精神分裂癥診斷與治療

精神分裂癥診斷與治療中國疾病控制中心精神衛(wèi)生中心?精神障礙防治指南?寧波市康寧醫(yī)院馮永銘講解2023/1/121描述性定義精神分裂癥的命名與分類疾病總體特征和病癥ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷相關(guān)問題病癥與危險性評估精神分裂癥的診斷與評估2023/1/122一組病因未明的精神??；多起病于青壯年；起病多隱襲〔少數(shù)患者急性發(fā)作〕，病程多遷延；常有特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，可伴有認(rèn)知功能損害，一般無意識障礙。一、精神分裂癥的描述性定義2023/1/1231857法國More：早發(fā)癡呆1874德國Kahlbaum：緊張癥1871Hecker：青春癡呆1896克雷匹林：早發(fā)性癡呆1911布魯勒：精神分裂癥1980：I型和Ⅱ型二、精神分裂癥的命名2023/1/124偏執(zhí)型緊張型青春型單純型未分化型精神分裂后抑郁殘留型三、分類〔一〕傳統(tǒng)臨床分型2023/1/125I型精神分裂癥II型精神分裂癥主要癥狀妄想、幻覺等陽性癥狀為主情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)良好差認(rèn)知功能無明顯改變伴有改變預(yù)后良好差生物學(xué)基礎(chǔ)多巴胺功能亢進腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能無特殊變化〔二〕陽性病癥和陰性病癥分型2023/1/126陽性病癥陰性病癥焦慮/抑郁攻擊敵意認(rèn)知缺損精神分裂癥〔三〕精神分裂癥的病癥群2023/1/127社交/職業(yè)功能障礙工作/人際關(guān)系/自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥認(rèn)知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象)共病物質(zhì)依賴強迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社會退縮心境癥狀抑郁

焦慮

無望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂各病癥群的特征2023/1/128遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而發(fā)病幾種病因?qū)W假說與研究進展遺傳、神經(jīng)生化病理、環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常精神病重性精神病的“代表〞幻覺/妄想/精神運動興奮與抑制四、“病因未明的精神病〞2023/1/129遺傳因素在發(fā)病中起重要作用一級親屬同患危險率約為4%～14%，是一般人群的10倍雙親均患精神分裂癥，子女患病危險率40%以上二級親屬中，患病危險率約高于一般人口的3倍國外：單卵孿生的同病率較雙卵孿生子高4-6倍

6%～73%/2.1%～12.3%候選基因與基因掃描研究〔一〕病因假說1-遺傳因素2023/1/1210多巴胺〔DA〕功能亢進假說絕大多數(shù)抗精神病藥物是D2受體阻滯劑D1受體可能與陰性病癥有關(guān)谷氨酸功能低下假說多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說〔二〕病因假說2-神經(jīng)生化病理假說2023/1/1211環(huán)境中的生物學(xué)因素母孕期病毒感染/孕期和圍產(chǎn)期合并癥環(huán)境中的社會心理因素低經(jīng)濟收入、早年生活應(yīng)激、家庭人格開展〔三〕病因假說3-環(huán)境因素2023/1/1212較小的刺激（精神病性DNA）SCHIZOPHRENIA中等的刺激（易患病體質(zhì)的DNA）DEPRESSION較大的刺激（正常的DNA）PTSD2023/1/1213〔四〕病因假說4-大腦病理機制神經(jīng)發(fā)育異常神經(jīng)傳遞異常神經(jīng)退行性變2023/1/12141、神經(jīng)發(fā)育異常選擇異常遷移異常突觸連接異常2023/1/1215goodneuronalselection=healthyneuron=defectiveneuronbadneuronalselection4-61）選擇異常2023/1/1216badmigrationgoodmigration2〕遷移異常2023/1/1217正確連線2023/1/12183〕錯誤連線4-9StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)2023/1/12192、神經(jīng)傳遞異常-巴胺通路異常多巴胺功能亢進幾，乎所有的抗精神病藥物均是多巴胺D2受體的阻滯劑，認(rèn)為D1受體可能與陰性病癥有關(guān)甚至有學(xué)者開始研究利用D1受體沖動劑來治療陰性病癥。近年來提出了精神分裂癥的谷氨酸功能低下假說，中樞谷氨酸功能缺乏可能參與精神分裂癥發(fā)病過程2023/1/12203、神經(jīng)退行性變－－細(xì)胞死亡GABA神經(jīng)元發(fā)育缺乏，谷氨酸神經(jīng)元過渡釋放先天因素和后天因素導(dǎo)致免疫過度激活神經(jīng)過度興奮的毒性作用鈣離子大量內(nèi)流自由基大量生成細(xì)胞死亡2023/1/1221全球終生患病率約3.8‰～8.4‰全國1982年、1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率5.69‰—6.55‰浙江省〔2001〕和河北省〔2004〕調(diào)查終生患病率為6.62‰時點病率分別為3.0‰，5.46‰五、精神分裂癥的患病率2023/1/122250%左右的患者在20-30歲起病國內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲偏執(zhí)型起病約32-35歲；單純型平均22歲2/3慢性或亞急性起病少數(shù)患者急性起病發