傷寒論-少陽病篇(七版)

辨少陽病脈證并治廣州中醫(yī)藥大學傷寒論教研室張橫柳教授2023/1/131概說一、少陽生理功能少陽之氣：膽、三焦、胃及其相應經脈綜合體現(xiàn)。其中膽三焦為少陽之腑。膽

主疏泄—氣機通暢藏精汁助胃消化以保胃氣正常三焦主持諸氣：宗氣、營氣、衛(wèi)氣的運行須三焦氣化的樞轉決瀆水道：水液由腎所主，脾陽運轉（制水）肺氣肅降尚須三焦的決瀆乃可滲入膀胱，故三焦有“中瀆之腑”之稱。2023/1/132胃：為后天之本“胃氣壯，五臟六腑皆壯”三焦膽胃受膽氣制約助胃消化胃氣與三焦互相依存2023/1/133少陽功能—樞轉氣液，疏泄胃腸，決瀆水道二、少陽病病機風寒直犯少陽—膽氣郁結，三焦失樞（263）（本經自感）太陽病等誤治傳入—胃虛膽郁，三焦失樞（96）（傳經而來）注意上述所言非少陽病有二個病機，僅是病性上有點差異，前者實中不虛，后者實中有虛?？傮w屬里實熱證必須明確。樞機不利2023/1/134三、臨床表現(xiàn)：口苦咽干目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲食。四、治則：唯一和解少陽，忌汗吐下。小柴胡湯為代表方2023/1/135笫一節(jié)、少陽病辨證綱要一、少陽提綱證原文263：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。提要：述風寒直犯的少陽病基本脈證分析：口苦—少陽熱邪迫膽液上溢咽干—膽火灼津目眩—膽火上擾清竅此三癥皆能揭示膽郁化火的熱證故稱少陽提綱證意指風寒直犯少陽的主證。2023/1/136二、少陽病治禁原文264：少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中満而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。原文265：傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。2023/1/137提要：補充少陽脈證及其治禁分析：

頭痛發(fā)熱太陽病陽明病少陽病＋脈弦細→兩耳無所聞目赤胸中滿而煩少陽邪氣郁于經輸為經輸證治禁：不可吐下—悸而驚不可發(fā)汗—譫語少陽病無疑故云“屬少陽”2023/1/138第二節(jié)、少陽病本證一、小柴胡湯證原文96：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦満，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。提要：述太陽誤治轉屬少陽的證治2023/1/139分析：往來寒熱發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)正邪分爭（正勝則熱，邪勝則寒—邪正相爭少陽熱型）胸脅苦滿苦于滿，胸脅以脅滿為主—邪郁經輸（經輸證）少陽受邪經氣不利嘿嘿—膽氣郁結—膽郁心煩—膽火擾心—郁而化火不欲食、喜嘔—膽氣犯胃—木乘土2023/1/1310胸中煩而不嘔—邪郁胸脅而未犯胃渴—膽火灼熱腹中痛—膽郁侮土脅下痞硬—胸脅苦滿之重證心下悸—水停心下小便不利—水停下焦不渴—里和，膽無化火灼津身微熱—咳—膽氣犯肺少陽邪氣致表里內外上、中、下三焦氣機不和2023/1/1311治法：和解少陽—小柴胡湯方義：柴胡—疏泄膽氣一疏一清—氣郁得達黃芩—清泄膽熱和解少陽主藥—火郁得發(fā)姜夏—和胃降逆—止嘔圣藥參棗草—補中益氣—防患于未然柴芩—苦降—寒姜夏—辛開—熱參棗草—甘調—藥物組成配伍特點瀉

補集寒熱補瀉于一方，既各奏其功：又相輔相成構成一個有機整體即本方之寒溫并用，攻補兼施達到疏利三焦調達上下，宣通內外和暢氣機，故稱之和劑。2023/1/1312討論：和解理由為何或然證多？從病位：半表半里病機：樞機不利居樞機之地即半表半里少陽受邪，樞機不利2023/1/1313半表半里之見從《素問·陰陽離合論》從部位及功能膽在脅下，有疏泄作用，可通達表里內外，外可從太陽之開，內可從陽明之闔，開則為陽，闔為陰，故為“樞”從病理：少陽受邪，邪正相爭，進退表里之間，勢必致開闔樞機不利，故稱為半表半里證。邪勝于正，由外向里則惡寒，正勝于邪，能抗邪出外，則發(fā)熱，由于正邪相爭，各有進退從而寒熱往來，故寒熱往來是樞機不利，也是半表半里證之特征。太陽為“開”陽明為“闔”少陽為“樞”2023/1/1314原文97：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。提要：再述非外感轉屬的少陽的病因、病機分析：血弱氣盡腠理開—氣血虛衰腠理不固邪氣因入—外邪乘虛而入與正氣相搏結于脅下—正邪分爭2023/1/1315往來寒熱休作有時嘿嘿不欲飲食臟腑相連—肝膽，與其他臟腑如脾胃

