流行病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)循證護(hù)理

流行病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)循證護(hù)理課程內(nèi)容安排第一節(jié)緒論第二節(jié)

病例對(duì)照研究第三節(jié)隊(duì)列研究第四節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2023/1/122第一節(jié)緒論31.流行病學(xué)的概念圖1-1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的組成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的主導(dǎo)學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門重要的基礎(chǔ)學(xué)科。2023/1/1241.流行病學(xué)的概念流行病學(xué)(epidemiology)epi: 在……之中demos: 人群logos: 研究概念：流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。2023/1/1251.流行病學(xué)的概念流行病學(xué)概念的解析研究對(duì)象:人群，具有某種特征的人群；研究?jī)?nèi)容:包括疾病、傷害和健康；研究重點(diǎn):疾病或健康狀態(tài)的分布(人群、時(shí)間、地點(diǎn))及其影響因素；研究目的:為防制疾病及促進(jìn)健康提供科學(xué)的決策依據(jù)。2023/1/1262.流行病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史學(xué)科形成前期(萌芽期)自人類有文明史～18世紀(jì)學(xué)科形成期18世紀(jì)末～20世紀(jì)初學(xué)科發(fā)展期(現(xiàn)代流行病學(xué))20世紀(jì)40、50年代～至今2023/1/1271850年，全世界第一個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)“英國(guó)倫敦流行病學(xué)學(xué)會(huì)”成立標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。學(xué)科形成期2023/1/128工業(yè)革命高效抗生素、殺蟲劑疫苗和計(jì)劃免疫WHO的成立流行病學(xué)的杰出貢獻(xiàn)……學(xué)科發(fā)展期—現(xiàn)代流行病學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué)2023/1/129學(xué)科發(fā)展期—現(xiàn)代流行病學(xué)特點(diǎn)研究?jī)?nèi)容從傳染病擴(kuò)大到所有疾病和健康問題；研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合；研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合，研究因素?cái)U(kuò)展到社會(huì)心理行為因素；流行病學(xué)分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)，應(yīng)用范圍廣泛。2023/1/1210我國(guó)流行病學(xué)成就改革開放以后開展大規(guī)模慢性病的流行病學(xué)調(diào)查：五次全國(guó)結(jié)核病流調(diào)(1979、1984/1985、1990、2000和2010年)四次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(1959、1982、1992、2002)四次全國(guó)高血壓流調(diào)(1959、1979、1991、2002)五次全國(guó)糖尿病流調(diào)(1980、1986、1994、2002、2007)三次全國(guó)吸煙行為與健康調(diào)查(1984、1996、2009)……………2023/1/1211我國(guó)流行病學(xué)成就改革開放以后1989年頒布《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》；20世紀(jì)80年代初實(shí)行兒童免疫擴(kuò)大規(guī)劃；2003年5月公布施行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；2013年修訂《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》；……………目前任務(wù)既要完成以控制傳染病為主的第一次衛(wèi)生革命；又要進(jìn)行以防治慢性病和促進(jìn)健康為主的第二次衛(wèi)生革命。2023/1/12123.流行病學(xué)的研究方法←產(chǎn)生假設(shè)←檢驗(yàn)假設(shè)←驗(yàn)證假設(shè) 現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)

圖1-2

流行病學(xué)研究方法

分析性流行病學(xué)描述性流行病學(xué)觀察法數(shù)理法

理論流行病學(xué)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法實(shí)驗(yàn)法流行病學(xué)—EBM證據(jù)產(chǎn)生和綜合的必備知識(shí)！2023/1/1213群體群體角度宏觀觀察事物的動(dòng)態(tài)變化是流病的最顯著特點(diǎn)之一比較流行病學(xué)分析的核心是比較，有比較才有鑒別概率論危險(xiǎn)度及率，是對(duì)概率參數(shù)的估計(jì)值，而不是決定值4.流行病學(xué)研究的重要觀點(diǎn)2023/1/1214生物-社會(huì)-心理-生態(tài)環(huán)境模式多病因論疾病的病因是多種因素綜合作用的結(jié)果，是遺傳因素與環(huán)境因素及其相互作用的結(jié)果

社會(huì)醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)4.流行病學(xué)研究的重要觀點(diǎn)2023/1/1215第二節(jié)病例對(duì)照研究

