解讀新產(chǎn)程圖繼續(xù)教育

解讀新產(chǎn)程圖張延麗前言正常分娩的完成取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力和精神心理四要素間的相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng)，才能使胎兒順利分娩。分娩要素中任何一個因素存在異常，那么必然出現(xiàn)分娩進展的異常，最終將反映在產(chǎn)程的變異上。故產(chǎn)程是各種分娩因素總的表現(xiàn)形式。近30年來提出了產(chǎn)程是個動力學的問題，更強調(diào)其在分娩過程中的時間概念。為了解其分娩進程動態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)異常及處理，使分娩的管理趨于科學化。產(chǎn)程圖正常的組成產(chǎn)程橫坐標為臨產(chǎn)時間〔小時〕，縱坐標左側(cè)為宮口擴張程度〔cm〕，右側(cè)為先露下降程度〔cm〕。產(chǎn)程圖應(yīng)有五條曲線：胎心率曲線、宮口擴張曲線、胎頭下降曲線、子宮收縮間隔時間曲線及子宮收縮持續(xù)時間曲線。宮口擴張曲線及胎頭下降曲線是產(chǎn)程圖中重要的兩項，最能說明產(chǎn)程進展情況，并能指導產(chǎn)程的處理，只有掌握其規(guī)律，才能防止在產(chǎn)程中視而不見、被動挨打及進行不適當干預。產(chǎn)程圖正常的組成

通過以上曲線可一目了然地觀察產(chǎn)程進展的全過程，這些微小異常在產(chǎn)前常難以估計，只有在臨產(chǎn)后、分娩過程中，用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程才能及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，必要時及時手術(shù)治療，以減少母嬰合并癥的發(fā)生。產(chǎn)程圖簡要明晰，可將其作為一種識別難產(chǎn)的重要手段。分娩管理示意圖電子監(jiān)護儀—胎兒、產(chǎn)道、產(chǎn)力客觀指標+產(chǎn)程進展圖↓產(chǎn)程進展全過程一目了然↓平安分娩方向盤+航海圖II航海平安運行前言目前的產(chǎn)程圖被設(shè)計為不僅監(jiān)控產(chǎn)程的進展，而且監(jiān)控產(chǎn)程中母親與嬰兒的狀況。產(chǎn)程圖含有繪制在預先印刷在紙上的不同參數(shù)〔胎心率、宮頸擴張、宮縮，以及母親的脈率〕。圖示數(shù)據(jù)使主治醫(yī)療保健人員能及早發(fā)現(xiàn)圖示參數(shù)偏離正常值，作出直接干預或轉(zhuǎn)院的決定。產(chǎn)程圖被贊譽為是現(xiàn)代產(chǎn)科治療的最重要進步之一。WHO提倡將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程處理的必須使用工具，并推薦其廣泛應(yīng)用于分娩中。產(chǎn)程圖的歷史Friedman于1954年首先根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式描記，并說明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線。至今仍然是全球多數(shù)產(chǎn)科工作者管理產(chǎn)程的“金標準〞。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念開展為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標準化。產(chǎn)程圖的歷史——我國1978年王淑雯和岳璉報道了中國婦女產(chǎn)程時限的研究結(jié)果，認為活潑期平均時限為4．33h，最大時限為8．83h。此后重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活潑期平均時限為3．30h，最大時限為8．06h。我國教科書一直將活潑期定義為宮口擴張3cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4h，不超過8h。并將Friedman宮頸擴張與眙頭下降的交叉曲線改為兩條平行的曲線。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。現(xiàn)狀Friedman產(chǎn)程曲線應(yīng)用近70年，社會環(huán)境、產(chǎn)婦的特征已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，目前，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間是否與Friedman產(chǎn)程曲線一致，已有一些學者提出質(zhì)疑。Walraven

、Lavender與Malcolmson指出，從產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性。亞洲9國：27.3％〔2021〕我國：北大醫(yī)院—5.5％〔1970〕，35.0％〔1990〕，48.0％〔2021〕北京市婦產(chǎn)醫(yī)院—15.6％〔78-84〕，25.4％〔85-88〕，35.0％〔89-92〕，50.0％〔2021〕嘉興地區(qū)—22.0％〔1994〕，60.0％〔2003〕，56.0％〔2006〕個別醫(yī)院高達80％---新華網(wǎng)2021年5月9日