(fā)病年齡與起病方式2023/1/1223多數(shù)慢性遷延/局部間斷發(fā)作/少數(shù)自然痊愈1994年-1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例查出510例，其中30%〔156例〕從未接受過任何治療；70%〔354例〕接受過治療從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6%，31.1%約2/3患者殘留明顯的精神病性病癥精神分裂癥的病程與預(yù)后2023/1/1224起病形式、病程、誘因病前性格與社會功能家族史、家庭經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)注度首次治療時機與效果、維持治療的時間與依從性預(yù)后影響因素2023/1/1225以特征性的思維和知覺歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點深層的思維、情感和行為被他人洞悉或共享自然或超自然的力量以奇特方式影響自己自己成為周圍所發(fā)生一切現(xiàn)象的中心典型的思維障礙表現(xiàn)為〔在正常精神活動中受到抑制的〕某一整體概念的外圍或無關(guān)特征被放在首要位置—〔如：隱喻思維、思維松弛〕聽幻覺很常見六、特征病癥的描述2023/1/1226前驅(qū)期的非特異性表現(xiàn)：情感和行為病癥多見焦慮、易激惹、睡眠障礙；認(rèn)知障礙、注意障礙多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會退縮持續(xù)時間可能幾個月甚至數(shù)年前驅(qū)病癥的三種開展形式非特異性變化特異性的精神病前病癥精神病特異性變化對此變化的神經(jīng)癥性反響精神病前哨綜合征：前驅(qū)病癥自動緩解，并不開展至精神病〔一〕前驅(qū)期病癥2023/1/122728精神分裂癥病程

-6-4-20246810診斷時間(年)病癥嚴(yán)重程度精神病性病癥陰性病癥認(rèn)知缺陷〔引自Csernansky,2002〕發(fā)病時間2023/1/12282．思維聯(lián)想障礙—特征性的障礙思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具特征性病癥。均在意識清晰情況下的---思維散漫〔段與段〕，思維破裂〔句與句〕病理性象征性思維，詞語新作，邏輯倒錯性思維狡辯癥內(nèi)向性思維，矛盾思維思維中斷，思維被奪，思維云集或強制性思維，維插入思維貧乏2023/1/12293．思維內(nèi)容障礙：妄想〔定義〕妄想荒唐離奇、易于泛化從將信將疑——與病態(tài)的信念融為一體妄想的發(fā)生可以突然出現(xiàn)：原發(fā)性妄想。繼發(fā)于幻覺、內(nèi)感性不適和被動體驗。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想被動體驗常常會與被害妄想聯(lián)系起來，影響妄想、被控制感、被洞悉感。其他多見的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等等。2023/1/12304．感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，的幻聽內(nèi)容可以是爭論性的或評論性的，也可以是命令性的?；寐犛袝r以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來?；颊咝袨槌Ｊ芑寐犞洌缗c聲音長時間對話，或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼，或喃喃自語，或作側(cè)耳傾聽，或沉湎于幻聽中自語自笑?；靡?、幻觸2023/1/12315、情感障礙情感冷淡〔是精神分裂癥的重要特〕情感不相稱的情感倒錯焦慮和抑郁2023/1/12326．意志與行為障礙意志減退-孤僻、被動、退縮、不知料理個人衛(wèi)生意向倒錯-吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，沖動行為2023/1/12337、-緊張綜合征包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)兩者可交替出現(xiàn)木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失以及精神運動無反響為特征木僵患者有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮2023/1/1234七、精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-ⅢICD-10DSM-Ⅳ2023/1/1235一個月或以上時期的大局部時間內(nèi)確實存在〔a〕—〔d〕中至少一個病癥〔如不明確，那么至少需要兩個〕；或者分別來自〔e〕—〔h〕中至少兩組病癥中的兩個病癥要診斷單純型，那么要求(i)項病癥持續(xù)存在至少一年，并有〔h〕中的病癥〔如情感冷淡、言語貧乏〕ICD-10診斷要點2023/1/1236a)思維鳴響，思維插入或撤走或播送b)涉及軀體或四肢運動或特殊思維、行為、感覺的被影響、被控制體驗，或被動妄想；以及妄想性知覺c)對病人的行為進行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或源自身體某一部位的其他類型的幻聽d)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想—〔即：荒唐離奇的妄想〕ICD-10病癥標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn)-d2023/1/1237e)任何感官的幻覺—伴有短暫或未充分成形的無明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)〔即：除思維鳴響和評論性幻聽之外的其他幻覺〕f)思潮斷裂，或語詞新作g)緊張性行為：如興奮、奇異姿勢或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