CaseControlStudy16導(dǎo)致肺癌的主要危險(xiǎn)因素是什么？2023/1/12171947年，英國(guó)的肺癌死亡率比25年前提高了15倍，這個(gè)數(shù)字引起了廣泛的關(guān)注。1948年，RichardDoll和AustinBradfordHill開始了吸煙和肺癌的研究。開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地。2023/1/1218英國(guó)當(dāng)時(shí)有超過90%的成年男子吸煙。正是因?yàn)槲鼰熑藬?shù)實(shí)在太多，研究者犯了難。他們不可能去統(tǒng)計(jì)得肺癌的人當(dāng)中抽煙的有多少，不抽煙的有多少，因?yàn)閹缀跽也坏讲晃鼰煹娜恕?023/1/1219研究者想出了一個(gè)變通的辦法。首先，他們做了個(gè)合乎情理的假設(shè)：如果吸煙確實(shí)能引起肺癌，那么吸煙越多的人得肺癌的可能性就越大。其次，他們認(rèn)為必須排除其他可疑的致癌因素，比如空氣污染、居住環(huán)境等等。即必須找出一群人，其他方面都比較相似，只有是否吸煙或吸煙量不同。2023/1/12201948年開始，研究者從醫(yī)院里找出了649名男性肺癌病人，還選擇了胃癌、腸癌、普通非癌癥病人等649名男性病人作為對(duì)照。結(jié)果顯示，肺癌病人中有99.7%的人吸煙，其他病人則有95.8%是癮君子。進(jìn)一步研究顯示：有24.4%的肺癌病人每天吸25支煙以上，而只有12.2%的對(duì)照病人每天吸這么多煙。也就是說，吸煙越多的人患肺癌的可能性就越大。2023/1/1221教學(xué)內(nèi)容概述1研究實(shí)例2如何看待研究結(jié)果3總結(jié)42023/1/1222 現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)

圖2-1

流行病學(xué)研究方法

分析性流行病學(xué)描述性流行病學(xué)觀察法數(shù)理法

理論流行病學(xué)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法實(shí)驗(yàn)法2023/1/1223人們把一切研究感興趣的、可能與研究疾病有關(guān)的因素稱為暴露/研究因素。1.概述1.1概念病例對(duì)照研究是按照疾病狀態(tài)將研究對(duì)象分為病例和對(duì)照，分別追溯其既往(發(fā)病前)所研究因素的暴露情況，并進(jìn)行比較，以推測(cè)疾病與暴露之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究。2023/1/1224暴露率：a/(a+c)?b/(b+d)圖2-2

病例對(duì)照研究原理病例組對(duì)照組acbd2023/1/12251.概述1.2特點(diǎn)屬于觀察性研究設(shè)立對(duì)照組從果到因的研究2023/1/12261.概述1.3用途提出病因線索初步檢驗(yàn)病因假設(shè)評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果2023/1/12271.概述1.4研究類型病例與對(duì)照不匹配病例與對(duì)照匹配頻數(shù)匹配個(gè)體匹配2023/1/12281.4.1病例與對(duì)照不匹配按與病例組可比的原則，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，病例和對(duì)照之間的關(guān)系不作限制和規(guī)定。對(duì)照組人數(shù)≥病例組人數(shù)2023/1/12291.4.2病例與對(duì)照匹配匹配/配比要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致。這些因素或特征又稱為匹配因素或匹配變量；匹配因素常包括年齡、性別、居住地等；匹配因素必須是已知或可疑的混雜因素，由于它的存在會(huì)歪曲暴露與疾病的真正關(guān)系。

目的①提高研究效率；②控制混雜因素。2023/1/12301.4.2病例與對(duì)照匹配頻數(shù)匹配匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組基本相同；例如：以5歲為一個(gè)年齡組，兩組中各年齡組所占比例應(yīng)基本相同。個(gè)體匹配是指以個(gè)體為單位使病例和對(duì)照在某因素或特征方面相同或接近。病例與對(duì)照匹配，可以是1:1、1:2、1:3、1:4，最多不超過1:4。2023/1/12312.研究實(shí)例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用雌激素的關(guān)系2023/1/12322.1研究背景美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15～22歲女青年。陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5～10%，非常罕見；而這7例全是腺癌(疾病類型異常)。2023/1/12332.1研究背景1930～1965年間馬薩諸塞州總醫(yī)院和一個(gè)州立醫(yī)院中只有2例陰道腺癌；而Vincent醫(yī)院4年間就有7例(時(shí)間、地區(qū)分布異常集中)；過去的2例年齡均大于25歲，而這7例全在15～22歲(年齡分布異常)。這些分布的差異給作者提示了線索：該地區(qū)有某種(些)因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。2023/1/12342.2研究步驟Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索病例組：7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者；對(duì)照組：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照(對(duì)照均選自與病例同一醫(yī)院/病房出生，出生日期與病例前后不超過5天的健康女青年)；調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。2023/1/12352.3研究結(jié)果表2-1陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較