我國與亞洲9國剖宮產(chǎn)狀況中華婦產(chǎn)科學.上冊，2004年，第二版，pp281~ZhangJetal.OG2021；111：1077-82美國當前剖宮產(chǎn)狀況1950年1000例初產(chǎn)婦CDR1.8％1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦CDR5.6％2002~2021年19個醫(yī)院分娩≥23周228668例電子醫(yī)療記錄：總CDR30.5％初產(chǎn)婦CDR31.2％引產(chǎn)中因難產(chǎn)CD者占一半，均在宮口開6cm前

JZhang,JTroendle,UMReddyetal.AJOG2021;203:326~8Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589因臨產(chǎn)起點確實定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不容易客觀評價潛伏期延長一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小，而活潑期那么不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當長一段產(chǎn)程，對母體而言，體力消耗較大，產(chǎn)道損傷及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率增加，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；對胎兒而言，活潑期延長預示著胎兒宮內(nèi)缺氧風險增大。重點評價分析活潑期的持續(xù)時間?，F(xiàn)狀——結(jié)果1第一產(chǎn)程的活潑期時限：1990年1月至2021年8月近20年的活潑期仍然明顯長于Friedman產(chǎn)程曲線。第二產(chǎn)程與Friedman產(chǎn)程曲線第二產(chǎn)程的57rain相比，平均縮短12min．最大可縮短18．6rain(P=0．0006)。Friedman曲線研究中以2～3cm為活潑期起點，但研究發(fā)現(xiàn)，正常初產(chǎn)婦在宮口開大4cm以后產(chǎn)程才明顯加速，所以本研究多以宮口擴張4cm為活潑期起點。楊玲許碧云胡婭莉，產(chǎn)程時限變化的薈萃分析，中華婦產(chǎn)科雜志，2021年〔6〕，431~435現(xiàn)狀——結(jié)果1人工破膜和縮宮素的使用可能會加速產(chǎn)程進展，而本研究并未排除人工破膜和縮宮素使用的情況。如Somprasit等的研究中有47．7％的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中使用了縮宮素，但活潑期平均時間為9．82h，比Friedman產(chǎn)程曲線平均延長了4．92h。由此得知，本研究的分析結(jié)果可能趨于保守，實際上正常初產(chǎn)婦活潑期持續(xù)時間可能更長。提示，目前我們沿用的活潑期停滯或延長的診斷標準可能需要調(diào)整，以減少不必要的干預。楊玲許碧云胡婭莉，產(chǎn)程時限變化的薈萃分析，中華婦產(chǎn)科雜志，2021年〔6〕，431~435現(xiàn)狀——結(jié)論1Friedman的研究中有8．4％的產(chǎn)婦使用了分娩鎮(zhèn)痛。本研究中剔除分娩鎮(zhèn)痛因素影響，近20年的活潑期仍Friedman產(chǎn)程平均延長1．59h；并不因為納入人群應(yīng)用了分娩鎮(zhèn)痛而使得第二產(chǎn)程延長。因此對正常初產(chǎn)婦而言，尤其是在分娩鎮(zhèn)痛廣泛使用的今天，應(yīng)當考慮生理情況下分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響。楊玲許碧云胡婭莉，產(chǎn)程時限變化的薈萃分析，中華婦產(chǎn)科雜志，2021年〔6〕，431~435Zhang等發(fā)表了19家醫(yī)療機構(gòu)共62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)最終陰道分娩并且胎兒結(jié)局良好的產(chǎn)婦產(chǎn)程研究結(jié)果，其中25000多例初產(chǎn)婦從宮口開大4cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)5．5h，第95百分位數(shù)為16．4h。研究所得第95百分位數(shù)的時限相當于通常所說的處理線?？梢钥闯鲞@個時限與Friedman產(chǎn)程曲線或我國教科書上的“最大時限8h〞差距很大。現(xiàn)狀——結(jié)果2現(xiàn)狀——RESULTS2:

morethan6hoursfrom4to5cmmorethan3hoursfrom5to6cmNulliparousandmultiparouswomenprogressatasimilarpacebefore6cm.after6cm,acceleratedmuchfasterinmultiparousthaninnulliparouswomen.The95percentilesofthesecondstageoflaborinnulliparouswomenwithandwithoutepiduralanalgesiawere3.6and2.8hours,respectively.Apartogramfornulliparouswomenisproposed.ZhangJ,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes.ObstetGynecol.2021Dec;116(6):1281-7.現(xiàn)狀——CONCLUSION2:

