

1）內(nèi)膜鈣化內(nèi)移；

2）內(nèi)膜片及真假腔；

3）

假腔血栓；

4）內(nèi)膜破口。

主動脈夾層的診斷

血管造影

1）

主動脈雙腔；

2）

內(nèi)膜片；

3）

假腔附壁血栓；

4）內(nèi)膜破口。

自發(fā)性氣胸的診斷

病因慢性阻塞性肺氣腫、矽肺、慢性肺結核、囊性肺纖維化、肺感染、肺癌、結節(jié)病、肺大泡等，另外也有原因不明者。

誘因舉重等用力活動、咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、一、病因及誘因大哭等為氣胸的誘因。自發(fā)性氣胸的診斷二、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)的輕重與氣胸發(fā)生的緩急、積氣的多少、胸腔內(nèi)壓的高低有關，另外與并發(fā)的肺或全身狀態(tài)有關。大量氣胸時患者感胸悶、氣短、胸痛、呼吸困難、不能平臥、紫紺等。體征有患側叩診鼓音，呼吸音減弱，呼吸運動減弱、心臟和氣管向對側移位。早期敏感體征：病人呈直立位，在氣胸側鎖骨中帶用手叩診過度共鳴。自發(fā)性氣胸的診斷三、輔助檢查

X線檢查

肺門萎縮呈園球陰影，氣體常聚集于胸腔外側或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋理可見。

自發(fā)性氣胸的診斷CT

CT掃描對胸腔內(nèi)少量氣體的患者較為敏感，容易發(fā)現(xiàn)普通X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱蔽的區(qū)域，對氣胸的診斷優(yōu)于X線胸片。其征象為：低密度的透亮區(qū)。肺動脈栓塞的診斷

一、病因

1、血流淤滯

1）老年人；2）長期臥床；3）外科手術后；4）妊娠；5）心力衰竭；

2、高凝狀態(tài)

1）外科手術后；2）妊娠；3）惡性腫瘤；4）口服避孕藥等。

3、血管內(nèi)膜損傷手術、創(chuàng)傷、靜脈炎等。

4、現(xiàn)已明確深部靜脈血栓或有深部靜脈血栓史。

肺動脈栓塞的診斷

二、臨床表現(xiàn)

癥狀1、突發(fā)的呼吸困難；2、胸痛；

3、咳嗽；4、咯血；

5、煩燥不安，驚恐甚至瀕死感；

6、暈厥；7、上腹痛。

肺動脈栓塞的診斷

體征

1、

呼吸急促：>20次/分；

2、

竇性心動過速或其它心律失常；

3、發(fā)紺；

4、發(fā)熱；

5、肺動脈瓣第二音亢進；

6、肺內(nèi)干濕性羅音；

7、右心衰體征；

8、休克體征。

肺動脈栓塞的診斷

三、輔助檢查

1、血氣大多數(shù)的肺栓塞的病人是低氧血癥，動脈血氧分壓

<80mmhg，動脈血二氧化碳分壓<35mmhg。

實驗室檢查

肺動脈栓塞的診斷

2、血漿D一二聚體是血漿纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上。是目前非常敏感的指標。但特異性差，術后至少一周的病人是升高的，心肌梗塞，膿毒敗血癥等疾病也可增高。因此，最好用于懷疑肺栓塞而不合并上述情況的患者。小于500ug/L強烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。

實驗室檢查

肺動脈栓塞的診斷

心電圖

1）S1QⅢTⅢ；2）Tv1—v3倒置；3）不完全性右側束支阻滯；4）心律失常:房早、房顫等。

肺動脈栓塞的診斷

CT

增強CT可直接顯示血栓的存在。即腔內(nèi)充盈缺損和部分性或附壁性缺損。但僅限于兩肺動脈干肺葉（段）動脈的遠端。

肺動脈栓塞的診斷

超聲心動圖

直接征象：

可在右房室、主肺動脈及分支（干）發(fā)現(xiàn)血栓的強回聲團，可運動或不運動。肺動脈栓塞的診斷

放射性檢查肺灌注顯象

肺栓塞時肺灌注可出現(xiàn)缺損區(qū)。

肺動脈栓塞的診斷

X線胸片

1、肺血管征象栓塞區(qū)域肺血管的紋理稀疏、纖細、肺透過度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應增多，肺動脈段突出等肺高壓表現(xiàn)。2、肺梗死的表現(xiàn)浸潤性陰影呈楔形，凸向肺門，底邊朝向胸膜，但實際上肺陰影往往不規(guī)則。胸腔積液。肺動脈栓塞的診斷

肺動脈造影

就是通過右心導管插入肺動脈，注入造影劑，如果有肺梗塞可直接看見造影充盈缺損。

如何鑒別這四種高危胸痛病人

胸痛是臨床上常見癥狀之一，占急診患者就診原因的20—30%左右，其