h)〞陰性病癥〞：如情感冷淡、言語貧乏、情感反響遲鈍或不協(xié)調(diào)〔排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致〕ICD-10病癥標(biāo)準(zhǔn)之e-h2023/1/1238首先排除嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)存在廣泛情感病癥時，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非精神分裂癥的病癥早于情感病癥出現(xiàn)精神分裂癥的病癥和心境障礙病癥同時出現(xiàn)且程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙ICD-10排除標(biāo)準(zhǔn)2023/1/1239發(fā)生在精神分裂癥“余波〞中的抑郁發(fā)作，很少到達(dá)重度抑郁發(fā)作的程度。抑郁病癥可能是疾病的組成局部，也可能是患者在病癥控制后出現(xiàn)的心理反響，亦或抗精神病藥引起a)過去一年內(nèi)符合精神分裂癥的診斷b)依然存在某些精神分裂癥病癥〔陰性病癥多見〕c)至少符合抑郁發(fā)作的病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如果不存在任何精神分裂癥病癥，那么診斷為抑郁發(fā)作；如果精神分裂癥病癥仍然顯著，那么維持原分型ICD-10的精神分裂癥后抑郁2023/1/1240難鑒別的伴有心境障礙病癥的精神分裂癥—伴有精神病性病癥的心境障礙分裂情感性障礙分裂型障礙本應(yīng)容易鑒別的器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列；神經(jīng)癥性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙屬于“低等級〞診斷鑒別診斷的幾個問題2023/1/1241屬于精神分裂遺傳譜系〔可開展成精神分裂癥〕，在精神分裂癥患者家屬中多見以類似精神分裂癥的古怪行為、異常思維和情感為特征，但從無明確的精神分裂癥典型表現(xiàn)至少在2年以上病程中〔持續(xù)或發(fā)作性的〕，滿足3-4項分裂型障礙的病癥標(biāo)準(zhǔn)分裂型障礙

2023/1/1242疾病的同一次發(fā)作中，同時存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的病癥〔各自滿足病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)〕無法滿足各自的排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發(fā)作階段雙相障礙兩相之間或反復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作，維持原診斷分裂情感性障礙2023/1/1243PANSS〔30+3項〕，為半定式檢查量表陽性病癥7項、陰性病癥7項、一般精神病理病癥16項3個補充工程評定攻擊危險性組成由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對患者做精神檢查、綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進行評定一般評定的是患者前一周內(nèi)的全部信息需時30～40分鐘PANSS-病癥評估2023/1/1244每個工程均采用7級操作性評分標(biāo)準(zhǔn)1.無；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重度研究選擇病例通常以PANSS總分60為標(biāo)準(zhǔn)減分率50%：藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)減分率20%：藥物治療起效的標(biāo)準(zhǔn)PANSS-評分標(biāo)準(zhǔn)2023/1/1245各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原那么典型與非典型抗精神病藥物的作用機制、適應(yīng)癥、不良反響換藥的有關(guān)問題藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)化程序精神分裂癥的治療2023/1/1246一、各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原那么急性期治療恢復(fù)期〔穩(wěn)固期〕治療維持期〔康復(fù)期〕治療2023/1/12471〕緩解精神分裂癥主要病癥：陽性病癥、陰性病癥、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最正確預(yù)后2〕為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準(zhǔn)備3〕預(yù)防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生4〕將藥物治療帶來的不良反響降到最低的程度，防止嚴(yán)重藥物不良反響的發(fā)生；如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識障礙等1、急性期治療－目標(biāo)2023/1/1248①急性期以陽性病癥、激越?jīng)_動、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極強化性藥物治療以緩解病癥；②擴大根本痊愈患者的比例；③療程至少4～6周；④按病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院／門診／社區(qū)或家庭病床治療；當(dāng)具有明顯危害社會平安和嚴(yán)重自殺自傷行為，應(yīng)通過監(jiān)護人同意緊急收住院治療；⑤進行家庭教育和對患者進行心理治療1、急性期治療－策略2023/1/12491〕防