冠心病幻燈片

冠心病的分類及危險分層

冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定義：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔狹窄、阻塞、痙攣→心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心病（缺血性心臟?。?。冠心病缺血性心臟?。ü谛牟。┑姆诸惞谛牟÷怨诿}?。–AD）急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO將CHD分為五型：①隱匿性冠心?、谛慕g痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同，分為：冠心病慢性冠脈病1.穩(wěn)定型心絞痛2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征）3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心肌病冠心病1.穩(wěn)定型心絞痛定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎上，心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛產生機理：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦

冠心病臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶---主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快

冠心病穩(wěn)定型心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位放射部位常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。冠心病輔助檢查（1）心電圖：心肌缺血--相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復，有時T波倒置。平時T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；?。運動負荷試驗：運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點后60-80ms）持續(xù)2min為運動試驗陽性標準。24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。冠心病輔助檢查（2）放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)—基本不做。冠狀動脈造影：診斷和治療---金標準胸片、UCG：一般正常，無特異性CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況冠心病心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學會（CCS）分級Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。冠心病2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運動平板試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常表現(xiàn)。特點：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%冠心病3.無癥狀性心肌缺血定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。特點：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J為是早期的冠心病，可突然轉變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔?。冠心?.缺血性心肌病病理基礎：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點：心臟逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。UCG：室壁運動異常，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運動異常。亦稱缺血性心力衰竭冠心病ACS是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。冠心病急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死冠心病急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死

非ST段抬高的心梗冠心病血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性猝死進展為ST段抬高心梗冠心病ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強調不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無根本差異。冠心病ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種:①靜息型心絞痛:心絞痛發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常在20min以上;②初發(fā)型心絞痛:1個月內新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動可誘發(fā)，疼痛分級在III級以上;③惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低。變異性心絞痛也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機制為冠脈痙攣。其特點是靜息心絞痛，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。冠心病ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.體征：多不明顯。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心動過速或心動過緩，及二尖瓣關閉不全等。冠心病ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)3.ECG表現(xiàn)：ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。靜息心電圖：可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.1mV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。發(fā)作時心電圖：胸前導聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。注：UA/NSTEMI主要區(qū)別：是否檢測到血中心肌損傷標記物。冠心病NSTEMI/UA的TIMI危險評分病史分值年齡＞65歲13個或3個以上動脈粥樣硬化危險因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）1已知冠心病史1近7天內有口服阿司匹林史1表現(xiàn)心電圖的ST段改變＞0.05mv1近24h內有2次或以上的心絞痛樣胸痛發(fā)作1急性損傷標記物（cTnI或cTnI）升高1總分值

近期（14d內）心臟事件發(fā)生率：0/1分為5%，2分為8%，3分為13%，4分為20%，5分為26%，6/7分為41%。冠心病UA嚴重程度分級(Braunwald分級）嚴重程度定義一年內死亡或心肌梗死發(fā)生率（%）I級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%II級亞急性靜息型心絞痛（一個月內發(fā)生過，但48小時內無發(fā)作）10.3%III級急性靜息型心絞痛（在48小時內有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%冠心病NSTE-ACS早期危險分層冠心病ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。冠心病心肌梗死定義

心肌嚴重持久缺血冠脈血供急劇中斷心肌缺血性壞死冠心病病因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔嚴重狹窄，血栓形成，側支循環(huán)不充分。少見病因：冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。冠心病心肌梗死臨床表現(xiàn)-1

癥狀

疼痛：胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴重全身癥狀：出汗，HR↑，T，WBC↑，ESR↑胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆心律失常：室性心律失?！氨诜渴覀鲗ё铚卤谛菘耍禾弁匆鹬車軘U張，血容量不足。心肌壞死、收縮力↓

心衰：左心衰竭、右心衰竭24h內最多見：室性心律失常冠心病心肌梗死臨床表現(xiàn)-2

體征

心界擴大心率加快心律失常S1減弱心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)冠心病心肌梗死輔助檢查-1缺血區(qū)T波倒置損傷區(qū)ST段弓背向上抬高壞死區(qū)病理性Q波

ECG特征性改變冠心病心電圖—動態(tài)性改變早期僅有T波高尖隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線數(shù)小時后出現(xiàn)病理性Q波數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導置僅殘留病理性Q波冠心病ECG定位診斷導聯(lián)心室部位供血的冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側壁前降支的對角支或回旋支V1--V3前間壁前降支V3--V5前壁前降支V1--V5廣泛前壁前降支V7--V9正后壁回旋支或右冠脈冠心病實驗室檢查起病初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒細胞減少。冠心病心肌壞死標記物心肌壞死標記物的測定應綜合評價：肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不高；

cTnI和cTnT特異性高，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內陰性，6h后應再復查；CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對早期（＜4h）及再梗死有獨特價值；冠心病心肌梗死輔助檢查超聲心動：了解心室壁的運動、左心室射血分數(shù)、心腔大小、有無乳頭肌功能失調、有無附壁血栓、心包積液。放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性—缺點（輻射、價格昂貴）。冠心病AMI心功能分級Killip分級：Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭Ⅱ級：有左心衰竭，但肺部啰音<50%肺野Ⅲ級：有急性肺水腫(肺部濕啰音>50%)Ⅳ級：心源性休克冠心病心肌梗死分期根據(jù)ECG分期：超急性期：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高急性期：AMI后數(shù)小時-數(shù)日，ST弓背向上抬高逐漸下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波亞急性期：ST段恢復正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波冠心病STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡≥75歲3年齡65-74歲2糖尿病、高血壓、心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分級II-IV級2體重＞67Kg1前壁ST段抬高或左束支傳導阻滯1發(fā)病到再灌注時間＞4h1總分值（低危0-3分，中危4-6分，高危7-14分）注：TIMI—心肌梗溶栓試驗，該實驗認為評分和30天和1年的死亡率有較好的相關性，從而針對該評分，選擇最佳治療方案。冠心病GRACE分層（ACS）GRACE危險評分方法年齡（歲）評分（分）心率（bpm）評分（分）肌酐（mg/dl）評分（分）動脈收縮壓（mmHg）評分（分）＜300＜5000-0.391＜805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-11943