圍麻醉期心肌梗塞

急性心肌梗塞（AMI）—圍術(shù)期心肌梗塞（PMI）北京同仁醫(yī)院麻醉科王少婕病例介紹[1]

——基本情況患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術(shù)前體檢及生化檢查無特殊。心電圖：竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011,32（4），507-509病例一病例介紹——意外情況術(shù)中電切后出血不止，反復(fù)止血，手術(shù)進行1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP降至10cmH2O，Na恢復(fù)正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/dL，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中……病例一病例介紹——意外情況5h后手術(shù)結(jié)束，開始麻醉蘇醒，喉罩拔除半小時后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素搶救，但患者出現(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除顫兩次，轉(zhuǎn)回竇性，查血氣示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/dL,BE-11.7，鼻咽溫示32℃。隨后給予利尿補鉀，調(diào)高變溫毯保溫，輸血，靜脈用腎上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂體后葉素等維持循環(huán)。病例一病例介紹——最終確診術(shù)后第二天病人帶管進ICU,查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示II、III、

AVF、

V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波查心肌酶譜示肌鈣蛋白和肌紅蛋白都顯著升高診斷為急性心肌梗死病例一問題？12345AMI的病因有哪些？AMI有哪些臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)是什么？怎樣處理治療PMI?該病例處理有哪些得失及給我們的啟示？作為麻醉醫(yī)生，如何預(yù)防PMI的發(fā)生？心肌梗塞（MI）的定義心肌梗塞[2]

：因冠脈供血急劇減少或中斷,相應(yīng)的心肌嚴重而持久缺血導(dǎo)致的心肌壞死。心肌梗塞的病因2023/1/11安徽省立醫(yī)院南區(qū)——麻醉科21世紀人類面臨著心血管疾病帶來的嚴峻挑戰(zhàn),從世界范圍看，心血管疾病發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢2007年：中國潛在的心臟病患者已達6000余萬人，有800萬患者需要心外科手術(shù)治療體外循環(huán)下心臟手術(shù)過程中，主動脈阻斷開放可引起心肌缺血再灌注損傷心肌梗塞（MI）的病因——心外因素

心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降

心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多典型的臨床表現(xiàn)心電圖改變（動態(tài)演變，尤其是ST-T）心肌酶譜動態(tài)改變影像學(xué)證據(jù)

心肌梗塞的診斷

心肌梗塞的診斷

胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困難，惡心和嘔吐，意識水平和認知功能改變（清醒患者）心電圖異常：ST段壓低或抬高，心律失常（室早，室速，室顫等），傳導(dǎo)阻滯等。血流動力學(xué)異常：低血壓，心動過速，心動過緩等。1典型的臨床表現(xiàn)2心電圖的動態(tài)演變心肌肌鈣蛋白[3]（cTn)及其輕鏈

4小時開始上升，持續(xù)6－7日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗塞有意義的指標。磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）

6－8小時開始升高，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。血肌紅蛋白

2－4小時開始上升，4小時高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)3－5日恢復(fù)正常。谷草轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶

3心肌梗塞心肌酶譜改變Anesthesiology,2003,99(2):270-274超聲心動圖：檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常，室壁瘤放射性核素檢查：根據(jù)放射性元素在不同組織的顯象或不顯象進行診斷冠狀動脈造影4心肌梗塞的影像學(xué)診斷心肌梗塞的治療

治療原則：冠狀動脈供血供氧or心肌耗氧氧供

心率

舒張時間氧飽和度血紅蛋白濃度冠狀動脈灌注壓動脈血氧含量冠狀動脈血管直徑

氧需

心率

室壁張力

前負荷（心室半徑）

后負荷

收縮力心肌梗塞的治療

目前尚缺乏有效氧供的藥物,主要是通過心肌需耗而達到治療目的

硝酸酯類（硝酸甘油）1)擴張靜脈(容量血管),降低前負荷：回心血量↓—心室容積↓—

心肌壁張力↓—前負荷↓—心肌耗氧量↓2)舒張動脈(阻力血管)，降低后負荷：—外周阻力↓心臟作功↓—后負荷↓—心肌耗氧量↓-受體阻斷藥（艾司洛爾、普萘洛爾）

阻斷-受體,心肌收縮力,心率,血壓心肌耗氧量鈣通道阻斷劑（維拉帕米、尼卡地平）抑制Ca2+內(nèi)流—心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛血壓下降↓，心臟負荷↓—心肌耗氧量↓麻醉中發(fā)生心肌梗塞的緊急處理程序高度懷疑及確認是發(fā)生心肌梗塞時通知手術(shù)醫(yī)師，立即中止手術(shù)監(jiān)測SpO2和PetCO2,保證氧供和通氣；調(diào)整麻醉至合適水平；置動脈導(dǎo)管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測血壓高時給予前述藥物進行處理血壓低時可聯(lián)合運用苯腎和硝苷如心臟驟停，立即開始復(fù)蘇及高級生命支持請心臟專科醫(yī)師指導(dǎo)后續(xù)治療如PTCA,CABG及溶栓治療等實驗室檢查，包括血氣：Hb，Hct血糖，電解質(zhì)，心肌酶譜等

心肌梗塞的預(yù)防對術(shù)前存在的心律失常，應(yīng)進行認真評估，完善檢查，尋找原因，進行診斷對確診是冠心病的病人，評估心肌收縮功能和儲備功能并在術(shù)前給予合適治療不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞患者6個月（至少3個月）內(nèi)的患者避免進行擇期手術(shù)和麻醉1預(yù)防心肌梗塞的術(shù)前準備麻醉期間維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及合適的紅細胞壓積，盡量維持心肌氧供需平衡

Hb≥100g/l，Hct≥30%

血壓波動不宜過大，最好控制在基礎(chǔ)血壓的20%

心率控制宜慢不宜快（波動于60-100bpm)[4]加強麻醉期間的酸堿平衡及電解質(zhì)的監(jiān)測加強麻醉期間溫度的管理心肌梗塞的預(yù)防2預(yù)防心肌梗塞的術(shù)中管理AmJCardiovascDrugs,2010,10(4）：247-259.心肌梗塞的預(yù)防3預(yù)防心肌梗塞的術(shù)后管理

麻醉蘇醒平穩(wěn)，蘇醒過程中保證換氣充分和氧供滿意對術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、寒戰(zhàn)，低血容量，貧血，心動過速等都不利于心肌氧供需平衡，要及時處理在麻醉恢復(fù)室中，對患者要嚴密監(jiān)護，對隨時出現(xiàn)的病情變化進行及時迅速的處治病例介紹——處理得與失患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術(shù)前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。病例一高齡高血壓加上心電圖不正常應(yīng)該進一步完善相關(guān)檢查病例介紹——處理得與失術(shù)中電切后反復(fù)出血止血，手術(shù)1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復(fù)正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/dL，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中……病例一發(fā)現(xiàn)處理及時，但未及時適當補鉀保證氧供不應(yīng)該吝嗇輸血病例介紹——處理得與失5h后手術(shù)結(jié)束，開始麻醉蘇醒，喉罩拔除半小時后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素搶救，但患者出現(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除