母親年齡

母親吸煙

此次懷孕出血

以往流產(chǎn)史

此次懷孕時(shí)使用過雌激素

母親哺乳

此次懷孕時(shí)照射過x線

病

例

號(hào)

病例

四個(gè)對(duì)照平均

病例

對(duì)照

病例

對(duì)照

病例

對(duì)照

病例

對(duì)照

病例

對(duì)照

病例

對(duì)照

1

25

32

有

2/4

否

0/4

有

1/4

有

0/4

否

0/4

否

1/4

2

30

30

有

3/4

否

0/4

有

1/4

有

0/4

否

1/4

否

0/4

3

22

31

有

1/4

有

0/4

否

1/4

有

0/4

有

0/4

否

0/4

4

33

30

有

3/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

有

2/4

否

0/4

5

22

27

有

3/4

否

1/4

否

1/4

否

0/4

否

0/4

否

0/4

6

21

29

有

3/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

否

0/4

否

1/4

7

30

27

否

3/4

有

0/4

有

1/4

有

0/4

有

0/4

否

1/4

8

26

28

有

3/4

有

0/4

5.7

8.0

10.5

28.0

10.0

3.0

注

①

用Pike與Morrow的配對(duì)對(duì)照檢驗(yàn)公式。

②

配對(duì)t檢驗(yàn)，

=1.7歲。

xs

有

0/4

有

0/4

否

0/4

有

1/4

合計(jì)

7/8

21/32

3/8

1/32

6/8

5/32

7/8

0/32

3/8

3/32

1/8

4/32

平均

26.1

29.3

自由度為1①

0.53

4.52

7.16

23.22

2.35

0

P

0.50

<0.05

<0.01

<0.00001

0.20

(不顯著②)

(不顯著)

(不顯著)

(不顯著)

OR2023/1/12362.3研究結(jié)果結(jié)果中，只有3個(gè)因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.0001)母親以往流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療。2023/1/12372.4研究結(jié)論Herbst認(rèn)為母親妊娠早期開始持續(xù)服用己烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。根據(jù)作者這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)就撤消了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書。此次懷孕時(shí)使用過己烯雌酚

病例對(duì)照

有0/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

否

0/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

7/8

0/32

=23.22

P<0.00001

OR=28.0

2023/1/1238確定研究因素研究/暴露因素根據(jù)研究目的而確定：確定暴露因素的定性、定量或分級(jí)等測(cè)量方法；確定暴露的時(shí)間、頻率、折算方法等。2023/1/1239舉例研究/暴露因素------吸煙定性：是否吸煙每天至少吸1支煙，連續(xù)或累積6個(gè)月或6個(gè)月以上。定量：每日吸煙支數(shù)分級(jí)：折算：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)0級(jí)—不吸煙Ⅰ級(jí)—≤10支/天Ⅱ級(jí)—11～20支/天Ⅲ級(jí)—≥21支/天2023/1/1240資料分析第一步表2-2病例對(duì)照研究資料整理表2023/1/1241資料分析第一步兩組暴露率的計(jì)算病例組：a/(a+c)對(duì)照組：b/(b+d)是否使用過己烯雌酚激素治療病例組：7÷8=87.5%對(duì)照組：0÷32=02023/1/1242資料分析第二步兩組暴露率差異的顯著性檢驗(yàn)(卡方檢驗(yàn))

P＞0.05，兩組暴露率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

P≤0.05，兩組暴露率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是否使用過己烯雌酚激素治療=23.22，P<0.000012023/1/1243資料分析第三步暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度—OR比值比(oddsratio，OR)概念：OR是指病例組某因素的暴露比值與對(duì)照組該因素的暴露比值之比。反映暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。2023/1/1244資料分析第三步OR計(jì)算公式：OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc

(OR：交叉乘積比)2023/1/1245資料分析第三步OR的意義OR=1：研究因素與疾病無關(guān)聯(lián)；OR>1：研究因素與疾病正關(guān)聯(lián)，是可能的危險(xiǎn)因素；OR<1：研究因素與疾病負(fù)關(guān)聯(lián)，是可能的保護(hù)因素。2023/1/1246此次懷孕時(shí)使用過己烯雌酚

