黃瑜細菌性痢疾《臨床醫(yī)學概論》

典型病例分析

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例1.男性，35歲，干部，急起腹瀉1d，初為黃色水樣便，繼之為黏液膿血便，共16次，伴輕度腹痛和里急后重，嘔吐2次。就診前一天下午曾在路邊小食攤吃飯。1體檢：體溫38.5℃，血壓12.8/9.3kPa，輕度失水，腹部臍周及左下腹壓痛，腸鳴音亢進。輔檢：血象：白細胞16.2×109/L，中性粒細胞0.80，淋巴細胞0.12。糞便常規(guī)每高倍視野鏡檢：白細胞++，紅細胞++

2細菌性痢疾3一、概述二、病原學三、流行病學四、發(fā)病機理和病理解剖五、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查六、診斷和鑒別診斷（急性）七、治療八、隔離及預防4概念：細菌性痢疾，簡稱“菌痢”是由志賀菌屬引起的腸道傳染病。發(fā)展中國家夏秋季最常見的腸道傳染病主要病變：結腸黏膜化膿性、潰瘍性病變5

臨床特點

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腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便

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可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀

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嚴重者有感染性休克和/或中毒性腦病

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急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延6病原學：痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為Gˉ的無鞭毛桿菌，在培養(yǎng)基上易生長。菌名群血清型及亞型痢疾志賀菌屬A1～12福氏志賀菌屬B1a、b、c,2a、b,3a、b、c,4a、b、c,5a、b,6,x、y鮑氏志賀菌屬C1～18宋內志賀菌屬D1表4-5-1志賀菌屬抗原分類7福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）8福氏志賀菌（掃描電鏡x2400）9病原菌流行類型不斷變遷

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歐美國家優(yōu)勢菌型為D群

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我國多數(shù)地區(qū)多年來一直以B群福氏菌為主要流行菌群；其次為D群宋內菌；近年來少數(shù)地區(qū)有A群痢疾志賀菌之流行10各型痢疾桿菌均產(chǎn)生?內毒素?外毒素痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強，但對理化因素的抵抗力較弱，對各種化學消毒劑敏感

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流行病學

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傳染源

—痢疾患者

—帶菌者

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傳播途徑

—消化管傳播

—亦可通過蒼蠅污染食物傳播

—流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起12易感性

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人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力

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不同群及型之間無交叉免疫，有交叉抗藥性

流行特征

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全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)

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兒童發(fā)病率最高，其次為中青年13發(fā)病機制

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痢疾桿菌進入人體后是否發(fā)病的決定因素 ?細菌數(shù)量?致病力?人體抵抗力14

大部分被胃酸殺死少量細菌進入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細菌在人體內被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖15志賀菌屬釋放內毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產(chǎn)生強烈過敏反應血中兒茶酚胺等血管活性物質全身小血管痙攣導致急性微循環(huán)障礙內毒素損傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴重者引起腦水腫甚至腦疝內毒素在發(fā)病機制中的作用16病理解剖

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主要病變部位：結腸，以乙狀結腸和直腸病變最顯著

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基本病變急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍慢性期：腸黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌?。航Y腸局部病變輕，全身病變重17臨床表現(xiàn)

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急性菌?。翰〕绦∮?個月普通型：起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn);腹痛、腹瀉、里急后重；黏液膿血便輕型：全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉慢性18中毒型：兒童多見，起病急驟，病勢兇險，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：以嚴重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高19

?慢性菌?。杭毙跃〔〕踢w延超過2個月未愈慢性遷延型：長期反復出現(xiàn)腸道癥狀及營養(yǎng)不良表現(xiàn)急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結腸病變20實驗室檢查

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血象

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糞便檢查

–糞便常規(guī)–病原學檢查–免疫學檢測–志賀菌核酸的檢測21診斷

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根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便的實驗室檢查可診斷

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慢性菌痢病人有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈?

中毒型兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微，應及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢22鑒別診斷

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急性菌痢病毒性腸炎：消化道癥狀輕，病程自限其它病原菌引起的急性腸道感染霍亂：急性起病，不發(fā)熱，先瀉后吐，大便量多，初為黃水，后為米泔樣大便分離出霍亂弧菌急性阿米巴痢疾:見表4-5-223鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十數(shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細胞及紅細胞，可見吞噬細胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈表4-5-2急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點24慢性菌痢結腸癌及直腸癌

慢性非特異性潰瘍性結腸炎慢性血吸蟲病腸結核25中毒性菌痢休克型：與敗血癥及暴發(fā)性流行性腦脊 髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：與流行性乙型腦炎鑒別26預后

急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉為慢性或慢性帶菌者

中毒性菌痢預后差，治療不及時，病死率較高

痢疾志賀菌病情嚴重，并發(fā)癥多

福氏志賀菌易成為慢性，不易根治

嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重27治療

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急性菌痢

一般治療

病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥，療程不短于5～7天氟喹諾酮類：作用于細菌的DNA螺旋酶而有強的殺菌作用氨基糖苷類頭孢菌素類復方磺胺甲噁唑（SMZco）其它28慢性菌痢

一般治療增強機體抵抗力調整腸道功能紊亂和腸道菌群失調

病原治療 根據(jù)病原菌分離及細菌藥敏試驗，合理選擇聯(lián)合應用2種不同類型抗菌藥物，須1～3個療程應用藥物保留灌腸療法，10～14d為一療程29中毒性菌?。罕静措U，應采取綜合搶救措施

一般治療：同急性菌痢

病原治療：有效的抗菌藥物靜脈滴注

對癥治療：降溫鎮(zhèn)靜30休克型：應積極抗休克治療