Inalarge,contemporarypopulation,therateofcervicaldilationacceleratedafter6cm,andprogressfrom4cmto6cmwasfarslowerthanpreviouslydescribed.Allowinglabortocontinueforalongerperiodbefore6cmofcervicaldilationmayreducetherateofintrapartumandsubsequentrepeatcesareandeliveriesintheUnitedStates.ZhangJ,etal.Contemporarypatternsofspontaneouslaborwithnormalneonataloutcomes.ObstetGynecol.2021Dec;116(6):1281-750年前正常產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科學〔上冊〕第2版2002年，279頁Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589Friedman產(chǎn)程圖時間第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦其中減速期0.9h，潛伏期與活潑期分界在3~4cm間

Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589我國沿用產(chǎn)程圖時間第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦潛伏期：臨產(chǎn)→宮口開3cm，約8~16h，平均2~3h/1cm，＞16h為延長活潑期：宮口開3cm→10cm，約4~8h，＞8h為延長潛伏期→活潑期時有＞20°起始角第二產(chǎn)程：＜初產(chǎn)婦2h，＜經(jīng)產(chǎn)婦1h

婦產(chǎn)科學.第二版，2021年，55、59頁比照50多年來變化19551959~19652021~2021n＝500n＝26838n＝228668P0P0P1P2P0P1P2年齡20~30〔70％〕202327252830催產(chǎn)〔％〕9.112~2045~47產(chǎn)鉗〔％〕55.57317

Friedman(1955)AmJOG,6:567~89Zhangetal(2021)OG,115:705~10Zhangetal(2021)OG,116:1281~740多年間孕婦一般情況變化

P0P1P2年齡〔歲〕↑20→2523→2827→30孕前BMI〔kg/m2〕↑22→2322→2424→26分娩BMI〔kg/m2〕↑25→2926→3027→31催產(chǎn)〔％〕↑20→4712→4512→45區(qū)域鎮(zhèn)痛〔％〕↑8→8411→778→71器械分娩〔％〕↓73→1245→324→2孕周：39周+，無改變BW〔g〕↑3185→32963259→33843301→3410新產(chǎn)程圖US根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、頭位、足月、VD，而圍產(chǎn)兒正常者產(chǎn)程圖比照2002~2021年19醫(yī)院61415例孕婦，其中87％在2005~2007年者產(chǎn)程圖也相應(yīng)變化很大！二十世紀六十年代產(chǎn)程圖

LevelofEvidenceⅢUS根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、頭位、足月、VD隨診7年兒童正常者產(chǎn)程圖：已不同于50年代Friedman時！主要是第一產(chǎn)程變化。第二產(chǎn)程因產(chǎn)鉗干預太多，統(tǒng)計如：初產(chǎn)婦〔P0〕：73％經(jīng)產(chǎn)婦1〔P1〕：45％經(jīng)產(chǎn)婦2〔P2〕：24％

Zhang.TheFirstStageofLabor.2021OG,115:705~10P0有最長、弧度相對小的產(chǎn)程曲線95％P0在宮口開＜6cm進展慢，但仍能經(jīng)陰道分娩并有正常圍產(chǎn)兒結(jié)局活潑后沒有明顯減速期P2P1P0二十一世紀初產(chǎn)程圖

LevelofEvidenceⅢ2002年~2021年19醫(yī)院61415例孕婦，其中87％在2005~2007年間單活胎、頭位、足月、VD、新生兒正常者的產(chǎn)程圖，又不同于1959~1965年第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)入院時宮頸狀態(tài)與產(chǎn)程:〔〕：小時達3〔7.1〕———達4〔11.2〕〔6.5〕——達5〔13.9〕〔11.0〕〔6.5〕—達6〔15.7〕〔12.5〕〔9.7〕〔4.5〕達7〔16.6〕〔13.8〕〔11.6〕〔7.7〕達8〔17.5〕〔14.9〕〔13.0〕〔9.6〕達9〔18.3〕〔15.7〕〔14.3〕〔10.8〕達10〔20.0〕〔17.4〕〔16.4〕〔12.7〕P0第一產(chǎn)程均在20h以上隨產(chǎn)程進展P0開4-5cm需＞6h而5-6cm需＞3h＞6cm初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展相似而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快P0P1P2

二程2h診斷停滯要重新考慮

第二產(chǎn)程ZhangJ，TroendleJ，Mikol