病例對(duì)照

有0/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

否

0/4

有

0/4

有

0/4

有

0/4

7/8

0/32

=23.22

P<0.00001

OR=28.0

結(jié)果表明懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療的母親，她們的女兒患陰道腺癌的危險(xiǎn)性是母親沒有該暴露的女兒的28.0倍，提示該因素是患癌的危險(xiǎn)因素。2023/1/12473.如何看待研究結(jié)果病例對(duì)照研究是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素的方法，是在某種程度上檢驗(yàn)病因假說的一種研究方法。2023/1/12483.如何看待研究結(jié)果1950年，Doll和Hill把結(jié)果發(fā)表在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上，首次科學(xué)地證明了吸煙可能是肺癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Doll和Hill又于1951～1976年，用隊(duì)列研究方法對(duì)吸煙與肺癌的關(guān)系進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20余年研究，最終證實(shí)吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素。2023/1/12493.如何看待研究結(jié)果偏倚(bias)是指在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和解釋階段出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差。選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚2023/1/1250選擇偏倚是從樣本研究對(duì)象中獲取的有關(guān)研究因素與疾病之間的聯(lián)系系統(tǒng)地偏離了源人群中該因素與疾病之間的真實(shí)聯(lián)系。信息偏倚是指在資料收集過程中，兩組收集資料的方法不統(tǒng)一或有缺陷，導(dǎo)致兩組結(jié)果系統(tǒng)地偏離了實(shí)際情況。混雜偏倚指在研究暴露因素與疾病之間的關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)外部混雜因素的影響，歪曲了研究因素與疾病之間的真正聯(lián)系。2023/1/1251信息偏倚回憶偏倚由于個(gè)人對(duì)暴露史或既往史回憶的準(zhǔn)確性和完整性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。如病程、所發(fā)生事件的重要性、調(diào)查者的詢問方式、詢問技巧等。是病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免。2023/1/1252信息偏倚的控制提高測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性。嚴(yán)格定義診斷標(biāo)準(zhǔn)及暴露，盲法調(diào)查。重復(fù)調(diào)查。2023/1/12534.總結(jié)

4.1優(yōu)點(diǎn)可用于對(duì)罕見病的研究；省時(shí)、省錢、省人力，并易于組織；適用于多種暴露因素與某一種疾病關(guān)聯(lián)的研究；用途廣泛：病因探討、藥物不良反應(yīng)、疫苗免疫學(xué)效果的考核及暴發(fā)調(diào)查等。2023/1/12544.總結(jié)

4.2局限性不適于暴露比例很低的因素；易發(fā)生各種偏倚；難以確定暴露與疾病的時(shí)間先后順序，無法直接得出因果聯(lián)系的結(jié)論。不能直接計(jì)算疾病率，只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性。2023/1/1255觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具已被Cochrane協(xié)作網(wǎng)的非隨機(jī)研究方法學(xué)組用于培訓(xùn)中并推薦使用2023/1/12562023/1/1257第三節(jié)隊(duì)列研究

CohortStudy581948年，Doll和Hill開始吸煙和肺癌的病例對(duì)照研究。為了進(jìn)一步闡明這個(gè)問題，1951年他們又設(shè)計(jì)了一項(xiàng)全新的研究。研究者給6萬名英國(guó)醫(yī)生發(fā)放調(diào)查表，請(qǐng)求他們把自己的生活習(xí)慣和吸煙史詳細(xì)記錄下來并寄回，同時(shí)要求醫(yī)生或其家屬及時(shí)匯報(bào)自己的健康狀況。2023/1/1259有4萬名醫(yī)生寄回了調(diào)查表。2年半后，有789名醫(yī)生因病去世，其中有36人死于肺癌。當(dāng)研究者把醫(yī)生們的吸煙量和死亡率聯(lián)系起來后，發(fā)現(xiàn)只有肺癌的死亡率和吸煙量有對(duì)應(yīng)的關(guān)系，其余疾病都和吸煙量沒有任何關(guān)聯(lián)。例如，每天吸25克煙草的人的肺癌死亡率比每天吸1克煙草的人多2倍以上，而其他疾病的死亡率只比后者多20%。2023/1/12601993年，大約有2萬名當(dāng)初接受調(diào)查的英國(guó)醫(yī)生去世了，其中有883名醫(yī)生死于肺癌。研究者得出一個(gè)驚人的結(jié)論：每天吸25支煙以上的人得肺癌的幾率比不吸煙的人多25倍。2023/1/1261吸煙是大約25種慢性疾病的首要危險(xiǎn)因素！美國(guó)通過健康教育在人群中大力禁煙后，其成人吸煙率自1971年的37%降至1994年的25%，23年來下降12%；1995年肺癌的發(fā)病率下降了9.1%，肺癌的死亡率下降了6.7%。如我國(guó)現(xiàn)在開始減少紙煙的消費(fèi)，肺癌的死亡率將在2020年才會(huì)開始下降。2023/1/1262教學(xué)內(nèi)容概述1研究實(shí)例2如何看待研究結(jié)果3總結(jié)42023/1/1263 現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)

