病歷書寫規(guī)范

關(guān)于病歷書寫規(guī)范第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

為什么要寫病歷？病歷的醫(yī)學(xué)價值是什么?一）、醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最原始的病歷價值，將信息記載于一定載體以保存需要收集保持的資料是法定的。二、醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段，病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價值,病歷體現(xiàn)思維邏輯,病歷為教學(xué)科研服務(wù)第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

病歷法律價值:

一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)二）病歷包含病人隱私信息病歷中隱私泄露要付出法律代價時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周

第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日病歷書寫

第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日

概念病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過。包括門診病歷和住院病歷。用藍(lán)黑、碳素墨水。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日病歷書寫的種類：

第一節(jié)門診病歷門診病歷（包括急診病歷）1、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、食物、藥物過敏史等項目。2、包括初診和復(fù)診記錄。3、急診病歷

第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二節(jié)住院病歷一、住院病歷內(nèi)容：病案首頁、入院記錄、首次病志、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、病危通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。1、入院記錄：1）包括入院記錄、再次或多次入院記錄（入院24內(nèi)完成）、24小時內(nèi)入出院記錄（出院后24小時內(nèi)完成）、24小時內(nèi)入院死亡記錄（死亡后24小時內(nèi)完成）。2）、要求與內(nèi)容：第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日入院記錄的格式

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日入院病歷的格式

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日入院病歷的格式體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷:

補(bǔ)充診斷：1.

1、2.2、

醫(yī)師簽名：

第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀“高壓血3年，……”為錯誤寫法

4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術(shù)后第3次化療（3）患者如無癥狀，可用：

體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日主訴舉例：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日注意事項：①現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致；②既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；③時間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。現(xiàn)病史第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。

患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時休息后可緩解。當(dāng)時曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動外，仍能堅持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:

病史過程

有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變現(xiàn)病史第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急.時間、地點(diǎn)、緩急、

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日個人史：出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。★注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限，如抽煙，要標(biāo)明支/天*年。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2011-7-1630-4230-42第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日按器官系統(tǒng)分項記錄，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口體格檢查第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：

①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房

②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音體格檢查第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無異常脈搏、有無周圍血管征體格檢查第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日⒎腹部：腹圍（有腹水時測量）。視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。體格檢查第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。體格檢查第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日

應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實驗室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。血液紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、白細(xì)胞計數(shù)及分類。尿液色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查糞便色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查根據(jù)病情需要，進(jìn)行x線及其他有關(guān)檢查(如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實驗室檢查如血糖、肝腎功能等)實驗室及其他檢查結(jié)果第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反應(yīng)基本病情，提示診斷的根據(jù)。使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日初步診斷

診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。初步診斷第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日診斷示例初步診斷：

1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房纖顫心功能III級

2.急性扁桃腺炎

3.沙眼

4.齲齒

第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日首次病程記錄：記錄病人姓名、性別、年齡及最主要的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；并對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據(jù)；為明確診斷還應(yīng)行哪些檢查及理由；治療措施和診療計劃。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一般病程記錄：時間；記錄病人自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補(bǔ)充或修正診斷及依據(jù)；上級醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會診意見；醫(yī)患交流情況；簽名。危重病人一日一記，較輕病人2—3日一記，慢性病人一周一記。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日知情同意書：

1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。上級醫(yī)師查房記錄：交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）記錄：會診