胃虛膽郁樞機不利其痛必下邪高痛下非指位置高下，而指少陽膽氣受邪所影響鄰近器官及病變趨勢以“故使嘔也”可據(jù)此即膽氣犯胃。2023/1/1316啟發(fā)：闡明少陽病因有

97條很強調膽氣犯胃胃失通降有“故使嘔也”可據(jù)，總之96、97仲景不厭其煩闡述胃失通降病理表現(xiàn)，以揭示膽胃在生理、病理狀態(tài)下關系極密切。96條提示少陽柴胡證的來路是太陽，97條結尾二句話又指出轉屬陽明的去路，從而說明少陽小柴胡證實屬表里之間，其意甚精。263條96條97條2023/1/1317原文266：本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。提要：再述太陽轉屬少陽的脈證分析：此條屬太陽轉屬少陽，證見脅下硬滿（96條脅下痞硬之甚），干嘔不能食，往來寒熱，在96條己有闡述；本條脈沉緊與265條脈弦細皆屬少陽之脈。沉緊脈之緊為弦之甚。治同施小柴胡湯。2023/1/1318原文101：傷寒中風，由柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。提要：指出小柴胡湯運用原則及藥后機轉分析：指病機指證候繼98、99、100條小柴胡湯運用再述其運用原則，以99條三陽合病只有“脅下滿”一證便云；“小柴胡湯主之”“往來寒熱”或“往來寒熱，休作有時”一癥，因前述過此癥是柴胡證最特征性癥狀。但見一證便是不必悉具2023/1/1319必蒸蒸而振，卻復發(fā)汗出而解服小柴胡湯后正邪相爭中正能勝邪的反映言小柴胡湯也能發(fā)汗，為間接取汗與三焦有關。2023/1/1320原文99：傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。提要：三陽合病，病勢偏于少陽證治分析：身熱惡風項強—太陽頸強，脅下滿—少陽手足溫而渴者—陽明治從少陽以“小柴胡湯主之”可據(jù)2023/1/1321原文100：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。提要：少陽兼里虛的證治分析：

中虛脾絡不通腹中急痛—（木乘土）中虛脾絡不通脈澀—脾絡不通血行不暢脈弦—少陽主脈，也與腹痛有關2023/1/1322施治：先予溫中補虛散邪緩痛—小建中湯腹痛止而少陽之邪未解—小柴胡湯此即“不差者”之本意。啟發(fā)：此條文以先建中后開郁是和法的活法，絕非先與小建中不愈再施以小柴胡的思維。腹痛

96系少陽膽氣郁結為主，脾 虛為次先小柴胡湯本條系中虛為主，少陽膽郁 為 次，予小建中后開郁。2023/1/1323原文229：陽明病，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。提要：以“發(fā)潮熱”展開陽明病與少陽病之辨分析：發(fā)潮熱

應與不大便腹脹滿痛俱見為陽明實證今大便溏—陽明腑實未成無疑與胸脅滿不去者—少陽病無疑故云“與小柴胡湯”大便溏是辨證要點2023/1/1324原文230：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。提要：以“不大便”展開陽明病與少陽病之辨分析：不大便與舌上白胎者—陽明病可排除與脅下硬滿、嘔舌上白胎少陽病可辨故云“可與小柴胡湯”舌上白胎為辨證要點