圖3-1

流行病學(xué)研究方法

分析性流行病學(xué)描述性流行病學(xué)觀察法數(shù)理法

理論流行病學(xué)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)流行病學(xué)研究方法實(shí)驗(yàn)法2023/1/1264研究者定期訪問研究對(duì)象，及時(shí)了解其狀態(tài)的一種觀察方法。具有共同經(jīng)歷或有共同狀態(tài)或特征的研究人群組。1.概述

1.1概念隊(duì)列研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，隨訪其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。又稱：前瞻性研究或隨訪研究2023/1/1265發(fā)病/死亡率：a/(a+b)?c/(c+d)圖3-2隊(duì)列研究原理暴露組對(duì)照組abcd2023/1/12661.概述1.2特點(diǎn)屬于觀察性研究方法；設(shè)立對(duì)照組；研究方向由“因”至“果”；證實(shí)暴露因素與結(jié)局的因果關(guān)系。2023/1/12671.概述1.3用途檢驗(yàn)病因假設(shè)可同時(shí)檢驗(yàn)一種暴露與多種結(jié)局之間的聯(lián)系。評(píng)價(jià)預(yù)防效果人群自然實(shí)驗(yàn)，如戒煙減少肺癌的發(fā)生。研究疾病自然史2023/1/12681.4研究類型前瞻性隊(duì)列研究隊(duì)列研究的基本形式，研究開始時(shí)結(jié)局尚未出現(xiàn)?；仡櫺躁?duì)列研究又稱歷史性隊(duì)列研究，研究開始時(shí)結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，研究者根據(jù)已掌握的研究對(duì)象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露情況進(jìn)行分組。雙向性隊(duì)列研究亦稱為混合型隊(duì)列研究。