止病癥反復(fù)；或進一步提高控制病癥的療效2〕促進恢復(fù)社會功能，回歸社會3〕控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強迫病癥，預(yù)防自殺4〕控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反響〔如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等〕2、恢復(fù)期〔穩(wěn)固〕治療－目標(biāo)2023/1/1250①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續(xù)穩(wěn)固治療；療程至少3～6個月②可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療③同時配合家庭教育和對患者的心理治療2、恢復(fù)期〔穩(wěn)固期〕治療－策略2023/1/12511〕預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；進一步緩解病癥2〕提高藥物維持治療的依從性3〕恢復(fù)社會功能，回歸社會4〕幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激3、維持期〔康復(fù)期〕治療－目標(biāo)2023/1/1252①根據(jù)個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量②療效穩(wěn)定，無特殊不良反響，盡可能不換藥③療程視患者個體情況而定，一般2～5年，治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療④加強對患者及家屬的心理治療，保證治療依從性3、維持期〔康復(fù)期〕治療－策略2023/1/1253全病程治療逐漸加量最大耐受劑量逐漸減量最低有效劑量時間藥量急性期穩(wěn)固期減量期維持期2-4周6月3-6月5年以上2023/1/1254慢性患者病程多遷延、常殘留陽性病癥及情感病癥包括抑郁及自殺。陰性病癥和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略：①進一步控制病癥，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法②加強隨訪，以隨時掌握病情變化，調(diào)整治療③治療場所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④堅持進行家庭教育4、慢性患者治療－策略2023/1/1255定義：過去5年對3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铩踩N中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的〕；足量足療程治療反響不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反響；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。形成因素：患者因素、疾病本身〔如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥〕、社會環(huán)境和醫(yī)生因素5、難治患者治療－策略2023/1/1256治療策略：①重點審查治療依從性，消除影響因素②重新審查診斷，進一步了解患者既往用藥史，著重考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥物血漿濃度③重新制定治療方案，更換適宜的藥物，足量足療程治療。療程一般不少于2～5年2023/1/1257二、藥物治療用藥原那么典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物2023/1/1258一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床病癥群的表現(xiàn)，首選一線藥物，單一、足量、足療程、個體化經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用逐漸加到有效推薦量；定期評價療效以調(diào)整治療密切觀察藥物不良反響，積極處理全程治療1、用藥原那么2023/1/1259腹側(cè)被蓋區(qū)〔A10〕投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層，此區(qū)DA功能亢進與陽性病癥有關(guān)投射至前額皮層，與陰性病癥、認(rèn)知損害有關(guān)中腦黑質(zhì)〔A9〕投射到紋狀體，與機體的運動功能有關(guān)，與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān)結(jié)節(jié)漏斗下丘腦－漏斗和垂體中后部，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切，是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因中樞DA通路與病癥和藥物副作用2023/1/1260??陽性病癥 幻覺 妄想 思維瓦解??陰性病癥 情感遲鈍 言語減少 意志減退 快感缺失陽性病癥與皮質(zhì)下多巴胺功能增強有關(guān)陰性病癥與前額葉多巴胺功能降低有關(guān)2023/1/1261主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑其他藥理作用包括對1、2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效，對陰性病癥及伴發(fā)抑郁病癥療效不確切典型抗精神病藥物藥理2023/1/1262典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙其他精神障礙伴發(fā)的精神病性病癥和行為障礙如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺/妄想/行為障礙某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙邊緣性人格；抽動障礙、Tourette綜合征等長效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者2023/1/1263氯丙嗪低效價D2受體拮抗劑，多受體作用。