上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然與101條同義

2023/1/1325啟發(fā)：原文229、230條內容均符合“有柴胡證”，但見一證便是“不必悉具”之理，故條文中“大便溏”舌上白胎者，亦為使用小柴胡湯指征之一。229、230條可視為陽明兼少陽而治從少陽，不僅因其有“胸脅滿不去，脅下硬滿，嘔舌上白苔”即所謂有柴胡證，更因小柴胡尚有內和腸胃之功，乃一舉兩得之法。2023/1/1326原文148：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也，汗出微陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。提要：述陽微結證與陰結的鑒別2023/1/1327分析：陽微即陽微結《脈法笫一》問曰：脈有陽結，陰結何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便，此為實，名曰陽結也?？梢暠碜C條解，里已成實而己。何以可選用小柴胡湯，取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的郁結，和胃氣而通大便。陽結與陰結鑒別：在于陰結沒有表證，沒有頭汗出。2023/1/1328原文98：得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。提要：太陰表證誤治后變證及小柴胡湯治禁分析：脈遲浮弱惡風寒，手足溫太陰表證誤下不能食而脅下滿痛面目及身黃頸項強小便難濕郁化熱，邪仍在少陽膽可考慮小柴胡湯2023/1/1329與柴胡湯后必下重—中虛更甚。本渴飲水而嘔者—胃虛水停，誤用則嘔逆不止。小柴胡治禁鑒別：96胸脅苦滿—少陽邪郁經輸98脅下滿痛—中虛失運水停脅下96不欲飲食—膽氣犯胃98不能食—脾胃虛寒不受納96小便不利—三焦失樞水停于下98小便難—中氣不足2023/1/1330笫三節(jié)、少陽病兼變證一、少陽變證治則原文267：若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。提要：少陽誤治后變證的治則分析：知犯何逆以法治之與16條互參2023/1/1331二、柴胡桂枝湯證原文146：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。提要：太陽少陽并病證治分析：發(fā)熱微惡寒支節(jié)煩痛微嘔心下支結太陽表證少陽證

兩經癥狀并存，明顯區(qū)分和解少陽解肌祛風2023/1/1332治法：柴胡桂枝湯（柴胡湯與桂枝湯各半量合方）三、大柴胡湯原文103：太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。提要：少陽兼里實的證治2023/1/1333分析：嘔不止郁郁微煩治法：和解少陽攻下里實—大柴胡湯方義：小柴胡湯—和解少陽大黃枳實—瀉陽明里實芍藥配大黃—酸苦涌泄少陽膽郁失樞之證

心下急（胸脅苦滿之甚）—熱結于腸

少陽兼里實

姜棗載藥和中，祛飲止嘔制緩大黃速下之勢2023/1/1334原文165：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。提要：少陽兼里實證治分析：發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐下利鑒別與運用：大柴胡湯證條文有103、165、379三條應互參繼103條補充大柴胡證脈證又可視少陽兼里實另一種臨床表現(xiàn)，治同103條2023/1/1335大柴胡證小柴胡證96往來寒熱胸脅苦滿喜嘔163發(fā)熱汗出不解心中痞硬嘔吐大柴胡湯證亦有心下痞硬，故要以痞證鑒別，到此條（165）便告一段落，（即從149條～165條）大柴胡既能疏肝利膽又能攻下里實，既可治氣分亦可調理血分，故對肝膽病變、膽胃不和，氣血凝結的病證。

少陽膽郁失樞兼里實不兼里實原因在于少陽兼里實2023/1/1336四、柴胡加芒硝證原文104：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱已而微利。此本柴胡證下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。提要：少陽兼里實誤下后的證治分析：此條與229、230條同屬少陽陽明合病，偏于少陽胸脅滿而嘔—少陽證日哺所發(fā)潮熱—陽明證誤用溫下之丸攻下

2023/1/1337病仍不解但見微利

少陽兼里實證較輕而正氣有虛和解泄熱

柴胡加芒硝湯（小柴胡湯原1/3量加芒硝為柴胡加芒硝湯）2023/1/1338五、柴胡桂枝干姜湯證原文147：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便微利，咳而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。提要：少陽兼水飲內結的證治2023/1/1339分析：往來寒熱頭汗出心煩胸脅微結小便不利渴啟發(fā)：膽三焦為少陽之腑以膽為主（“膽內主三焦”）若云三焦功能失常的病變，首推本條文的柴桂姜湯證少陽證

水飲內結證

和解化飲—柴桂姜湯柴芩—和解少陽

括萎根牡蠣桂枝—化飲散結

干姜甘草—振奮中陽化飲

2023/1/1340六、柴胡加龍骨牡蠣湯證原文107：