1.概述2023/1/1269什么樣的人好發(fā)心血管??？2023/1/12702.研究實(shí)例Framingham心臟研究FraminghamHeartStudy(FHS)2023/1/12712.1研究背景20世紀(jì)20～40年代，美國(guó)心血管病的發(fā)病率陡然上升！面對(duì)心血管病(尤其是冠心病)的猖獗肆虐，醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者仍不明原因，束手無策。1948年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院?jiǎn)?dòng)了FHS，要研究心血管病的表現(xiàn)和導(dǎo)致心血管病的決定因素，并試圖找到一條可發(fā)現(xiàn)慢性病原因的方法。2023/1/12722.2確定研究對(duì)象研究者選擇了馬薩諸塞州的一個(gè)小鎮(zhèn)，F(xiàn)ramingham(該地區(qū)約30,000人口)，選擇30～62歲的居民作為有關(guān)心血管病的研究對(duì)象，準(zhǔn)備對(duì)其進(jìn)行約20年的隨訪。選擇這一年齡跨度的理由是：年齡小于30歲的人在研究計(jì)劃的20年隨訪時(shí)間內(nèi)發(fā)生心血管病的可能性很小，而許多62歲以上的人已經(jīng)患有心血管病，因此該人群組對(duì)研究心血管病的發(fā)病率來說意義不大。2023/1/12732.2確定研究對(duì)象表3-1Framingham研究人群的來源2023/1/12742.3確定研究因素FHS中定義了許多“研究/暴露因素”，包括性別、吸煙、肥胖、血壓、膽固醇水平、體力活動(dòng)及其他因素。新發(fā)心血管病病例是通過每?jī)赡陮?duì)研究人群的體檢和Framingham唯一一家醫(yī)院的日常住院監(jiān)測(cè)確定的。2023/1/12752.4研究結(jié)論1957年高血壓及高膽固醇血癥可增加心血管病危險(xiǎn)1959年心肌梗死可能呈“無癥狀”發(fā)作1962年證實(shí)吸煙增加心血管病危險(xiǎn)1967年體力活動(dòng)可減少心血管病，肥胖伴有心血管病增加1970年證實(shí)高血壓增加中風(fēng)危險(xiǎn)1974年報(bào)告糖尿病常并發(fā)心血管病2023/1/12762.4研究結(jié)論1976年證實(shí)停經(jīng)后增加女性心血管病危險(xiǎn)1977年甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇對(duì)心血管病的不同影響1978年房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn)1981年證明過濾嘴香煙無助于防止冠心病，報(bào)告膳食與心血管病的主要研究發(fā)現(xiàn)1997年強(qiáng)調(diào)了吸煙、高血壓、高膽固醇對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的累積效應(yīng)……2023/1/12772.5杰出貢獻(xiàn)不僅傳染病能夠“流行”，慢性病的大規(guī)模發(fā)生也可視為疾病的“流行”；確定了心血管病的重要危險(xiǎn)因素，改變了醫(yī)學(xué)界和公眾對(duì)疾病起源的認(rèn)識(shí)；促進(jìn)了流行病學(xué)特別是隊(duì)列研究方法的長(zhǎng)足發(fā)展。2023/1/12782.5杰出貢獻(xiàn)正是FHS證實(shí)“膽固醇增高1%，冠心病危險(xiǎn)性增加2%”以及相關(guān)研究成果，使得美國(guó)在20世紀(jì)70年代啟動(dòng)了“國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃”。從70年代末，美國(guó)的心血管病死亡率開始持續(xù)而平穩(wěn)的下降。美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)給全世界帶來啟示：針對(duì)病因開展預(yù)防是促進(jìn)健康的根本措施！2023/1/12792.5杰出貢獻(xiàn)圖3-330歲以上男性心臟病死亡率的變化趨勢(shì)2023/1/1280確定研究結(jié)局結(jié)局指觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，結(jié)局是隊(duì)列研究的觀察終點(diǎn)。結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能采取國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)局一旦確定應(yīng)貫穿于研究始終。除主要結(jié)局外，可同時(shí)收集多種可能的與暴露有關(guān)的結(jié)局。2023/1/1281一次隊(duì)列研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌2023/1/1282確定隨訪應(yīng)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行隨訪；隨訪內(nèi)容：與研究開始相同，重點(diǎn)是結(jié)局；隨訪的間隔與次數(shù)依結(jié)局的變化速度、研究的人力和物力等條件而定一般慢性病隨訪間隔為1～2年觀察終點(diǎn)：即研究對(duì)象出現(xiàn)結(jié)局；觀察終止時(shí)間：指整個(gè)研究工作截止的時(shí)間。2023/1/1283資料分析第一步表3-2隊(duì)列研究資料整理表2023/1/1284資料分析第一步兩組發(fā)病/死亡率的計(jì)算暴露組：a/(a+b)對(duì)照組：c/(c+d)Doll和Hill隨訪4年多后發(fā)現(xiàn)不吸煙者，肺癌死亡率為0.07‰；吸煙量在25支/日以上者，肺癌死亡率為1.66‰；吸煙量在35支/日以上者，肺癌死亡率為3.15‰。2023/1/1285資料分析第二步兩組發(fā)病/死亡率差異的顯著性檢驗(yàn)(卡方檢驗(yàn))P＞0.05，兩組率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P≤0.05，兩組率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2023/1/1286資料分析第三步暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度—RR相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)概念：RR是指暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率之比，說明暴露組發(fā)病/死亡危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。I1：暴露組的發(fā)病率或死亡率I0：非暴露組的發(fā)病率或死亡率2023/1/1287RR值的意義RR>1，暴露因素為疾病的危險(xiǎn)因素；RR<1，暴露因素為疾病的保護(hù)因素；RR=1，暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)。2023/1/1288Doll和Hill隨訪4年多后發(fā)現(xiàn)不吸煙者，肺癌死亡率為0.07‰；吸煙量25支/日以上者，肺癌死亡率為1.66‰；RR=1.66÷0.07=23.71吸煙量35支/日以上者，肺癌死亡率為3.15‰；RR=3.15÷0.07=45說明吸煙量35支/日以上吸煙者的肺癌死亡危險(xiǎn)是非吸煙者的45倍。2023/1/1289隊(duì)列研究通過直接觀察危險(xiǎn)因素暴露狀況不同的人群的結(jié)局，來探討危險(xiǎn)因素與所觀察結(jié)局的關(guān)系。由于能夠提供“前因后果”的時(shí)間順序的證據(jù)，其檢驗(yàn)病因假設(shè)的效能優(yōu)于病例對(duì)照研究。3.如何看待研究結(jié)果2023/1/12903.如何看待研究結(jié)果偏倚(bias)是指在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和解釋階段出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差。選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚2023/1/12914.總結(jié)