急性期有效治療劑量為300～600mg/d。常用劑量為400mg/d，明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽性病癥為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反響有過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反響和致痙攣作用等奮乃靜高效價D2受體拮抗劑，臨床有效劑量為20～60mg/d，錐體外系不良反響多見，對軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用常用的典型抗精神病藥的特點2023/1/1264氟哌啶醇〔Haloperidol〕1958年合成的第一個丁酰苯類高效價抗精神病藥，目前對D2受體選擇性最強、最純的阻斷劑。對陽性病癥療效肯定。肌肉注射對興奮、激越、躁狂病癥及行為障礙效果較好有效治療劑量為6～20mg/d，維持治療量以2～6mg/d為宜主要的不良反響為錐體外系不良反響。對軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報告2023/1/1265舒必利主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低，治療陽性病癥的劑量可高于1000mg/d低劑量200～600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用；靜脈滴注舒必利200～600mg/d，連續(xù)1～2周，有較好的緩解緊張癥的療效，對伴發(fā)抑郁病癥的精神分裂癥可選用不良反響為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，可有心電圖改變和一過性GPT升高2023/1/1266長效典型抗精神病藥物常用的長效劑有哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m〔肌注〕氟奮乃靜癸酸酯～50mg/2～3w〔肌注〕氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w〔肌注〕五氟利多20～80mg/w〔口服〕長效抗精神病藥物的療效、不良反響與母藥相同，適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者2023/1/12671、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS靜坐不能：發(fā)生率約41%，多發(fā)生在治療的前5天內(nèi)；震顫：靜止性的，多在四肢、口舌急性肌張力障礙：10%發(fā)生在藥物治療開始數(shù)小時內(nèi)，90%發(fā)生在開始3天之內(nèi)。藥源性帕金森綜合征：通常在治療開始5~30天內(nèi)，在藥物減量或停用前可持續(xù)存在遲發(fā)運動障礙〔TD〕處理：抗帕金森藥〔抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿〕治療有效注意：防止預(yù)防性使用抗膽堿能藥〔可能加重TD、產(chǎn)生抗膽堿能藥中毒危險、損害記憶〕——WPA共識聲明典型抗精神病藥物的缺陷2023/1/12682、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反響3、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反響以及體重增加，過度鎮(zhèn)靜，和心血管等不良反響。4、藥物作用為半抗原，可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反響，包括過敏反響、血象變化，甚至猝死等。5、超量中毒容易致死2023/1/12696、療效局限性 約30%患者的陽性病癥未能得到控制； 陰性病癥、情感病癥、認(rèn)知損害療效不肯定。7、上述不良反響帶來的局限性 繼發(fā)陰性、抑郁病癥和認(rèn)知功能損害； 過度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會功能；8、影響患者對治療的依從性 療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反響影響社會功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費和增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低藥物的療效/風(fēng)險比。2023/1/1270中樞作用部位選擇性〔特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)〕；5-HT2A受體親和力〔占據(jù)〕>D2，被稱為SDA〔5-羥色胺和多巴胺拮抗劑〕；特點：對多巴胺受體的親和性近似；結(jié)構(gòu)不同；其他受體親和性不同；不良反響發(fā)生特點不同；非典型抗精神病藥物定義2023/1/1271

對局部難治性患者有效；作用譜廣，陰性和陽性病癥、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感病癥；總體上改善社會功能。EPS，TD少；對泌乳素水平的影響較??；治療適應(yīng)癥擴大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁癡呆相關(guān)精神和行為障礙；軀體疾病伴發(fā)精神病癥〔如帕金森病〕。非典型抗精神病藥臨床特點2023/1/1272上市藥物

氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑2023/1/1273 對精神分裂癥多維病癥的廣譜療效。 ①難治性精神分裂癥患者; ②高自殺風(fēng)險的精神分裂癥患者、分裂情感障礙，難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。 ③TD患者、EPS反響閾值低的患者。氯氮平治療適應(yīng)癥2023/1/1274氯氮平不良反響血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率〔0.86%〕高于其他抗精神病藥物〔典型藥物為1:1500~1:2500〕。流涎、過度鎮(zhèn)靜抗膽堿能不良反響：口干、便泌心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動過速或傳導(dǎo)阻滯糖脂代謝障礙：血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加誘發(fā)癲癇發(fā)作撤藥反響2023/1/1275劑量相關(guān)性：300mg/日，一年累計發(fā)生率為1%-2%，300-600mg/日為3%-4%，600-900mg/日為5%；建議監(jiān)測血漿濃度，劑量增加至600mg/日前查腦電圖使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時合并抗驚厥藥物如果有癲癇發(fā)作那么應(yīng)降低藥物劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因，防止合用降低癲癇發(fā)作閾藥物注意合并抗癲癇藥時調(diào)整精神藥物劑量〔藥物相互作用〕防止合并使用氯氮平和卡馬西，可以換一種抗驚厥藥氯氮平誘發(fā)癲癇2023/1/1276常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥；表現(xiàn)：膽堿能病癥反跳、精神病癥惡化以及一些軀體病癥如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識紊亂，還可出現(xiàn)嚴(yán)重運動障礙和肌張力障礙；生物學(xué)機制：藥物多受體作用；預(yù)防：典型抗精神病藥物治療反響差；防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者，建議病人住院，預(yù)防膽堿能反跳病癥，目前沒有任何可操作性的防治指南。氯氮平的-撤藥病癥2023/1/1277急慢性精神?。簩κ装l(fā)和屢次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神病癥均有效；難治性精神分裂癥，改善神經(jīng)認(rèn)知和運動性遲滯精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；錐體外系不良反響閾值比較低的患者；器質(zhì)性精神病其它疾病：治療雙相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作利培酮的適應(yīng)證2023/1/1278EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量>6mg/日)局部病人可能會出現(xiàn)泌乳素水平升高；與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān)；與劑量相關(guān)，可逆性；處理方法：合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動過速或體重增加可能會出現(xiàn)強迫病癥利培酮的不良反響2023/1/1279急慢性精神?。簩κ装l(fā)和屢次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神病癥均有效；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反響閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙的患者；難治性精神分裂癥；器質(zhì)性精神??；其它疾?。褐委熾p相情感障礙。奧氮平的適應(yīng)證2023/1/1280短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓；體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓〔代謝綜合征〕；II型糖尿??；了解病史，治療期間建議病人合理飲食和加強運動，改變不良生活習(xí)慣；監(jiān)測血糖、血脂；易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。過量平安奧氮平的不良反響2023/1/1281喹硫平的治療適應(yīng)癥急慢性精神?。簩κ装l(fā)和屢次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神病癥均有效；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反響閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙的患者；其他功能性和器質(zhì)性精神??；其它疾?。杭毙云诤烷L期維持治療雙相情感障礙。2023/1/1282喹硫平的不良反響嗜睡、體位性低血壓和頭暈；也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報告；便泌、口干；心率輕度增快，臥位心率升高次/分；甲狀腺素輕度降低；動物研究中發(fā)現(xiàn)過白內(nèi)障2023/1/1283齊拉西酮治療適應(yīng)癥急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙，有顯著療效〔陽性、陰性病癥以及情感病癥〕；療效有劑量依賴性；建議治療劑量40-160mg/日；每日兩次，與食物同服；精神分裂癥和分裂情