4.1優(yōu)點(diǎn)資料可靠，一般不存在回憶偏倚；可直接獲得發(fā)病率(死亡率)，直接計(jì)算RR等聯(lián)系強(qiáng)度指標(biāo)，分析暴露的病因作用；因果時(shí)間順序明確，驗(yàn)證病因假設(shè)能力強(qiáng)；有助于了解疾病的自然史；可研究一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系。2023/1/12924.總結(jié)

4.2局限性不適用于發(fā)病率很低的疾病的病因研究；容易產(chǎn)生失訪偏倚；所需樣本大，研究時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)人力、物力；研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施有一定的難度；隨訪過程中，可能有未知變量引入人群或已知變量發(fā)生變化，使分析復(fù)雜化。2023/1/12932023/1/1294第四節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

randomizedcontrolledtrial

RCT95臨床試驗(yàn)clinicaltrial概念是以已確診患有某病的病人作為研究對(duì)象，以臨床治療措施（藥物或治療方案）為研究?jī)?nèi)容，通過觀察和比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床療效和安全性，從而對(duì)臨床各種治療措施的效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。2023/1/1296臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)randomizedcontrolledtrial，RCT非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)no-randomizedcontrolledtrial，NRCT在1979年，他寫到："我們還沒有從專業(yè)的或亞專業(yè)的角度，周期性地應(yīng)用所有相關(guān)的RCTs，編寫整理出一個(gè)評(píng)論概要，這無疑是對(duì)我們行業(yè)的一個(gè)強(qiáng)烈的責(zé)備。"RCT2023/1/1297教學(xué)內(nèi)容概念1原則2步驟3非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)42023/1/12981.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT概念RCT是將研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)與對(duì)照兩組，將研究者所控制的措施給予試驗(yàn)人群后，隨訪觀察并比較兩組人群的結(jié)局，以判斷措施的效果。2023/1/12992.RCT的基本原則對(duì)照原則；隨機(jī)化原則；盲法原則；重復(fù)原則。隨機(jī)抽樣隨機(jī)分組2023/1/12100研究對(duì)象療效評(píng)定無效圖4-1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)原理有效對(duì)照組試驗(yàn)組無效有效隨機(jī)分組試驗(yàn)組治療方案對(duì)照組治療方案治療結(jié)果治療結(jié)果結(jié)果指標(biāo)測(cè)定研究方向：現(xiàn)在將來2023/1/12101原理示意圖2023/1/121023.RCT步驟制訂實(shí)驗(yàn)計(jì)劃確定研究對(duì)象結(jié)局的確定和測(cè)量確定樣本量設(shè)立對(duì)照組隨機(jī)分組應(yīng)用盲法資料的收集與分析2023/1/12103RCT步驟（1）制訂實(shí)驗(yàn)計(jì)劃Why,Who,When,Where,What,How更科學(xué)，更嚴(yán)謹(jǐn)提交審議2023/1/12104RCT步驟（2）確定研究對(duì)象，選擇原則：使用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和入選及排除標(biāo)準(zhǔn)；研究對(duì)象應(yīng)能從研究中獲益最大而受害最小；盡可能是最易檢出大療效的人群；已知試驗(yàn)對(duì)其有害的人群，不應(yīng)作為研究對(duì)象；選擇依從性好的人群；選擇能將試驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群。2023/1/12105RCT步驟（3）結(jié)局的確定和測(cè)量結(jié)局特指干預(yù)可能影響或改變的事件、指標(biāo)或變量。一項(xiàng)干預(yù)措施可能會(huì)影響多種結(jié)局，注意近期療效和遠(yuǎn)期療效。2023/1/12106RCT步驟（4）樣本含量的估計(jì)－－計(jì)算公式計(jì)數(shù)資料計(jì)量資料δ：估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：兩個(gè)樣本均數(shù)之差P=(Pc+P1)/22023/1/12107RCT步驟（4）樣本含量計(jì)算后應(yīng)注意的問題N是一組人群的大小，總樣本量為2N；α和β根據(jù)需要由研究者確定；考慮失訪應(yīng)增加樣本量，擴(kuò)大10%～15%。2023/1/12108RCT步驟（5）設(shè)立對(duì)照－－目的控制混雜和偏倚；提供一個(gè)可資比較的基礎(chǔ)；有助于確定治療的副作用或疾病本身產(chǎn)生的并發(fā)癥。2023/1/12109RCT步驟（5）設(shè)立對(duì)照－－方式設(shè)立對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照互相對(duì)照安慰劑對(duì)照自身對(duì)照交叉對(duì)照空白對(duì)照非均衡性對(duì)照歷史對(duì)照2023/1/12110標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照(standardcontrol)又稱“陽(yáng)性對(duì)照、有效對(duì)照”對(duì)照組為目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法；應(yīng)用：考核新藥的療效或安全性，新藥≥陽(yáng)性對(duì)照。

2023/1/12111安慰劑對(duì)照(placebocontrol)陰性對(duì)照安慰劑：不含活性成分的制劑使用目的確定受試藥物的“真實(shí)”或”絕對(duì)”療效與不良反應(yīng)使用要求一是要求安慰劑的劑型、外觀、味道盡量與試驗(yàn)藥物相同，而且對(duì)人體無害，以利于進(jìn)行盲法試驗(yàn)；二是應(yīng)限于研究那些目前尚無有效藥物治療方法的疾病，或在使用安慰劑期間，對(duì)病情和預(yù)后基本沒有影響，否則不應(yīng)使用安慰劑對(duì)照。2023/1/12112自身對(duì)照(selfcontrol)同一組病人先后接受兩種不同的治療；以其中一種治療為對(duì)照比較兩種治療結(jié)果的差別。N藥C藥洗脫期2023/1/12113交叉對(duì)照(crossovercontrol)兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施；隨機(jī)方法決定誰先接受治療組或?qū)φ战M措施；兩階段之間應(yīng)有一個(gè)洗脫期。2023/1/12114交叉對(duì)照(crossovercontrol)N藥N藥C藥C藥洗脫期甲組乙組2023/1/12115互相對(duì)照（mutualcontrol）如果同時(shí)研究幾種藥物或治療方法時(shí)，可以不設(shè)專門的對(duì)照，分析結(jié)果時(shí)，各組之間互為對(duì)照，從中選出療效最好的藥物或療法。2023/1/12116RCT步驟（6）隨機(jī)化分組－－原則所有對(duì)象都有相等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M中，而不受研究者或受試者主觀愿望或無意識(shí)的客觀原因所影響。隨機(jī)化分組－－目的保證兩組具有充分的可比性，減少非研究因素的干擾，從而消除來自研究對(duì)象和研究者的選擇偏倚，提高試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性和可靠性。隨機(jī)化分組－－方法簡(jiǎn)單隨機(jī)化(simplerandomization)區(qū)組隨機(jī)化(blockedrandomization)分層隨機(jī)化(stratifiedrandomization)2023/1/12117RCT步驟（7）盲法的分類單盲法雙盲法三盲法盲法分類的依據(jù)研究對(duì)象醫(yī)生資料整理分析者實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者盲法（blinding或masking）是指使研究對(duì)象或研究者不知道研究的分組情況。

2023/1/12118單盲(singleblind)研究對(duì)象（病人）被盲；優(yōu)點(diǎn)避免來自研究對(duì)象的偏倚有利于試驗(yàn)的安全性缺點(diǎn)不可避免臨床醫(yī)師在考核療效時(shí)的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚。注意事項(xiàng)

療效考核盡可能采用客觀指標(biāo)。2023/1/12119雙盲(doubleblind)研究對(duì)象和醫(yī)師被盲；優(yōu)點(diǎn)避免來自研究對(duì)象的偏倚減少觀察性偏倚。缺點(diǎn)設(shè)計(jì)復(fù)雜，執(zhí)行較困難。注意事項(xiàng)試驗(yàn)藥的制劑應(yīng)防止破密；保證研究對(duì)象的安全；不適用于危重病人。2023/1/12120三盲(tripleblind)研究對(duì)象、醫(yī)師和資料整理分析者被盲；優(yōu)點(diǎn)避免來自研究對(duì)象的偏倚，減少觀察性偏倚和資料分析時(shí)產(chǎn)生的偏倚，使研究結(jié)果更符合客觀情況。缺點(diǎn)減弱了對(duì)整個(gè)科研工作的監(jiān)督作用，使科研的安全性得不到保證。2023/1/12121RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的Jadad

量表記分為1～5分1～2分：低質(zhì)量3～5分：高質(zhì)量隨機(jī)化

失訪/退出盲法RCT2023/1/12122非盲(開放)臨床試驗(yàn)研究對(duì)象、臨床醫(yī)師和研究設(shè)計(jì)者